北中大中医内科学实训指导02病史采集与中医临床思维训练

PAGEPAGE1第二章病史采集与中医临床思维训练第一节病史采集实训八发热病史采集训练发热是临床上常见的症状，可以是主要表现，也可以是伴随症状。关于发热的病史采集，一定要有两个概念。（1）发热的病因分为感染性和非感染性两大类；（2）急性发热和长期发热。后者是指体温在37.5度以上至少持续两周。对于伴随症状的问诊常常可以起到非常重要的作用。如伴有胸痛，常见于肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌炎、心肌梗塞等；伴有腹痛可以见于细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性肾盂肾炎、肠结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤等；伴剧烈头痛，见于颅内感染、颅内出血等；伴出血现象，见于流行性出血热、血液病、弥漫性血管内凝血及一些烈性传染病如鼠疫、炭疽等；伴寒战，见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎等，还常见于输血和输液反应。通过询问诊治经过和相关既往病史有助于诊断。【题例】简要病史：患者女性，28岁，2天来高热伴尿痛。本例患者可能是急性的泌尿系统感染引起发热，但必须询问以下内容：（1）体温测试的时间，次数，间断发热还是持续发热，有无寒战。（2）尿痛发生在排尿前还是排尿后，性质如何，有无尿频、尿急和排尿困难。（3）尿的颜色和性状是否改变如肉眼血尿，脓尿等（4）有无腰痛及向大腿处放射痛。（5）可能的发病诱因，如疲劳，月经期等。（6）发病以来的诊治经过和相关检查。（7）发病以来服用的相关药物及疗效。（8）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化。（9）药物过敏史。（10）与该病有关的其他病史：尿路手术史、外伤史、结核病史、妇科病史、糖尿病史或服用免疫抑制剂病史。月经和婚育史及不洁性交史。下图为发热诊断基本思路：发热感染性发热非感染性发热细菌血液病病毒结缔组织病支原体恶性肿瘤寄生虫等血管梗塞代谢紊乱等实训九疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛）病史采集训练1、头痛头痛的病因较多，除了常常考虑到颅内的感染、栓塞、出血、肿瘤及血管畸形外，还有一些颅外甚至全身性疾病可以引起头痛，如颅骨疾患、颈部疾患、眼、耳、鼻、牙齿疾患等，全身性疾病包括流感、高血压、一氧化碳中毒、中暑、高原性头痛等。另外，需要引起我们注意的是一些精神疾患也常常表现为头痛如：焦虑症、抑郁症、神经衰弱等。头痛的问诊包括起病情况、病程、头痛的部位、性质、程度和呈间歇性或持续性，头痛发作的时间和持续的时间，有无诱因和加重因素等。急性起病的有感染和颅内血管性疾病，而颅内占位性病变则起病相对较慢；全身性疾病或颅内的感染多为全头痛，而偏头痛和丛集性头痛多为一侧；三叉神经痛、偏头痛和脑膜刺激的头痛最为剧烈。头痛的伴随症状包括：剧烈呕吐提示颅内压增高；发热提示感染；视力障碍提示应除外颅内肿瘤；精神神经紊乱见于神经功能性头痛。诊治经过包括是否作过头颅CT、核磁和脑血管造影等，是否作过腰穿及脑脊液的检查等。既往病史包括有无外伤，高血压病，颈椎病，眼、耳、鼻、牙齿疾患；是否反复发作，个人职业特点，是否应用扩血管药物如：心痛定、硝酸甘油等，有无精神病和偏头痛家族史等。【题例】简要病史：患者女性，8岁，3天来头痛、呕吐伴高热。本患儿最可能是流行性脑脊髓膜炎引起头痛，病史采集应包括以下内容：（1）头痛的部位、性质、程度及发生和持续的时间，是否伴意识障碍。（2）是否为喷射性呕吐，呕吐物如何。（3）体温多少度，是否持续性，有无寒战。（4）皮肤黏膜有无出血点和紫癜。（5）发病季节和可能诱因。（6）有无咽痛、咳嗽、腹痛、腹泻等症状。（7）发病以来的诊治经过和相关检查。（8）发病以来服用的相关药物及疗效。（9）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化。（10）药物过敏史。（11）与该病有关的其他病史：流行病史、结核病史等。下图为头痛的诊断思路：感染栓塞颅内出血肿瘤血管畸形颅骨疾病器质性颅外颈部疾患眼、耳、鼻、牙齿疾患流感头高血压痛全身性疾病一氧化碳中毒中暑高原性头痛焦虑症功能性抑郁症神经衰弱睡眠障碍2、胸痛胸痛的疾病种类很多，从解剖结构上来看，胸部包括胸壁、心血管系统、呼吸系统、消化系统等，故胸痛的诊断要点是分清发病的系统，从而进行有效治疗。首先应问清患者发病时的年龄、起病的缓急、，胸痛的部位、性质、程度、持续的时间，是否向其他部位放射，胸痛的可能诱因，加重和缓解的因素，与咳嗽和呼吸的关系等。伴发热考虑感染性疾病如肺炎、胸膜炎等；伴呼吸困难，多数与肺有关；伴吞咽困难见于食管疾病等。诊治经过包括是否作过血常规、胸片、心电图等检查，怀疑心绞痛时应询问舌下含服硝酸甘油的缓解效果。相关既往病史包括有无冠心病、高血压病和肺结核病史，有无外伤史等。【题例】简要病史：患者男性，65岁，心前区疼痛伴呼吸困难3小时。本患者最可能是急性心肌梗塞引起心前区疼痛，病史采集应包括以下内容：（1）疼痛的范围、性质、程度、持续的时间，是否向其他部位放射，胸痛的可能诱因，加重和缓解的因素。（2）疼痛与咳嗽、呼吸及体位的关系，有无发热和休克表现。（3）呼吸困难是否呈端坐呼吸，是否咳粉红色泡沫痰。（4）发病诱因。（5）发病以来的诊治经过和相关检查，特别是心电图检查。（6）发病以来服用的相关药物及疗效。（7）发病以来饮食、睡眠、大小便情况。（8）药物过敏史。（9）与该病有关的其他病史：冠心病、高血压病、高血脂、糖尿病、结核病史等，个人吸烟及饮酒嗜好。下图为胸痛的诊断思路：胸壁疼痛带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等心血管疼痛心绞痛、心肌梗塞、主动脉炎、肺梗塞等胸痛呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌等纵膈疾病反流性食管炎、纵膈肿痛、食管癌等膈下器官肺脓肿、肝癌、脾梗塞等3、腹痛腹痛的原因主要来自于腹部脏器的炎症、肿瘤、栓塞等，还包括胃肠道的溃疡、穿孔、扭转、梗阻等。其次见于其他部位病变的牵涉痛或放射痛如肺炎、胸膜炎等。另外，一些全身性疾病也表现为腹痛如过敏性紫癜、铅中毒等。腹痛的诊断要点是准确了解疼痛本身的情况和伴随症状。疼痛本身的情况包括疼痛的部位、性质、持续时间、发生的时间和诱因等；伴随症状的症状包括恶心、呕吐、反酸、烧心、腹泻、脓血便、腹胀、发热、尿痛或尿血等。另外需询问相关诊治经过和相关病史如腹部的手术、妇科情况、心肺疾患等。【题例】简要病史：患者女性，25岁，转移性右下腹痛伴恶心1天。本患者最可能是急性阑尾炎，病史采集应包括以下内容：（1）疼痛的部位、性质、程度、持续的时间，是否向其他部位放射，加重和缓解的因素。（2）疼痛与呼吸及体位的关系，有无发热和寒战。（3）伴随症状有无呕吐、腹泻。（4）发病诱因，特别是与饮食的关系。（5）发病以来的诊治经过和相关检查，特别是尿妊娠检查，以除外宫外孕。（6）发病以来服用的相关药物及疗效。（7）发病以来饮食、睡眠、大小便及月经情况。（8）药物过敏史。（9）与该病有关的其他病史：泌尿系结石或妇科疾病史，溃疡病史，上呼吸道感染史等。下图为急腹症的诊断思路：育龄妇女首先查尿妊娠检测以除外宫外孕，其余同男性急消化系统：炎症、溃疡、肿瘤、结石所致的穿孔、梗阻、扭转等，还包腹括寄生虫如胆道蛔虫等症泌尿系统：结石、肿瘤、梗塞等男性呼吸系统：肺炎、胸膜炎等心血管系统：不典型性心绞痛、心肌梗塞等全身性疾病：中毒和代谢病等多种4、关节痛关节疼痛的原因是多方面的，包括关节本身的外伤、炎症、肿瘤、退行性变等，其中炎症又分为特异性和非特意性两种，前者常指结核杆菌感染，后者包括多种细菌感染。