2025年病案管理科病历书写规范与编码规范考核试题及答案解析

2025年病案管理科病历书写规范与编码规范考核试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2023年修订的《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：《病历书写基本规范》（2023年修订版）第十四条明确规定，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2.手术记录应由谁在术后几小时内完成？A.术者，24小时B.第一助手，12小时C.实习医师，8小时D.麻醉医师，48小时答案：A解析：《医疗质量安全核心制度要点》（2022年）中手术安全核查制度要求，手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，须经术者审签。3.下列哪项不属于病程记录的必填内容？A.患者自觉症状变化B.上级医师查房意见C.实验室检查结果分析D.医师个人诊疗思路备注答案：D解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，病程记录应包括患者病情变化、重要的辅助检查结果及分析、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、治疗措施变更及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等，不包含医师个人诊疗思路备注（属于主观记录但非强制内容）。4.ICD-10编码中，“慢性阻塞性肺疾病急性加重”的主导词应选择？A.急性B.加重C.阻塞性D.肺疾病答案：D解析：ICD-10编码规则中，主导词的选择需优先考虑疾病的核心名称。“慢性阻塞性肺疾病急性加重”的核心是“肺疾病”，应从“肺疾病”主导词下查找，再结合“慢性”“阻塞性”“急性加重”等修饰词确定亚目。5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C解析：《医疗质量安全核心制度要点》规定，死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成；尸检病例在尸检报告出具后1周内完成。6.电子病历系统中，实习医师录入的病历内容需经谁审核签名后生效？A.本机构执业医师B.科主任C.护士长D.病案管理员答案：A解析：《电子病历应用管理规范（试行）》（2020年修订）第十六条规定，实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由本医疗机构具有本专业执业资格的医务人员审阅、修改并签名。7.主要诊断选择时，若患者因“2型糖尿病”入院，住院期间并发“糖尿病肾病”，且肾病为本次住院的主要治疗目标，主要诊断应选择？A.2型糖尿病B.糖尿病肾病C.糖尿病D.肾病答案：B解析：《住院病案首页数据填写质量规范（2021年版）》规定，主要诊断应选择本次住院期间最主要、最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病。本例中“糖尿病肾病”为主要治疗目标，故为主要诊断。8.ICD-10中，“老年性白内障”的编码属于？A.H25.-（年龄相关性白内障）B.H26.-（其他白内障）C.H27.-（晶状体脱位）D.H18.-（结膜炎）答案：A解析：ICD-10中，H25类目为“年龄相关性白内障”，包括老年性白内障；H26为其他类型白内障（如外伤性、代谢性），因此正确编码为H25.-。9.下列哪项不符合病历书写的“客观、真实”原则？A.记录患者主诉“间断胸痛3天”B.描述查体“双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音”C.上级医师修改病历时覆盖原记录内容D.手术记录中记录“术中见腹腔少量积液，色清”答案：C解析：《病历书写基本规范》第七条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。覆盖原记录违反“客观、真实”原则。10.编码时，“高血压性心脏病伴心力衰竭”应采用？A.合并编码（I11.0）B.分别编码（I10、I50.-）C.仅编码心力衰竭（I50.-）D.