胰腺段胆总管囊肿的规范化诊治2026

胰腺段胆总管囊肿的规范化诊治2026胆总管囊肿是一种先天性胆道畸形，主要病因是胆胰合流异常，除了引起反复发生的胆管炎症状外，还具有潜在癌变风险，应及时手术切除，重建胆道通路。胰腺段胆总管囊肿作为一种特殊亚型的胆总管囊肿，其解剖位置深在，毗邻胰管及胰腺实质，要实现安全、彻底的切除，技术难度较大。如何规范胰腺段胆总管囊肿的诊治，在确保手术安全的基础上做到彻底切除病变胆管，防止残余病变胆管癌变，是值得探讨的问题。一、胰腺段胆总管囊肿的解剖界定与分型本文所指的胰腺段胆总管囊肿，指独立存在于胆总管胰腺段的囊肿，或胆管其他部位的囊肿一直延续到胰腺段胆管。经典的AlonsoLej分型［1］与Todani分型［2］并未明确提出胰腺段胆总管囊肿的分型。在董家鸿院士提出的董氏分型［3］中，C2型（占所有类型的56.2%）指肝外胆管囊性扩张，病变累及胰腺段，第一次明确指出胰腺段胆总管囊肿的分型，但未对仅累及胰腺段的胆总管囊肿进行分型（图1）。分型是制定治疗决策的基础，目前的分型均依据胆管扩张的解剖位置与范围，因此笔者建议术前评估应重视对胰腺段胆总管是否存在囊肿的判断。将来是否需将单独位于胰腺段胆总管囊肿做出分型有待商榷，目前董氏分型对于胰腺段胆总管囊肿是最好的术前评估标准。在董氏分型中，D1与D2型的提出很好地针对了胆总管囊肿治疗的另一难点——肝门部扩张的胆管，但D1与D2型中也可能存在囊肿累及胰腺段胆总管的情况，因此是否需要增加囊肿远端累及胰腺段的D3型也是值得探讨的问题。二、胰腺段胆总管囊肿治疗的难点安全彻底地切除胰腺段病变胆管是胰腺段胆总管囊肿治疗的最大难点。主要原因：（1）胰腺段胆管的解剖位置深在，要彻底切除病变胆管，必须深入分离胰腺实质，进行病变胆管的游离。由于胰腺段胆管周围存在丰富的血管网，如胃十二指肠动脉（gastroduodenalartery，GDA）、胰十二指肠上下动静脉网、门静脉，在分离过程中极易引起出血与血管损伤。（2）囊肿反复炎症造成囊肿与周围组织炎性粘连，手术难度增加。（3）囊肿末端与主胰管存在不同的汇合类型，如CP型与PC型等，有时还存在不同副胰管汇入方式（图2），在分离与离断囊肿时极易引起胰管的损伤，导致胰瘘，造成术后腹腔感染与出血等严重并发症。对于一个良性疾病，如何平衡手术风险与手术彻底性的矛盾，是值得深入探讨的问题。目前，腹腔镜或机器人手术在胆管囊肿治疗中已得到初步应用。笔者对相关微创手术文献进行了检索，发现多数研究并未专门针对胰腺段病变的处理进行论述。有研究在提出腹腔镜下胆总管囊肿分型时指出，对于累及胰腺的末段型囊肿，腹腔镜下暴露和处理确实存在困难［4］。此外，笔者曾报告采用开放手术（9例）、腹腔镜手术（2例）和机器人手术（1例）治疗累及胰腺段的董氏C2型胆总管囊肿，但由于腔镜视野的限制，镜头难以从头侧向足侧深入胰腺实质内部进行观察，导致在处理胰腺段病变时，微创手术常难以达到与开放手术同等的根治效果［5］。因此，微创手术可能更适用于不累及胰腺段的董氏C1型胆总管囊肿患者。三、精准的术前评估是安全切除的前提术前评估分为手术安全性评估（包括全身重要器官功能、营养状况评估等）和影像学评估。每例患者术前应同时行增强CT与增强MRI+磁共振胰胆管成像检查。评估重点：（1）囊肿位置与范围。笔者建议使用董氏分型全面评估囊肿的解剖分型，以制定手术方案。（2）肝动脉的评估。主要判断有无来自于肠系膜上动脉、走行在胆管后方的肝右动脉，有无从GDA分出的副肝右动脉、替代性肝右动脉或副肝左动脉、替代性肝左动脉（图3）。笔者提出的肝动脉CRL分型［6］，能很好地对肝总动脉、肝右动脉和肝左动脉的起源做出评估。评估的目的是防止术中离断胆管与分离囊肿时损伤血管。为了方便剥离胰腺实质中的扩张胆管，有时需离断GDA，在离断之前评估有无从GDA发出的肝动脉十分重要，离断位置不正确时可能损伤肝动脉。（3）评估门静脉与囊肿的关系，尤其是评估有无自门静脉向胆管发出的粗大分支。（4）评估胆管胰管汇合的位置与类型，常见的汇合方式有PC型与CP型，还需注意有无副胰管与囊肿汇合的情况［7］。精准的术前评估是制定合理的手术路径，提高手术安全性与可控性，防止术中出现医源性损伤的关键，对良性疾病的手术治疗尤为关键。图3