另外，一些免疫性疾病以骨关节损伤为主，如类风湿性关节炎，强直性脊柱炎等，还有一些代谢病、地方病和全身性疾病会引起关节疼痛如痛风、大骨节病、血友病性关节病、银屑病相关的关节炎、Reiter综合征等。关节痛的诊断要点是分清本症状是原发还是继发性表现，是感染性还是非感染性的，是特异性感染还是非特异性感染。关节疼痛的部位，是单一还是多个，固定的还是游走性的，有无红、肿、热的伴随症状，发病的诱因，有无晨僵，是否应用解热镇痛药，激素和抗生素，疗效如何，有无结核病等。是否有发热、皮疹、贫血、淋巴结肿大等。【题例】简要病史：患者女性，65岁，右膝关节痛3个月。本患者为老年女性，可能是骨关节病，病史采集应包括以下内容：（1）疼痛的性质、程度、持续的时间，加重和缓解的因素。（2）疼痛与活动的关系，有无关节功能受限及程度。（3）有无关节僵硬，活动时是否伴有响声或摩擦声，以了解关节面之情况是否有半月板损伤等。（4）是否伴有低热、盗汗、消瘦乏力等，以与关节结核相鉴别。（5）发病以来的诊治经过和相关检查，特别是X线或CT片以及血常规和血沉等。（6）发病以来服用的相关药物及疗效。如解热镇痛药，激素和抗生素和抗结核药物等。（7）发病以来饮食、睡眠、大小便情况。（8）药物过敏史。（9）与该病有关的其他病史：膝关节外伤和手术史，结核病史，风湿或类风湿病史等。下图为关节痛的诊断思路：结核性原发感染性非结核性关节非感染性：肿瘤、骨性关节炎等痛继发自身免疫性疾病：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等代谢性疾病：痛风其他：血友病性关节病等实训十水肿病史采集训练水肿的形成原因复杂，可涉及多个系统和器官，因此，能够查明水肿的真正病因，才能够有的放矢，但是，有些水肿的发生机制中包括多种因素如心源性水肿可能合并低蛋白血症或药物性水肿等。水肿的发生机制：（1）毛细血管内静水压增加；（2）毛细血管胶体渗透压下降；（3）组织间液静水压下降；（4）组织间液胶体渗透压增加；（5）淋巴管阻塞；（6）毛细血管通透性增加。结果毛细血管内液体向组织间隙流出大于流入毛细血管内，导致水肿。1．全身性水肿：常有对称性特点（局部或全身对称），一般可找到全身性病因。（1）心源性水肿如心力衰竭、缩窄性心包炎（2）肾源性水肿包括肾炎性水肿、肾病性水肿、肾衰性水肿。（3）肝源性水肿如肝硬化，门脉高压（4）药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、α1受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、睾丸酮、胰岛素、甘草等（5）内分泌性水肿如垂体前叶功能减退，甲状腺功能减低引起黏液性水肿，原发性醛固酮增多症，库兴综合征等。（6）营养不良性水肿低蛋白血症，维生素B1缺乏症（7）结缔组织病如系统性红斑狼疮，硬皮病，皮肌炎等（8）特发性水肿2．局部性水肿：（1）血栓性静脉炎和大静脉栓塞导致的局部血管闭塞；（2）局部淋巴回流障碍（如血丝虫病）；（3）局部神经血管性水肿；（4）因局部感染、炎症、过敏导致的毛细血管通透性增加。（5）下肢静脉曲张（6）神经营养障碍水肿诊断的基本思路如下：问诊及体征筛选检查诊断多发生于身体下垂部胸片、心电图位，渐及全身，有心超声心动图心源性水肿脏病史及心衰体征中心静脉压首先在组织松弛部位尿常规、血生化出现，渐及全身，有免疫学检查肾源性水肿原发或继发肾脏病史抗核抗体谱全身浮肿不重，腹水肝功能显著，有门脉高压症腹部B超、CT肝源性水肿及慢性肝病史肿瘤标志物水肿以颜面部为主，激素水平测定常有特征性面容（如激素兴奋试验内分泌性水肿甲亢）及内分泌病史腺体B超、CT全身性水肿水肿发生在用药后，用药后不久可以消失，主要见于使用如下药排除性检查药源性水肿物：糖皮质激素、非甾体抗炎药、雌激素、睾酮、长压定、甘草具有慢性胃肠疾病、慢性消耗性疾病等，排除性检查营养不良性水肿通常合并VitB1缺乏多见于有功能性神经精神症状的青中年肥排除性检查特发性水肿胖女性，无其它阳性体征局部静脉血栓：如血栓性静脉炎、大静脉栓塞局部淋巴回流障碍局部性水肿局部神经血管性水肿毛细血管通透性增加：局部感染、炎症、过敏所致【题例】简要病史：患者女性，25岁，眼睑及双下肢水肿10天。本患者最可能是肾源性水肿，病史采集应包括以下内容：（1）水肿发生在晨起还是活动后。（2）尿的变化，包括尿量、尿色，有无泡沫或血尿，夜尿是否增多。（3）发病前是否有上呼吸道感染，急性扁桃体炎等（4）是否服用可疑药物。（5）有无心慌、气短、食欲不振和营养不良等，是否血压高。（6）发病以来的诊治经过和相关检查，特别是尿常规检查。（7）发病以来服用的相关药物及疗效。（7）发病以来饮食、睡眠、大便和体重情况。（8）药物过敏史。（9）与该病有关的其他病史：既往心、肝、肾和甲状腺疾病史，长期服药史，过敏性紫癜、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮史等，营养状况及其影响营养的疾病史。实训十一呼吸困难病史采集训练呼吸困难的病因分为以下五个方面：1、呼吸系统疾病引起的肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难：主要见于喉和气管的占位性病变及水肿、受压等情况如喉头水肿、急性喉炎、气管肿瘤等。（2）呼气性呼吸困难：主要见于COPD和支气管哮喘等。（3）混合性呼吸困难：主要见于肺实质病变如肺炎、肺结核、ARDS等；肺血管病变如肺栓塞，原发性肺动脉高压等；肺间质病变如肺间质纤维化、尘肺等；胸膜病变如气胸、大量胸腔积液等。2、心血管系统疾病引起的心源性呼吸困难（1）左心衰竭：常见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等。（2）右心衰竭：常见于肺源性心脏病、心包积液等。慢性左心衰竭可伴发右心衰竭，称为全心衰竭。（3）先天性紫绀型心脏病：如Fallot四联征等。3、中毒性呼吸困难（1）各种原因引起的酸中毒如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病酮症酸中毒等。（2）急性感染与传染病。（3）药物和化学物质中毒如：吗啡、巴比妥类、有机磷中毒等。4、血液病性呼吸困难如重度贫血等。5、神经精神性呼吸困难（1）器质性颅脑疾患：如脑外伤、脑血管病、颅内感染和肿瘤等。（2）精神或心理疾病，如癔病等。【题例】简要病史：患者男性，23岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽半月。本患者最可能是支气管哮喘引起的肺源性呼吸困难，病史采集应包括以下内容：（1）呼吸困难发生的缓急，发作诱因，持续时间，发作情况（呈呼气性呼吸困难，有哮鸣音），缓解方法，缓解后情况（同常人）。（2）咳嗽是否有痰，痰的颜色、气味，是否痰中带或红色泡沫痰，有无发热、发绀、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。（3）既往有无过敏性鼻炎，药物过敏史及食物过敏史。（4）发病以来的诊治经过和相关检查，特别是过敏源的筛查，胸片，肺功能检测等。（5）发病以来服用的相关药物及疗效。（6）发病以来饮食、睡眠、大小便情况。（7）与该病有关的其他病史：结核病史，支气管扩张病史等，个人吸烟嗜好。