仅编码高血压（I10）答案：A解析：ICD-10中，高血压性心脏病伴心力衰竭属于因果关系明确的合并情况，应使用合并编码I11.0（高血压性心脏病伴有（充血性）心力衰竭）。11.首次病程记录中，“诊疗计划”不包括？A.拟行的检查项目B.具体用药方案C.患者预后评估D.护理级别建议答案：C解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次病程记录的“诊疗计划”应包括拟采取的检查、治疗措施及理由，护理级别建议属于诊疗计划内容；患者预后评估属于“病情评估”部分，不属于诊疗计划。12.ICD-11相比ICD-10，新增的编码特性是？A.纯数字编码B.支持多轴诊断C.排除肿瘤形态学编码D.取消星剑号系统答案：B解析：ICD-11引入了多轴诊断框架，允许同时编码疾病的病因、部位、病理等多个维度，提高了编码的精准性；ICD-10为字母数字混合编码，ICD-11仍保留数字为主的编码（如第1章为“1A00”格式），未取消肿瘤形态学编码（M-编码），星剑号系统在部分类目仍保留。13.病历中“抢救记录”应在抢救结束后几小时内补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C解析：《病历书写基本规范》第二十条规定，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，抢救时间应具体到分钟。14.编码“Z51.0”对应的是？A.恶性肿瘤化学治疗B.恶性肿瘤放射治疗C.术后化疗D.晚期肿瘤姑息治疗答案：A解析：ICD-10中，Z51.-为“特殊治疗”类目，Z51.0是“恶性肿瘤化学治疗”，Z51.1是“恶性肿瘤放射治疗”，Z51.8是其他特殊治疗。15.下列哪项属于病历书写中的“关键缺陷”？A.上级医师未在72小时内审核入院记录B.首次病程记录未写“鉴别诊断”C.体温单漏画1次体温D.手术记录未记录术中出血量答案：D解析：《医疗机构病历管理规定（2022年）》附件《病历质量评分标准》中，关键缺陷指直接影响诊疗安全或无法进行编码的内容缺失，如手术记录未记录术中出血量（影响输血反应编码及手术风险评估）；其他选项为一般缺陷。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列符合病历书写“及时”原则的有？A.急诊入院记录在患者入院后3小时完成B.抢救记录在抢救结束后5小时补记并标注时间C.术后首次病程记录在术后2小时完成D.出院记录在患者出院后48小时完成答案：ABC解析：急诊入院记录应在患者入院后8小时内完成（A符合）；抢救记录补记时间不超过6小时（B符合）；术后首次病程记录应在术后即时完成（C符合）；出院记录应在患者出院后24小时内完成（D不符合）。2.ICD-10编码时，需要重点关注的临床信息包括？A.疾病的病因B.疾病的急慢性C.手术方式D.药物过敏史答案：ABC解析：编码需结合疾病的病因（如“高血压性肾病”与“原发性肾病”编码不同）、急慢性（如“急性支气管炎”J20.-与“慢性支气管炎”J42-J44）、手术方式（如“腹腔镜胆囊切除术”与“开腹胆囊切除术”编码不同）；药物过敏史属于患者基本信息，不直接影响主要诊断编码（但可能影响Z79.-类编码）。3.下列属于电子病历必须具备的功能有？A.身份识别与权限管理B.病历内容修改痕迹保留C.结构化数据录入D.自动提供ICD编码答案：ABC解析：《电子病历系统功能规范（2021年）》规定，电子病历需具备身份认证（确保签名真实）、修改痕迹保留（保证可追溯）、结构化录入（提高数据提取效率）；自动提供编码非强制功能（编码需人工审核）。4.主要诊断选择的“风险优先原则”适用于？A.急性心肌梗死与慢性支气管炎B.恶性肿瘤与高血压C.脑梗死与糖尿病D.肺炎与上呼吸道感染答案：AB解析：风险优先原则指选择对患者生命威胁最大、预后最差的疾病作为主要诊断。急性心肌梗死（高致死性）、恶性肿瘤（进展性）属于高风险疾病，应优先于慢性支气管炎、高血压等低风险疾病。5.病历中“知情同意书”应包含的内容有？A.诊疗措施的必要性B.可能出现的并发症C.替代治疗方案D.患者签名及日期答案：ABCD解析：《医疗知情同意书书写规范（2023年）》规定，知情同意书需包括诊疗措施的目的、必要性、可能风险、替代方案（如无替代需说明），以及患者/代理人签名、日期。6.ICD-10中，“妊娠合并糖尿病”的编码规则包括？A.首先编码O24.-（妊娠、分娩和产褥期的糖尿病）B.同时编码E10-E14（糖尿病）C.