成中大中医内科学课件02心系疾病-6痫病

痫病一、概述【定义】是一种反复发作性神志异常的病证。临床以突然意识丧失，甚则仆倒不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒如常人为特征。【病名源流】《五十二病方》已可见与“痫病”类似的疾病记载，病名“间”（《证治百问·痫》：癎字，从病从间，以病间断而发，不若别症相连而病也。……发后神清气爽，与无病之人一般，故取义为癎也）。《内经》称“癫疾”（《研经言·释癫》有一通解释：“癫之言蹎，蹎仆也。凡物上重下轻则仆，故病气聚于头顶则患蹎。”）。还有“巅疾、胎病、痫瘛、痫厥、癫狂、痫眩”等多种病名称谓。《金匮要略》风引汤下有“治大人癫，小儿痫”的说法。《诸病源候论》在《痫候》中论“痫”；在《妇人杂病诸候》中论“癫”；而在《风癫候》中则描述“风癫”。《小儿杂病诸候》“十岁以上为癫，十岁以下为痫”。《五癫病候》有“阳癫、阴癫、风癫、湿癫、劳癫”等。另还有风痫、惊痫、食痫三种。《太平圣惠方》风癫、风痫之名称。《三因病证极一方论·癫痫方论》中“癫痫”。《备急千金要方·少小婴孺方·惊痫》将痫分有五脏之痫、六畜之痫。还有小儿暴痫之说。“五脏痫”为肝痫、心痫、脾痫、肺痫、肾痫、膈痫与肠痫等；“六畜痫”是马痫、牛痫、羊痫、猪痫、犬痫、鸡痫等（病名如此，临床实用价值是另一回事）。

《丹溪心法·痫》有“痫症”之称，记载癫痫有“猪癫风”之俗名。《医学心悟·癫狂痫》、《临证指南医案·癫痫门》等，俗称“羊癫风”、“羊羔风”、“羊痫风”、“羊儿疯”、“羊儿风”。马文植称为“痫厥”，在《马氏医论》中论说“痫厥，俗名羊儿风”。《医林改错·脑髓说》“试看痫症，俗名羊羔风”。

【范围】西医学癫痫（Epilepsy）中有意识障碍的类型：①小发作（失神发作：病人突然意识丧失，手中的一切动作停止，所持物品随即掉落，还可能有传奇性的在落地前抓回。小儿发病）；②部分性发作继发全身强直-阵挛发作；③复杂部分性发作；④复杂部分性发作继发全身强直-阵挛发作；⑤全身强直-阵挛发作。癫痫发作类型与癫痫病名不是一回事：癫痫有原发性，有继发性，还有癫痫综合征；而发作类型除上述外还有强直发作，阵挛发作，肌阵挛发作，失张力发作等。【证侯特征】教材“癎病”的证候特征有以下几点：意识丧失----首要注重的症状表现。突然发作，持续时间短暂，自行苏醒，醒后如常人而没有其它后遗症。甚则强直抽搐，两目上视或口中怪叫（可以视为全身性发作类型）----轻者可以没有肢体症状（仅有意识丧失而为失神发作，即所谓的小发作）。两者之间便是局部的肢体而非四肢的强直、抽搐之类表现（即意识障碍+局部发作=复杂部分性发作）。病有反复发作的特点。二、病因病机发病年龄----小儿发病较多----与先天禀赋有关----胎病。神志异常（意识丧失，仆倒不省人事）----心神受累的表现。四肢抽搐----风动之征----肝风内动。因此症可有，也可无，因此为其它引动肝风。口吐涎沫----有痰涎之征。短暂性----气机失调之表现。反复发作性----正气内虚不复//邪气内伏。『病因』七情所伤----气机逆乱。或郁火伤阴，肝肾亏损，肝阳上亢，化火生风，风火交炽→惊痫。饮食失节----脾胃损伤，痰阻经络→痰痫；饮食不洁，湿热生虫→虫痫。久病、房劳所伤----外感风热毒邪，热极生风，风火、痰热结聚→风痫、热痫。或脏腑受损，脾肾虚弱，气血耗伤，肝肾不足，聚湿生痰，风阳内动，风挟痰浊为患。先天因素----胎元受损----胎痫：病从母体而得，如惊恐或饮食失调，食味偏嗜，不当之药，七情之郁，或近亲结婚。外伤络阻----胎胞外伤、产时头颅受伤，或跌仆撞击而头部外伤，或情志不畅之人气滞血瘀，心肝之气为血所困，脑络闭阻。『病机』发病==突然发作，持续时间短暂，反复发作。基本病机==痰浊内阻，脏气不平，阴阳偏胜，神机受累，元神失控。以顽痰闭阻心窍，肝经风炎内动为主要特点。病理因素==以痰为主，因风、火触动----痰瘀内阻，蒙蔽清窍。病位==心、肝。与脾、肾、胆有关。病性==本虚标实：肝、脾、肾损伤，心脑神机失用是痫病之本，风、痰、火、瘀致病为标。病势==发作时间有长有短，发作间歇有久有暂，发作程度有轻有重。病情轻重与痰浊的浅深、正气的盛衰有关。病机转化==取决于正气的盛衰及痰邪深浅。发作初期：痰瘀阻窍，肝郁化炎生风，风挟痰浊闭阻清窍，或风火挟痰上扰清窍，为实证。间歇期可转化为心脾受损、肝肾不足之虚证。痫证久发不已，必致脏腑愈虚，痰浊愈结愈深，而成顽痫。痰浊不除，则痫病复作而为痰痫。若发痫时，突然痰涌喉间而窒息，可致阴阳离绝而亡。