下图为呼吸困难的诊断思路：血液病性呼吸困难血液病性呼吸困难重度贫血神经精神性呼吸困难器质颅脑疾患：颅外伤、脑血管病肺癌精神或心理疾病：如癔病呼吸系统1111111混合性呼吸困难：肺实质病变、肺血管病变吸气性呼吸困难：喉与器官疾病呼气性呼吸困难：COPD、支气管哮喘心血管系统肺血管病：肺大血管栓塞或微小栓塞、肺动脉高压等左心衰竭：冠心病、高血压性心脏病右心衰竭：肺源性心脏病、心包积液、先天性心脏病等中毒性呼吸困难药物和化学物质中毒如吗啡、有机磷、一氧化碳等各种原因的酸中毒如急性肾衰、糖尿病酮症酸中毒急性感染与传染病呼吸困难实训十二咳嗽与咳痰病史采集训练咳嗽可以伴咳痰或不伴咳痰，可以见于多种疾病。首先，呼吸系统疾病最常见。呼吸道各部位受刺激性气体、烟雾、粉尘、异物、炎症、出血和肿瘤的刺激均可引起咳嗽。根据起病的急缓和持续时间，可以判断是急性呼吸道感染，还是慢性支气管炎；根据咳嗽发生的时间，判断疾病的情况，如支气管炎，肺结核、肺脓肿等常常早晨咳嗽，而肺淤血，变异性哮喘等常常夜间咳嗽；发热提示有感染存在；胸痛提示胸膜受累；伴呼吸困难可以想倒心、肺多种疾病；伴杵状指提示慢性肺部疾病如肺脓肿、支气管扩张等。当呼吸道内有病理性分泌物时，可通过咳嗽而排出口腔外，即为咳痰。胸膜疾病通常为干咳。心血管疾病如急性左心衰竭也可以出现咳粉红色泡沫痰。中枢神经因素也可以引起咳嗽。进食时的咳嗽可能是咽部真性或假性球麻痹，也可能是食管支气管瘘、食管憩室或吞咽机能紊乱等。另外，某些药物也可以引起咳嗽，如ACEI类药物等。【题例】简要病史：患者男性，30岁，反复咳嗽伴脓痰1年，加重3天。本患者最可能是支气管扩张引起的咳嗽和大量脓痰，病史采集应包括以下内容：咳嗽发生的原因和诱因，是否与季节相关。咳嗽的性质、音色、出现的时间与咳嗽频率。脓痰的颜色、量、气味与体位的关系，有无咯血或痰中带血。是否伴有发热、胸痛或呼吸困难。发病以来的诊治经过和相关检查。发病以来服用的相关药物及疗效。发病以来饮食、睡眠、大小便情况。与该病有关的其他病史：过敏史，百日咳、麻疹及结核病史，支气管哮喘病史等，有无类风湿性关节炎等自身免疫病史，个人吸烟嗜好。下图为咳嗽与咳痰的诊断思路：咳嗽与咯痰咳嗽与咯痰呼吸系统:咽喉、气管、支气管、肺、鼻窦、鼻腔等多种疾患胸膜疾病:胸膜炎、胸膜间皮癌、气胸、血胸心血管疾病:急慢性心力衰竭食道疾病:食管支气管瘘、食管憩室炎、返流性食道炎其他:中枢神经因素、药源性咳嗽如ACEI类药物实训十三咯血病史采集训练咯血可以见于多种疾病。首先，需要强调的是，应该明确是咯血还是呕血。咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。出血前喉部痒感，胸闷、咳嗽等，血色鲜红，血中常混有痰液或泡沫，为硷性，除非咽下，否则没有黑便。呕血则不同，见后面专门叙述。引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管系统疾病为常见。大量咯血常见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿，慢性支气管炎一般为痰中带血，支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血，很少引起大咯血。大咯血的颜色一般鲜红，铁锈色血痰见于肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样血痰见于肺炎克雷白杆菌肺炎。伴随症状的问诊非常必要。大量脓痰多见于支气管扩张和肺脓肿；发热常见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；胸痛常见于肺梗塞、大叶性肺炎、肺结核、支气管肺癌等；呼吸困难常见于肺梗塞、大面积肺实变等；皮肤黏膜出血应考虑出血性血液病、流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病等；黄疸应考虑钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等；伴杵状指提示慢性肺部疾病如肺脓肿、支气管扩张等。【题例】简要病史：患者男性，30岁，低热咳嗽半年，加重伴咯血1个月。本患者最可能是肺结核引起咳嗽和咯血，病史采集应包括以下内容：低热出现的时间，上午还是下午，是连续性还是间断性，是否伴乏力和盗汗。咳嗽的性质，咯血的量、颜色和性状，是否为痰中带血。发病及加重的诱因。周围人群是否有相似的病例。有无胸痛、呼吸困难、黄疸和全身出血表现。发病以来的诊治经过和相关检查。如胸片，CT片、PPD实验等发病以来服用的相关药物及疗效。发病以来饮食、睡眠、大小便情况，尤其是体重变化。与该病有关的其他病史：心肺疾病、结核病、血液病、糖尿病、支气管哮喘病史等，个人吸烟嗜好，特别注意职业病的除外。下图为咯血的诊断思路：其他原因肺血管病、SLE、白塞氏病、钩端螺旋体病、流行性出血热其他原因肺血管病、SLE、白塞氏病、钩端螺旋体病、流行性出血热呼吸系统疾病支气管疾病:炎症、结核、肺癌、支气管扩张肺部病变：常见肺结核、肺脓肿、肺炎等。少见Goodpasture综合征、肺梗塞、肺寄生虫病、肿瘤等咯血心血管疾患风心病二尖瓣狭窄、肺栓塞和左心衰竭血液系统疾患血小板减少性紫癜、急性白血病实训十四恶心与呕吐病史采集训练呕吐的原因主要有三个方面：（1）胃肠源性呕吐，如胃肠炎、急性胃扩张、幽门梗阻、肠梗阻等；（2）反射性呕吐，如急性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、急性腹膜炎或盆腔炎、阑尾炎等；（3）中枢性呕吐，如各种颅脑疾病，如脑膜炎、脑栓塞、脑出血等。病史采集中，需询问急性还是慢性，持续性或间歇性，有无不洁饮食等诱因。呕吐发生的频率、次数、呕吐量和剧烈程度，发生的时间，与进食的关系，吐前先有恶心还是喷射性呕吐。呕吐物的性状，包括色泽、气味及有无食物残渣、血块、隔夜宿食或者粪便样物。伴有发热、黄疸、进食油腻加重考虑胆道疾病；肠鸣音亢进，停止排气、排便则考虑肠梗阻；头痛伴喷射性呕吐则考虑颅脑疾病。【题例】简要病史：患者男性，48岁，间断上腹痛3年，呕吐4天。本患者很可能是幽门管溃疡伴幽门梗阻，病史采集应包括以下内容：发病的诱因，与精神紧张、劳累、饮酒、饮食不当和季节的关系。呕吐发生的频率、次数、呕吐量和剧烈程度，发生的时间，与进食的关系，呕吐物的性状，包括色泽、气味及有无食物残渣、血块、隔夜宿食或者粪便样物。腹痛的性质、规律性、放散部位，缓解因素。伴随症状：反酸、烧心、吞咽痛、呕血、黑便、头晕、头痛、心悸、意识障碍。发病以来的诊治经过和相关检查。如胃镜等发病以来服用的相关药物及疗效。发病以来饮食、睡眠、大小便情况。与该病有关的其他病史：慢性肝病、胃肠病史等，腹部手术史，肿瘤家族史，个人饮食嗜好等。实训十五呕血病史采集训练呕血是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。应与咯血相鉴别。呕血前通常有上腹部不适、恶心、呕吐等，出血方式为呕出，可为喷射性，血色为棕黑、暗红、时有鲜红，血中混有食物残渣、胃液，呈酸性，有黑便，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日，不伴咳痰。呕血的原因常为三类：（1）胃十二指肠疾病，包括胃十二指肠溃疡，应急性溃疡，出血性胃炎，药物性胃炎，胃癌等；（2）肝胆系统疾病，包括肝硬化门脉高压所致食管、胃底曲张静脉破裂，肝胆系统肿瘤或感染；（3）其他全身性疾病，如血友病，DIC，尿毒症等。病史采集中，需询问是初发还是复发，发作的次数，持续的时间，发作的原因和诱因如饮酒、服用药物或进食粗糙、坚硬的食物等。呕吐的量及性状如血块、鲜血或咖啡样液体。