替代性肝左动脉起自胃十二指肠动脉四、胰门板降低技术是完整切除胰腺段囊肿的关键与肝脏包绕胆管、肝动脉和门静脉形成肝门板结构类似，胰腺也包绕进入胰腺实质的胆总管，我们将此结构称为“胰门板”。分离胰腺实质、全程显露胰腺段胆总管的技术称为胰门板降低技术（又称胰腺实质分离技术）。在全面评估胆管囊肿的范围、位置，与周围血管关系及胆胰管汇合方式后，胰门板降低技术是完整切除胰腺段囊肿的关键技术。该技术可全程显露胰腺段胆总管直至胆胰管汇合部，具体步骤如下：（1）Kocher切口向左翻起胰头，解剖肝总动脉，厘清肝左动脉和肝右动脉的走行，显露GDA，判断有无变异动脉。（2）离断结扎十二指肠球部与胆管之间的小血管，在胆管前面游离整个十二指肠，完全显露胆总管十二指肠上段与十二指肠后段（图4A）。（3）于囊肿上方的正常胆管处离断胆管，在胆管与胰腺交界处，用小功率电刀逐步分离胆管与胰腺实质，直至扩张胆管变细或正常胆管（图4B）。注意判断胆管与胰管的汇合方式。（4）对于主胰管与囊肿远端的正常胆管汇合者，于胆总管囊肿末端变细处离断，缝扎残端（图4C、4D）；对于主胰管与囊肿汇合者，在胰管汇入上方离断囊肿，间断缝合关闭残余的少量囊肿壁，以保证胰管通畅（图4E）。若术中发现主胰管损伤，可通过损伤处插入适宜口径的硅胶支撑管，一端置入远端主胰管，另一端置入远端十二指肠，以60不可吸收线修补（图4F）。（5）采用50不可吸收线行胆管空肠黏膜对黏膜吻合，保持吻合口无张力与充足的血供（图4G）。（6）用可吸收线对拢缝合敞开的胰腺实质，于胆肠吻合口后方和胰头后方放置负压引流管。胰门板降低技术适用于单独位于胰腺段的胆管囊肿或延伸到胰腺段的胆管囊肿。笔者曾报告15例董氏分型C2型的胆总管囊肿患者资料，用胰门板降低技术完整切除胰腺段胆总管囊肿，患者术后长期预后良好［8］。经文献检索，目前关于胰腺段胆总管囊肿的专门研究较少。日本名古屋大学研究者于1996年提出沿胆总管神经丛外膜平面完整切除胰腺段囊肿的术式（即笔者提出的胰门板降低技术），共纳入75例患者，并与传统术式（壁内分离法17例、胰上囊肿部分切除法12例）进行对比，结果显示胰门板降低技术无胰瘘等早期并发症，亦未见胰管结石形成或恶变等远期并发症［9］。国内陆军军医大学第一附属医院团队报告了18例行壁外分离法（即笔者提出的胰门板降低技术）与7例行壁内分离法治疗胰腺段胆总管囊肿的临床经验，所有患者术后远期预后良好［10］。综上，笔者认为，胰门板降低技术用于治疗胰腺段胆总管囊肿安全可靠。五、预判性管控术后并发症是提高疗效的重要途径针对胰腺段胆总管囊肿手术可能出现的并发症，运用预判性管理的理念，提前管控，及时发现与处理并发症，能大大提高手术安全性，降低手术并发症带来的危害。胆瘘与胰瘘是胰门板降低技术术后最有可能出现的两大并发症，术后可常规使用生长抑素。胆瘘主要与胆肠吻合技术和患者组织的愈合能力有关；胰瘘多与分离胰腺实质时的操作有关［11］，但在未损伤胰管的情况下，多为生化漏。在笔者报告的15例患者中，生化漏1例，B级瘘1例［8］。治疗胆瘘与胰瘘的关键是充分、有效的引流。术中虽放置二根负压引流，但常会出现引流不通畅，因此，术后3d应常规行上腹部CT平扫，发现积液应及时穿刺引流。胆瘘与胰瘘引流不畅会导致腹腔感染、出血与胃排空延迟。在笔者报告的15例患者中，胃排空延迟1例，腹腔感染1例［8］。胰腺