三、诊查要点【诊断依据】①全面性发作突然昏倒，项背强直，四肢抽搐。或仅两目瞪视，呼之不应，或头部下垂，肢软无力，面色苍白等。②部分发作时可见多种形式，如口、眼、手等局部抽搐而无突然昏倒，或凝视，或幻嗅，或呕吐、多汗，或言语障碍，或无意识的动作等。③发病突然。发作前有眩晕、胸闷等先兆。有神昏者发作中对外界丧失自知力。醒后如常人，反复发作。④可见于任何年龄、性别，但儿童期、青春期发病较多，可有家族史，每因惊恐、劳累、情志过度等诱发。⑤脑电图可在发作期描记到对称必性同步化棘波、尖波或棘-慢、尖-慢复合波等阳性表现，有条件做MRI检查，或CT头部扫描。【中医阴阳分类】：阳痫（风痫、惊痫、热痫、狂痫）：卒然仆倒，不省人事，四肢强痉拘挛，口中有声，口吐白沫，烦躁不安，气高息粗，痰声漉漉，口臭便干，舌质红或黯红，苔黄腻，脉弦滑。（先有身热，惊啼而发，脉浮而洪为典型症状）。阴痫（胎痫、痰痫、食痫、虫痫、瘀痫）：卒然昏仆，不省人事，口吐涎沫，四肢抽搐无力，手足蠕动，四肢不温，二便自遗，舌质淡，少苔，脉细弱。（发病时身冷、惊掣啼叫、脉沉为典型症状）。【病证鉴别】癎病与中风病：癎病与厥证：癎病与痉证：【相关检查】脑电图----诊断、定位、分类的主要辅助手段。头颅MRI是首选的影像检查，也可选CT扫描。一般内科的生化等检查以明确症状性癎性发作。四、辨证论治『辨证要点』1、确定病性：风：来势急骤，神昏卒倒，不省人事，口噤牙紧，四肢抽搐。痰：发时口吐涎沫，气粗痰鸣，呆木无知，发作后有情志错乱，错觉，或有梦游之类。热：卒倒啼叫，面赤身热，口流血沫，平素或发作后有大便秘结，口臭苔黄。瘀：发作时面色潮红、紫红，继则青紫，口唇紫绀，或有颅脑外伤、产伤等病史。2、辨病情轻重：与发作持续时间长短//发作间隔时间久暂有关。『治疗原则』

病机为本虚标实----发时标实（与风火痰瘀有关），间歇时本虚（以心脾两虚，肝肾不足为主）----发时治标：清泻肝火，豁痰熄风，开窍定癎；平时治本：益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。『分证论治』①风痰闭阻证证癎病的特征表现+癎病风性与痰性特点+舌质红，苔白腻，脉多弦滑有力。理痰浊素盛，肝阳化风，痰随风动，风痰闭阻，上干清窍。法涤痰熄风，开窍定癎。方定癎丸加减。药天麻，川贝，胆南星，姜半夏；陈皮，茯神，丹参，麦冬，石菖蒲，远志，全蝎，僵蚕，琥珀，辰砂。加减②痰火扰神证证癎病的特征表现+痰热证（平时急躁易怒，心烦失眠，咯痰不爽，口苦咽干，便秘溲黄，面红或面垢目赤）+舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数。理痰浊蕴结，气郁化火，痰火内盛，上扰脑神。法清热泻火，化痰开窍。方龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。药加减痰热动风，加天麻、石决明、钩藤、地龙、全蝎等平肝熄风。③瘀阻脑络证证癎病的证候特征+癎病瘀血特性+舌质暗红或有瘀斑，舌苔薄白，脉涩或弦。理瘀血阻窍，脑络闭塞，脑神失养而风动。法活血化瘀，熄风通络。方通窍活血汤加减。药加减痰瘀互结者，加祛痰之二陈汤或涤痰汤。④心脾两虚证证癎病证候特征+病程较长+心脾两虚证（神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄）+舌质淡，苔白腻，脉沉细而弱。理癎发日久，耗伤气血，心脾两伤，心神失养。法补益气血，健脾宁心。方六君子汤合归脾汤加减。药加减脾虚湿聚为痰，加胆南星、姜竹茹、瓜蒌、菖蒲、旋覆花等化痰降浊。湿重加渗湿之品。⑤心肾亏虚证证癎病证候特征+病程较长，发作频繁+心阴虚证（神思恍惚，心悸，健忘失眠）+肾阴虚证（头晕目眩，