是否伴有腹痛、寒战、发热、黄疸、黑便、头晕、尿少等。必须询问既往消化系统病史，有无大的应急事件如大手术、严重外伤、心肌梗塞等。另外，应详细询问用药史，如非甾体类解热镇痛药、抗凝药等。【题例】简要病史：患者男性，30岁，呕血6小时。本患者可诊断为上消化道出血，病史采集应包括以下内容：（1）发病的诱因，与饮酒、剧烈呕吐、刺激性饮食、异物和药物的关系。（2）呕血发生的频率、次数、呕吐量和剧烈程度，呕血的性状，包括色泽、气味及有无食物残渣，是否伴有黑便，黑便的量。伴随症状：腹痛、反酸、烧心、消瘦、发热、腹胀、头晕、头痛、心悸、意识障碍。发病以来的诊治经过和相关检查。发病以来服用的相关药物及疗效。发病以来饮食、睡眠、大小便情况。与该病有关的其他病史：慢性肝病、胃肠病史等，胆道疾病，肿瘤家族史，全身出血疾病史，抗凝药物使用等。实训十六便血病史采集训练便血主要见于消化系统疾病。包括（1）消化道肿瘤：以结肠和直肠癌最多见，其次为平滑肌瘤、血管瘤等；（2）胃肠道息肉；（3）炎性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、肠伤寒等。（4）内痔；（5）上消化道疾病：溃疡病、食道静脉曲张破裂、胃癌等，可见便血，以黑便为主。病史采集主要应询问便血的特点，包括起病与病程，量与性状，便血的形式等。同时，还需要询问伴随症状如消瘦、乏力、腹痛、腹泻、里急后重等。相关的诊治过程和病史也必须仔细询问。另外，应详细询问用药史，如非甾体类解热镇痛药、抗凝药等。【题例】简要病史：患者男性，60岁，间断大便带血1个月，伴有便次增加和排便不畅感。本患者很可能是直肠肿瘤，病史采集应包括以下内容：发病的诱因，与饮酒、剧烈呕吐、刺激性饮食、异物和药物的关系。大便的性状和便血色泽，了解是干、是稀；是鲜红、是暗红；是血便相混，还是血裹便外，或便后滴血；便血的量有多少。有无腹痛、腹泻、里急后重、下坠感等伴随症状。是否伴随消瘦、乏力、头晕、食欲不振、发热等。发病以来的诊治经过和相关检查，如血红蛋白、大便常规、隐血、肛肠检查等。发病以来服用的相关药物及疗效。发病以来饮食、睡眠、小便情况。与该病有关的其他病史：肿瘤家族史、慢性肝病、胃肠病史等，，全身出血疾病史，抗凝药物使用等。实训十七腹泻病史采集训练腹泻包括急性腹泻和慢性腹泻两大类。急性腹泻是由于急性感染性疾病、非感染性疾病、急性中毒、全身性感染、变态反应性肠炎、过敏性紫癜等多种原因所致。慢性腹泻常见于消化系统疾病、全身性疾病、药物的副作用及神经功能紊乱等。急性腹泻起病急骤，病程短于2个月，慢性腹泻起病缓慢，病程2个月以上。病史采集应询问腹泻起病的缓急和病程长短以判断是急性还是慢性，还应问及腹泻次数的多少，次数多而量少多为直肠激惹，反之则病变部位较高，急性感染性腹泻每天便次可多达10次以上。大便的性状及臭味对诊断也有帮助，如为细菌感染，常有黏液血便或脓血便，阿米巴痢疾为果酱样大便，慢性腹泻常为稀便，亦可带黏液或脓血，粪便中带大量黏液而无病理成分者常见于肠易激综合征，粪便奇臭多提示有消化不良或严重感染性肠病。伴有腹痛常见于感染性腹泻，腹痛位于脐周，排便后不缓解，见于小肠疾病，左下腹痛，便后缓解，见于结肠疾病。伴有发热多见于肠道感染性腹泻或全身感染性疾病伴腹泻，也可见于肠道淋巴瘤。伴有里急后重者见于直肠疾病如急性痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等。伴有体重明显下降者考虑恶性肿瘤、炎症性肠病和吸收不良等。伴口腔溃疡见于炎症性肠病。伴关节炎见于炎症性肠病、感染性肠炎、系统性红斑狼疮等。伴有腹部包块见于恶性肿瘤、肠结核和克罗恩病等。伴皮疹或皮下出血见于伤寒、过敏性紫癜、败血症等。伴淋巴结肿大见于淋巴瘤、艾滋病等。【题例】简要病史：患者男性，30岁，腹泻伴里急后重2天。本患者很可能是急性细菌性痢疾，病史采集应包括以下内容：发病的诱因，如饮食不当、旅游等。腹泻起病的缓急（急性起病），每日排便次数、量和气味，大便性状是以脓为主还是以血为主，或两者均有。腹痛和里急后重情况，便后腹痛是否缓解，是否有发热、恶心和呕吐，有无肠外表现如虹膜睫状体炎、关节炎、结节性红斑等发病以来的诊治经过和相关检查，如大便常规和细菌学检查等。发病以来服用的相关药物及疗效。发病以来饮食、睡眠、小便情况，以及体重的变化。与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无流行病接触史。下图为腹泻的诊断思路：药源性腹泻：利血平、甲状腺素、洋地黄类药物抗肿瘤药物、抗生素等急性腹泻急性中毒：食用毒覃、河豚、鱼胆、化学药物药源性腹泻：利血平、甲状腺素、洋地黄类药物抗肿瘤药物、抗生素等急性腹泻急性中毒：食用毒覃、河豚、鱼胆、化学药物感染性腹泻：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等非感染性腹泻：急性出血坏死性胰腺炎、急性肠道缺血等全身性感染：伤寒、副伤寒、败血症、钩端螺旋体病等其他:变态反应性肠炎、过敏性紫癜等慢性腹泻其他系统：如SLE、尿毒症、放射性肠炎等消化系统：胃肠疾病、肠道慢性感染及非感染性疾病肠道肿瘤、胰腺和肝胆疾病全身性疾病：内分泌及代谢病如甲亢、糖尿病性肠病等神经功能紊乱：肠易激综合征、神经功能性腹泻等腹泻11111111111实训十八黄疸病史采集训练黄疸的病因有三大类：（1）梗阻性黄疸：造成肝内外胆道梗阻的各种疾病，以肿瘤和结石最多见，如胆管癌、壶腹癌、胆总管结石等；（2）肝细胞性黄疸：如病毒性肝炎、药物中毒性肝损害等；（3）溶血性黄疸：包括多种溶血性疾病和输入错配血型的情况。采集病史应包括发病的情况和病程，是急性发作还是慢性发作，进行性还是波动性，首次发作还是复发，以及迁延时间等，如果尿色加深，且伴有白陶土样粪便，表明梗阻性黄疸；同时应询问有无发热、寒战、腹痛、食欲不振、恶心呕吐、便血或黑便等。有无肝炎病史或接触史，输血史，传染病史；肝胆系统疾病史，如肝硬化、胆石症、胆道蛔虫、及胆道手术、外伤和肿瘤史；药物史，如氯西嗪、利福平等肝毒性药物；血液病（溶血性贫血）、血型不匹配的输血史等。【题例】简要病史：患者男性，56岁，腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。本患者初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，病史采集应包括以下内容：发病的诱因，与油腻饮食、饥饿、饱食、和劳累的关系。发热的情况，体温的特点。疼痛的特点，如部位、性质、有无放射痛、以及与黄疸的关系。是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄，可进一步确定黄疸的性质和程度。有无恶心、呕吐、神志障碍及休克的征象。发病以来的诊治经过和相关检查，如血尿便常规、尿三胆、血生化、B超、CT、MRI等，包括了解内镜等特殊检查情况。发病以来服用的相关药物及疗效。发病以来饮食、睡眠、大小便情况。与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠疾病或手术史，有无胆道结石、胆道蛔虫、或逆行胆管造影史。实训十九消瘦病史采集训练所有导致食物摄入不足和吸收减少及消耗和丢失过多者均为消瘦的病因。常见的原因有（1）各种慢性或严重的感染，常见的有结核感染等；（2）重要脏器功能的衰竭，如呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭等；（3）恶性肿瘤；（4）各种消化系统疾病，包括慢性消化道疾病和胃肠的部分切除，慢性肝胆胰疾病；（5）内分泌代谢疾病，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退、成人腺垂体功能减退症、尿崩症等；（6）其他：药物因素引起的消瘦、神经性厌食、体质性消瘦等。询问病史应注意体重变化的时间，进展的快慢，体重下降的程度，腰围的改变以及皮下脂肪减少和皮肤松弛等。如果伴有发热，考虑除外感染（含结核）、恶性肿瘤、甲亢等；如果伴有食欲亢进，则考虑甲亢和糖尿病等；如果食欲减退，则考虑重要脏器功能衰竭、消化系统疾病、神经性厌食等；伴有慢性腹泻者，考虑慢性肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎、吸收不良综合征和小肠部分切除等；伴有多尿者，考虑尿崩症、糖尿病、慢性肾病等；如果曾经有产后大出血病史，则考虑垂体功能减退。【题例】简要病史：患者女性，26岁，消瘦、多食伴心悸2个月。本患者初步诊断为甲状腺功能亢进症，病史采集应包括以下内容：发病的诱因：饮食是否减少或者正在减肥等，是否服用减肥药物。有无劳累、精神紧张、抑郁、失眠等。体重下降多少，与平时相比，腰围减少多少，皮下脂肪和皮肤松弛情况。心悸发生的时间，脉率快慢，是否规整。有无起急、多汗、怕热、手抖、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化。发病以来的诊治经过和相关检查，特别是甲状腺功能检查。发病以来服用的相关药物及疗效。发病以来饮食、睡眠、大小便情况，有无大便次数增多等。与该病有关的其他病史：既往结核病、肝病、肿瘤病史。平时的饮食习惯，家族遗传病史。实训二十心悸病史采集训练心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。包括心脏搏动增强、心律失常和神经精神因素三方面。（1）心脏搏动增强可见于生理性或病理性原因：生理性常见于健康人，因为剧烈运动或精神紧张、大量饮酒或茶及咖啡以及应用某些药物如肾上腺素、阿托品等而出现，这时心悸一般为一过性，原因祛除后会很快恢复正常；病理性原因包括心脏本身的器质性病变或心脏以外的因素，前者包括先天性心脏病、各种心脏瓣膜病、心肌病、高血压性心脏病等，后者包括甲状腺功能亢进症、各种原因的发热和贫血、低血糖和嗜铬细胞瘤等。（2）心律失常包括各种原因所致的心动过速、心动过缓、心律不齐等。（3）神经精神因素是临床上常见的非心脏器质性疾病引起心悸的原因，常由于自主神经功能紊乱所致，常同时伴有心脏外的神经官能症表现如激动、焦虑、恐惧、记忆力减退、注意力不集中、头痛、头晕、耳鸣、全身乏力和失眠等。询问病史应注意心悸的特点，阵发性或持续性、发作诱因、持续时间、发作频率、缓解因素、病程及发作时脉率和脉律情况，如果心悸突然发作，又突然停止，常见于阵发性室上性心动过速；有心脏器质性疾病的患者，常表现为持续性心悸；生理性心悸的诱因祛除，则心悸停止，见于正常健康人。如果伴有发热，见于各种感染性疾病、某些结缔组织病及心肌炎和心包炎等；伴有呼吸困难，见于急性心肌梗死、心力衰竭等；伴有心前区不适或疼痛，见于冠心病心绞痛或心肌梗死、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症等；伴有晕厥或抽搐，见于完全性房室传导阻滞、心室颤动和阵发性室性心动过速等；伴有贫血，见于各种原因的急性失血或溶血后快速发生的贫血，而缓慢发生的贫血则心悸多发生在劳累后；伴有消瘦和出汗，见于甲状腺功能亢进症；伴有头晕、耳鸣、、失眠、记忆力减退等神经衰弱症状者，应考虑神经精神因素引起的心悸，但首先应除外器质性疾病。【题例】简要病史：患者男性，30岁，发作性心悸2年，再发半小时。本患者最有可能是快速性心律失常引起的心悸，病史采集应包括以下内容：每次发作和本次发作的诱因，如剧烈运动、饮酒、咖啡、体位变化及用药。心悸的特点：是否突发突止，持续时间，发作频率，发作时的脉率和节律，发作如何恢复。有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。发病以来的诊治经过和相关检查，特别是心电图、超声心动图检查。发病以来服用的相关药物及疗效。发病以来饮食、睡眠、大小便情况，有无体重变化等。与该病有关的其他病史：既往有无高血压、心脏病、贫血、甲状腺功能亢进症、神经官能症等史，有无吸烟、饮酒史。下图为心悸的诊断思路：神经精神因素神经精神因素神经官能症病理性心脏增大:高血压、先心病、风心病、心肌病等心脏外疾患:甲亢、嗜铬细胞瘤、贫血、发热等生理性健康人药物如肾上腺素阿托品剧烈疾病、精神紧张大量饮酒、浓茶、咖啡心律失常心律不齐：各种期前收缩、心房纤颤等心动过速：窦性、室上性、窦性心动过速心动过缓：窦性心动过缓、高度房室传导阻滞心脏博动增强心悸实训二十一少尿、多尿、血尿病史采集训练1、少尿少尿和无尿是临床上极其严重的症状，必须尽早做出诊断，并查清病因，迅速做出处理。成人24小时尿量少于400ml或尿量少于17ml/h；儿童尿量少于0.8ml/kgh，可以诊断少尿。无尿一般是指24小时尿量少于100ml。少尿和无尿的表现有两种形式，一种是急性出现，一种是逐渐出现，后者常由于慢性肾脏疾病的终末期所致，而临床上更关注的是前者，表现为急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭所致的少尿和无尿主要有三个方面：（1）肾前性少尿和无尿是由于各种原因导致肾血流量不足引起。常见于各种原因所致的大失血，呕吐、腹泻、中暑、烧伤等所致的体液丢失，。（2）肾实质性少尿和无尿包括以下四个方面：=1\*GB3①肾小管性少尿和无尿以急性肾小管坏死为最常见。=2\*GB3②肾小球性少尿和无尿：见于各种急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，继发性肾小球肾炎如急性弥漫性狼疮性肾炎，肾移植后急性排异反应等。=3\*GB3③肾间质性少尿和无尿病因包括严重感染、败血症，药物过敏，部分由于淋巴瘤、白血病、肉瘤病变蔓延侵及肾脏所致。=4\*GB3④肾血管性少尿和无尿见于各种原发性或继发性肾小血管的坏死性、过敏性血管炎以及恶性高血压所致的小血管炎；肾脏动静脉栓塞或血栓形成；还可见于败血症引起的弥漫性血管内凝血。（3）肾后性少尿和无尿是由于各种原因引起的尿路梗阻所致。包括以下三个方面：=1\*GB3①尿道梗阻：如前列腺肥大或肿瘤、膀胱颈梗阻、尿道狭窄等。=2\*GB3②双侧输尿管梗阻：输尿管本身的结石、血块、肿瘤、瘢痕，输尿管周围的病变对输尿管的压迫、包裹和粘连等。=3\*GB3③神经性膀胱。关于少尿，需询问每日排尿次数，每次尿量多少，估计出每日尿量，询问尿的颜色。伴有血尿，蛋白尿，水肿，高血压，常见于原发或继发性肾小球疾病；伴大量蛋白尿则见于肾病综合征；伴严重肝病，见于肝肾综合征；伴腰痛、血尿、肾盂积水见于泌尿系统结石；排尿困难，见于前列腺肥大等。【题例】简要病史：患者女性，25岁，尿少伴颜面水肿1周。本患者最可能是急性肾小球肾炎，病史采集应包括以下内容：每日排尿次数，每次尿量多少，估计出每日尿量。询问尿的颜色，有无肉眼血尿，或尿色变深，或尿中泡沫增多。颜面水肿发生的时间，是晨起重还是其他时间，是否伴下肢或全身可凹性水肿。发病两周前是否患上呼吸道感染或急性扁桃体炎。有无腰痛、排尿困难，有无入量过多或过少，或呕吐、腹泻等失水情况。发病以来的诊治经过和相关检查。如尿常规等药物过敏史，发病以来服用的相关药物及疗效。发病以来饮食、睡眠、大便情况，尤其是体重变化。与该病有关的其他病史：高血压病，心肝肾疾病史，尤其家族遗传史不能遗漏。下图为少尿和无尿的诊断思路：急骤进行性少尿或无尿突发完全无尿或间歇性无尿尿路结石、前列腺肥大有肾后性盆腔脏器肿瘤或手术病史B超或影像学检查异常无低血容量表现尿诊断指数呈肾前性有肾前性补充液体后尿量增加无肾实质性肾实质性肾脏或系统疾病病史肾炎综合征或肾病综合征表现有重症肾小球疾病特殊抗体阳性无临床无法确诊时药物或食物过敏史应尽快做肾活检发热、皮疹、关节痛有急性过敏性间质性肾炎病理诊断血、尿嗜酸细胞增多尿检异常伴肾小管功能异常无高血压、心血管等系统性病突发腰腹痛、血尿、血压增高有肾脏血管疾病尿检异常伴肾小管功能异常眼底及影像学检查异常无急性肾小管坏死2、多尿健康成人24小时尿量大约1600ml，如果成人24小时尿量大于3000ml，则认为是多尿。（1）区分多尿、尿频、一过性多尿尿频：次数多而总量不多一过性多尿：健康人饮水过多、大量输入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性肾衰恢复期、应用利尿剂、应用甲状腺素治疗黏液性水肿、激素治疗肾病综合征均可引起一过性多尿，但如果祛除诱因或随着病情的好转，多尿会自行缓解。（2）区分高渗性多尿\低渗性多尿高渗性多尿：尿比重大于1.020，尿渗透压大于800，是溶质利尿结果。低渗性多尿：尿比重小于1.005，尿渗透压小于200，是水利尿结果。（3）区分暂时性多尿和持续性长期多尿。长期多尿的原因，（1）内分泌代谢障碍性疾病：尿崩症、糖尿病、原发性甲状旁腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症等；（2）肾脏疾病，主要见于肾小管间质受到损伤导致肾脏的浓缩功能下降，见于慢性肾小管间质性疾病、高血压肾损害、慢性肾功能不全、肾小管酸中毒、高钙肾病、低钾性肾病等；（3）精神因素，如精神性多尿症，精神分裂症等。关于多尿，需询问每日排尿次数，每次尿量多少，估计出每日尿量，询问尿的颜色，白天尿量与夜间的比较，近期是否使用利尿药物。伴有多饮、多食和消瘦可考虑糖尿病；伴有烦渴、多饮考虑尿崩症；伴有高血压、低钾麻痹考虑原发性醛固酮增多症；伴有尿异常改变、酸硷失衡和电解质紊乱考虑肾小管间质性疾病；出现于肾功能不全少尿期后提示急性肾小管坏死等。【题例】简要病史：患者男性，56岁，多饮、多食、多尿2年。本患者最可能是糖尿病，病史采集应包括以下内容：询问每日排尿次数，每次尿量多少，估计出每日尿量，多尿是否伴有口渴，尿量增加是先于饮水增加还是下相反，询问尿的颜色，白天尿量与夜间的比较，近期是否使用利尿药物。每日进食量多少，体重有无变化，进食量与体重变化和多尿的相关性如何。发病以来的诊治经过和相关检查。如血糖、尿常规等。药物过敏史，发病以来服用的相关药物及疗效。发病以来睡眠、大便情况。与该病有关其他病史：结核病，肿瘤，肝肾疾病史，尤其家族遗传史不能遗漏。3、血尿血尿是泌尿系疾病常见的临床表现，分为镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿是指留取10ml中段新鲜尿，以1500转/分离心5分钟，尿沉渣镜检，若红细胞>3个/高倍视野则可诊断。肉眼血尿是指每升尿液中含有1ml以上的血液时，即可见到尿液呈红色或洗肉水样改变。健康人尿中也可以有少量红细胞，但尿沉渣镜检时仅0-2个/高倍视野。临床上血尿可呈一过性或间断发作或持续存在。需要注意的是，由药物或食物引起的红色尿以及月经引起的尿检异常都不是病理意义上的血尿。血尿的病因包括泌尿系统本身的疾病和泌尿系统之外的疾病。有统计数据表明，肾外因素引起的血尿占65%，因此应首先除外以下原因：尿路新生物占10-20%，其中膀胱癌占2/3，膀胱镜可以确诊70%；良性前列腺肥大；尿路结石占20%，其中90%含钙，可以在X线下看到；急性感染占20-25%；药物所致，如抗凝药物，环磷酰胺等；另外，挫裂伤等也可以引起血尿。肾内出血也可以分成两大类，即肾小球疾病和非肾小球的肾实质疾病。泌尿系统之外的疾病是指引起全身凝血机制异常的疾病如各种原因引起的DIC，肝硬化晚期，血液系统疾病等等。血尿的病因比较复杂，临床表现形式多种多样，病史采集非常重要。首先，应除外药物、蔬菜、某些色素、月经等所引起的假性血尿。还需注意：（1）颜色血尿呈鲜红颜色，多为外科血尿，暗红颜色，多为内科血尿；（2）全程还是分段初段血尿见于尿道疾病，终末血尿见于膀胱颈，三角区、后尿道、精囊或前列腺疾病；而全程血尿提示肾脏、输尿管或膀胱出血；（3）血凝块一般来说，血尿中有血凝块提示非肾小球疾患出血；（4）过敏史及皮疹对于紫癜性肾炎等疾病的诊断很重要；（5）血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系，如急性链球菌感染后肾小球肾炎，于感染后10-14天出现血尿。而IgA肾病，上呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天。（6）药物抗生素、非甾体类解热镇痛药，抗痨药利福平等；（7）尿线中断提示前列腺炎或前列腺增生，（8）疼痛伴有肾绞痛的患者常常提示有肾脏输尿管的结石，而尿路刺激征提示泌尿系的感染；（9）家族史，包括耳聋、血尿、蛋白尿、肾脏病等均有意义。病史常常为病因诊断提示重要线索，体格检查对血尿的诊断也很重要。如高血压，皮疹，关节炎，双肾区的叩击痛，输尿管走行狭窄处的压痛，水肿等等。【题例】简要病史：患者男性，35岁，腰痛伴血尿5天。本患者最可能是尿路结石，病史采集应包括以下内容：是否有原因或诱因，如外伤史。是否进食引起红色尿的药物如利福平等血尿是否为全程血尿，排尿是否疼痛，是否看到血凝块，血尿的颜色如何。伴随症状，有无排尿困难或中断，膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛等）、发冷发热、肾区包块、腰痛的性质、持续时间和放射部位，腰痛和血尿发生时间如何，有无全身其他部位出血。发病以来诊治经过和相关检查。如尿常规，B超、立位腹平片等。发病以来服用的相关药物及疗效。发病以来饮食、睡眠、大便情况。与该病有关的其他病史：血液病，泌尿系统疾病，结核病史等。血尿诊断的基本思路如下：血尿真性血尿假性血尿尿三杯（如为肉眼血尿）定位诊断尿RBC位相尿RBC容积分布曲线、扫描电镜肾小球、小管、间质、血管性血尿非肾小球性血尿病因诊断病因诊断结合病史、症状和体征除炎症（包括结核）、药物外，综合分析，进行以下检查主要为外科原因，进行以下检查血沉、抗“O”、CRP尿培养+药敏免疫球蛋白水平新鲜尿查找结核菌C3、C4、C3致肾炎因子尿细胞学检查血清、尿免疫电泳尿钙、尿钙/尿肌酐抗核抗体谱腹部平片抗中性粒细胞胞浆抗体膀胱镜抗肾小球基膜抗体泌尿系超声（儿童要排除胡桃夹现象）抗肾小管基膜抗体双肾血管彩超泌尿系CT、核磁尿嗜酸性粒细胞静脉肾盂造影听力图眼底双肾血管彩超排泄性尿路造影肾活检肾图肾动态核素扫描（ECT）第二节中医内科常见病证临床思维训练实训二十二感冒、咳嗽、肺痈临床思维训练一、感冒感冒是感受触冒风邪所导致的常见外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适等为其特征。【辨证论治】1．风寒证：[症状]恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。[证候分析]风寒之邪外束肌表，卫阳被郁，故见恶寒、发热、无汗；清阳不展，络脉失和则头痛、肢节酸痛。风寒上受，肺气不宣而致鼻塞流涕、咽痒、咳嗽；寒为阴邪故口不渴或渴喜热饮。舌苔薄白而润，脉浮紧，俱为表寒征象。[治法]辛温解表。[代表方]荆防败毒散。2．风热证[症状]身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰粘或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄、边尖红，脉浮数。[证候分析]风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，故见身热、微恶风、汗泄不畅；风热上扰则头胀痛；风热之邪熏蒸清道，故咽喉肿痛，咽燥口渴，鼻流浊涕；风热犯肺，肺失清肃，则咳嗽、痰粘或黄。苔白微黄，脉浮数，为风热侵于肺卫之征。[治法]辛凉解表。[代表方]银翘散、葱豉桔梗汤加减。3．暑湿证[症状]身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰粘，鼻流浊涕，心烦，口渴，或口中粘腻，渴不多饮，胸闷，泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。[证候分析]暑湿伤表，表卫不和，身热、微恶风、汗少，肢体酸痛；风暑夹湿上犯清空，则头昏重胀痛；暑热犯肺，肺气不清，故咳嗽痰粘，鼻流浊涕；暑热内扰，热灼津伤，则心烦、口渴、小便短赤；湿热中阻，气机不展，故胸闷、泛恶、口中粘腻，渴不多饮。舌苔薄黄而腻，脉濡数为暑热夹湿之征。[治法]清暑祛湿解表。[代表方]新加香薷饮加减。4．气虚证[症状]恶寒发热，头痛鼻塞，倦怠无力，气短懒言，反复发作，稍有不慎则发病，年老或多病，恶风，易汗出，舌质淡，苔薄白，脉浮无力。[证候分析]年老或多病，气虚则卫表不密，故恶风，易汗出。腠理不固，易受邪侵，风寒外袭，卫表不和，故见表证。素体气虚体弱，故见气短懒言，倦怠无力。舌质淡，苔薄白，脉浮无力，为气虚邪在卫表之象。[治法]益气解表。[代表方]参苏饮加减。5．阴虚证[症状]头痛身热，微恶风，无汗或微汗，阴虚体质或体弱病后而常见盗汗，头晕心悸，口干不欲饮，手足心热，干咳少痰，或痰中带血丝，心烦，失眠，舌质红，苔剥脱或无苔，脉细数。[证候分析]阴虚生内热，故见头晕心悸，手足心热；阴虚津少故口干不欲饮，干咳少痰；由于素体阴虚，感邪后邪从热化，故头痛身热，微恶风，常见风热之证。舌质红，苔剥脱或无苔，脉细数，均为阴虚内热之象。[治法]滋阴解表。[代表方]加减葳蕤汤化裁。二、咳嗽咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。【辨证论治】（一）外感咳嗽1．风寒袭肺[症状]咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。[证候分析]风寒袭肺，肺气壅塞不得宣通，故咳而声重、气急；风寒上受，肺窍不利，则鼻塞流涕，咽喉作痒；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故咯痰稀薄色白；风寒外束肌腠，故伴头痛身楚，寒热无汗等表证。舌苔薄白，脉浮或浮紧，为风寒在表之征。[治法]疏风散寒，宣肺止咳。[代表方]三拗汤，止嗽散加减。2．风热犯肺[症状]咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。[证候分析]风热犯肺，肺失清肃而咳嗽气粗，或咳声嘎哑，肺热伤津则见口渴，喉燥咽痛；肺热内郁，蒸液成痰，故咯吐不爽，稠粘色黄，鼻流黄涕；风热犯表，卫表不和而见汗出等表热证。苔薄黄，脉浮数，皆是风热在表之征。[治法]疏风清热，肃肺化痰。[代表方]桑菊饮加减。3．风燥伤肺[症状]干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌苔薄白或薄黄，质红、干而少津，脉浮数或小数。[证候分析]风燥伤肺，肺失清肃，故见干咳作呛；燥热伤津则咽喉口鼻干燥，痰粘不易咯吐；燥热伤肺，肺络受损，故痰中挟血。本证多发于秋季，乃燥邪于风热并见的温燥证，故见风燥外客，卫气不和的表证。舌质干红少津，脉浮数，均属燥热之征。[治法]疏风清肺，润燥止咳。[代表方]桑杏汤加减。（二）内伤咳嗽1．痰湿蕴肺[症状]咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而咳，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。[证候分析]脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气，故咳嗽痰多，咳声重浊，痰粘腻或稠厚；脾运不健故食甘甜肥腻物品反而助湿生痰，湿痰中阻则胸闷脘痞、呕恶；脾气虚弱故食少、神倦、大便时溏。舌苔白腻，脉濡滑，为痰湿内盛之征。[治法]健脾燥湿，化痰止咳。[代表方]二陈汤，三子养亲汤加减。2．痰热郁肺[症状]咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘稠或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌苔薄黄腻，质红，脉滑数。[证候分析]痰热壅阻肺气，肺失清肃，故咳嗽气息粗促，痰多质粘稠、色黄、咯吐不爽；痰热郁蒸，则痰有腥味；热伤肺络，故胸胁胀痛，咳时引痛，或咯吐血痰；肺热内郁，则有身热口干欲饮，舌苔薄黄腻、质红，脉滑数，均属痰热之候。[治法]清热化痰肃肺。[代表方]清金化痰汤加减。3．肝火犯肺[症状]上气咳逆阵作，咳时面赤、咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，胸胁胀痛，咳时饮痛，口干苦。症状可随情绪波动增减。舌苔薄黄少津，脉象弦数。[证候分析]肝气郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降，以致气逆作咳；肝火上炎，故咳时面红，口苦咽干；木火刑金，炼液成痰，则痰粘或成絮条，难以咯出；肝脉布两胁，上注于肺，肝肺络气不和，故胸胁胀痛，咳时引痛。舌苔薄黄少津，脉弦数，皆为肝火肺热之征。[治法]清肺平肝，顺气降火。[代表方]加减泻白散合黛蛤散。4．肺阴亏耗[症状]干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。[证候分析]肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降，则干咳，咳声短促；虚火灼津为痰，肺损络伤，故痰少粘白或夹血；阴虚肺燥，津液不能濡润上承，则咳声逐渐嘶哑，口干咽燥；阴虚火旺，故午后潮热，手足心热，颧红，夜寐盗汗；阴津不能冲养而致形瘦神疲。舌质红，脉细数，均为阴虚内热之征。[治法]滋阴润肺，止咳化痰，[代表方]沙参麦冬汤加减。三、肺痈肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证。临床以咳嗽，胸痛，发热，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。【辨证论治】1．初期[症状]恶寒发热，咳嗽，咯白色粘痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。[证候分析]风热初客，卫表不和，故见寒热表证，风热犯肺，肺气失于宣肃，故见咳嗽胸痛、咯痰粘白。风热上受，则口干鼻燥。风热在表，故苔薄黄，脉浮滑数。[治法]清肺解表。[代表方]银翘散加减。2．成痈期[症状]身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，渴吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，苔黄腻，脉滑数。[证候分析]邪热从表入里，热毒内盛，正邪交争，故壮热、振寒、汗出、烦躁。热毒壅肺，肺气上逆，肺络不和，则咳嗽气急胸痛。痰浊瘀热郁蒸成痈，则咳吐黄浊痰，喉中有腥味。热入血分，耗津伤液，故口干咽燥而渴不多饮。痰热内盛，故舌苔黄腻，脉滑数。[治法]清肺化痰消痈。[代表方]《千金》苇茎汤、如意解毒散加减。3．溃脓期[症状]咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，苔黄腻，质红，脉滑数或数实。[证候分析]血败肉腐，痈脓内溃外泄，故陡然咯吐大量腥臭脓血痰，热毒瘀结，肺损络伤则咯血，脓毒蕴肺，肺气不利，则胸中烦满而痛，气喘，热毒内蒸，故身热面赤，烦渴，苔黄腻，质红或绛，脉滑数或滑实。[治法]排脓解毒。[代表方]加味桔梗汤加减。4．恢复期[症状]身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血减少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食纳好转，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短，自汗，盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。[证候分析]脓溃之后，邪毒已去，故热降咳轻，脓痰日少，痰转清稀，神振纳佳，但因肺损络伤，溃处未敛，故胸胁隐痛，难以久卧。肺气亏虚则气短，自汗。肺阴耗伤，虚热内灼则盗汗，低烧，潮热，心烦，口干。正虚未复，故面色不华，形瘦神疲。气阴两伤故舌质红，脉细或细数无力。若邪恋正虚，脓毒不尽，则转为慢性病变。[治法]养阴补肺。[代表方]沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减。实训二十三喘证、哮证、肺胀、肺痨临床思维训练四、喘证喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。严重者每致喘脱。可见于多种急、慢性疾病的过程中。【辨证论治】实喘1．风寒袭肺[症状]喘咳气急，胸部胀闷，痰多稀薄色白，兼有头痛，恶寒，或伴发热，口不渴，无汗。苔薄白而滑，脉浮紧。[证候分析]风寒上受，内合于肺，邪实气壅，肺气不宣，故喘咳气逆，胸部闷胀。寒邪伤肺，凝液成痰，则痰多稀薄色白。风寒束表，皮毛闭塞，故见恶寒、头痛、发热、无汗等表寒证。苔薄白而滑，脉浮紧亦为风寒在表之征。[治法]宣肺散寒。[代表方]麻黄汤加减。2．表寒里热证[症状]喘咳上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，咳吐稠粘，伴有形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或黄，质红，脉浮数（滑）。[证候分析]因寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺，肺气上逆，而喘逆，息粗，鼻煽，胸部胀痛，咳痰粘稠不爽，热为寒郁则伴形寒、发热、烦闷、身痛。苔薄白或黄、质红，脉浮数为表寒肺热夹杂之象。[治法]宣肺泄热。[代表方]麻杏石甘汤加味。3．痰热郁肺[症状]喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘稠色黄，或夹血色，伴有胸中烦热，身热，有汗，咳喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数。[证候分析]邪热壅肺，灼津成痰，肃降无权，而致喘咳气涌，胸部胀痛，痰粘稠色黄，热伤肺络则见血痰，痰热郁蒸故伴有烦热、渴饮、咽干、面红等症。苔黄或腻、脉滑数为痰热之征。[治法]清泄痰热。[代表方]桑白皮汤加减。4．痰浊阻肺[症状]喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不爽，兼有呕恶，纳呆，口粘不口，苔厚腻，色白，脉滑。[证候分析]中阳不运，积湿成痰，痰浊壅肺，肺气失降，故喘满闷窒，胸盈仰息，痰多色白粘腻；痰湿蕴中，肺胃不和而见呕恶、纳呆、口粘，苔厚腻，脉滑。[治法]化痰降气。[代表方]二陈汤合三子养亲汤加减。5．肺气郁痹[症状]每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，但喉中痰声不著，气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，或失眠，心悸，苔薄脉弦。[证候分析]郁怒伤肝，肝气冲逆犯肺，肺气不降，则喘促气憋，咽中如窒。肝肺络气不和而胸闷胸痛。心肝气郁则失眠，心悸，脉弦。[治法]开郁降气平喘。[代表方]五磨饮子加减。虚喘1．肺虚[症状]喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或咳呛痰少质粘，烦热口干，咽喉不利，面潮红，舌质淡红或舌红苔剥，脉软弱或细数。[证候分析]肺虚气失所主，故喘促短气，气怯声低，喉有鼾声。肺气不足致咳声低弱。气不化津故咯痰稀白。肺虚卫外不固则自汗、畏风。舌质淡红，脉软弱为肺气虚弱之象。肺阴不足，虚火上炎则见呛咳痰少质粘，烦热，咽喉不利，面潮红。舌红苔剥，脉细数为阴虚火旺之征。[治法]补益肺气养阴。[代表方]生脉散合补肺汤加减。2．肾虚[症状]喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神疲，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌苔淡白或黑润，脉微细或沉弱。或喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。[证候分析]久病肺虚及肾，气失摄纳故见呼多吸少，气不得续，动则喘甚；肾虚精气耗损，则见形瘦神惫；肾阳既衰，卫外之阳不固故汗出；阳气不得温养于外，则肢冷、面青；阳虚气不化水而见跗肿。舌苔淡白，黑润，脉微细、沉弱均为肾阳衰弱之征。若真阴衰竭，阴不敛阳，孤阳上越，气失摄纳，则见喘息面红，咽干，烦躁，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数等戴阳之征。[治法]补肾纳气[代表方]金匮肾气丸、参蛤散加减。五、哮证哮证是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。【辨证论治】（一）发作期1．寒哮[症状]呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸隔满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦滞黛青，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。[证候分析]寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，以致呼吸急促而哮鸣有声。肺气郁闭，不得宣畅，则见胸隔满闷如塞，咳反不甚而痰量减少。阴盛于内，阳气不能宣达，故面色晦滞带青，形寒怕冷。病因于寒，内无郁热，故口不渴而喜热饮。外寒每易引动内饮，故天冷或受寒则发。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧，皆为寒盛之象。[治法]温肺散寒，化痰平喘。[代表方]射干麻黄汤。2．热哮[症状]气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口苦，口渴喜饮，不恶寒，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦数。[证候分析]痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