仅编码O24.D.若为妊娠期糖尿病，编码O24.4答案：AD解析：ICD-10中，妊娠合并糖尿病属于妊娠并发症，应首先编码O24.-，其中妊娠期糖尿病（GDM）编码为O24.4；原有的糖尿病合并妊娠编码为O24.0-O24.3，无需重复编码E10-E14（除非需要说明糖尿病类型）。7.下列属于病历书写“完整性”要求的有？A.入院记录包含主诉、现病史、既往史等全部项目B.手术记录包含麻醉方式、术中用药、出血量C.病程记录连续无缺失D.体温单绘制完整，无漏项答案：ABCD解析：完整性要求病历各部分项目齐全、内容连续，无关键信息缺失，上述选项均符合。8.编码时，“急性阑尾炎伴穿孔”应选择？A.主导词“阑尾炎”B.亚目编码K35.2（急性穿孔性阑尾炎）C.附加编码穿孔部位D.仅编码K35.9（未特指的急性阑尾炎）答案：AB解析：急性阑尾炎伴穿孔的主导词是“阑尾炎”，在ICD-10中，K35.2明确为“急性穿孔性阑尾炎”，无需附加穿孔部位（已包含在类目内）。9.上级医师修改下级医师书写的病历时，应遵循？A.在修改处签名并注明修改日期B.保持原记录清晰可辨C.仅修改错误内容，不删除原有信息D.由科主任统一修改答案：ABC解析：《病历书写基本规范》第七条规定，上级医师修改病历时需签名并注明日期，保留原记录，仅修改错误内容；修改可由具有审核权限的上级医师完成，不一定是科主任。10.ICD-11中，“数字健康”相关的新增类目包括？A.网络成瘾障碍B.数字设备使用相关睡眠障碍C.电子屏幕暴露相关视疲劳D.虚拟现实眩晕答案：ABCD解析：ICD-11适应数字时代健康问题，新增了与数字技术相关的疾病类目，如网络成瘾（6C51）、数字设备导致的睡眠障碍（ZB4Z）、电子屏幕视疲劳（9A8Z）、虚拟现实眩晕（9B9Z）等。三、判断题（每题1分，共10分）1.电子病历可以仅用电子签名，无需手写签名。（）答案：√解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第十四条规定，依法授权的电子签名与手写签名具有同等效力。2.主要诊断一定是患者入院的主诉原因。（）答案：×解析：主要诊断是本次住院治疗的主要疾病，可能与主诉原因不一致（如主诉“咳嗽”，但主要诊断为“肺炎”）。3.ICD-10中，“脑梗死”的编码属于I63.-。（）答案：√解析：ICD-10中，I63类目为“脑梗死”，包括脑血栓形成、脑栓塞等。4.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。（）答案：√解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。5.编码时，“高血压3级”应直接编码为I10（未特指的高血压）。（）答案：×解析：“高血压3级”属于高血压病的严重程度，应编码为I10（原发性高血压），并在病历中注明分级（不影响编码，属于临床描述）。6.首次病程记录可以由实习医师独立完成，无需上级医师审核。（）答案：×解析：《病历书写基本规范》第二十二条规定，首次病程记录需经上级医师审核签名后生效。7.ICD-10中，“糖尿病足”应编码为E10-E14的亚目（如E11.62）。（）答案：√解析：糖尿病足属于糖尿病的并发症，应在E10-E14（糖尿病）下选择相应亚目（如E11.62为2型糖尿病伴足部溃疡）。8.病历中“现病史”可以省略患者在外院的诊疗经过。（）答案：×解析：《病历书写基本规范》第八条规定，现病史应包括患者本次疾病的诊疗经过，包括在外院的检查、治疗情况。9.编码时，“冠状动脉搭桥术后”应选择Z95.1（冠状动脉旁路移植术后状态）。（）答案：√解析：Z95.-为“心脏和血管的装置、植入物和移植物的术后状态”，Z95.1是冠状动脉旁路移植术后状态。10.电子病历归档后，任何人不得修改。（）答案：×解析：《电子病历应用管理规范（试行）》第二十四条规定，归档后的电子病历原则上不得修改，特殊情况下需经医疗机构批准并保留修改痕迹。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写中“三级查房”的记录要求。答案：三级查房记录需体现住院医师、主治医师、副主任及以上医师的层级审核。住院医师需每日记录病程，重点记录患者症状变化、检查结果及初步处理；主治医师需在48小时内审核并记录，分析病情、调整治疗方案；副主任及以上医师需每周至少1次查房记录，重点关注疑难病例的鉴别诊断、治疗策略优化及预后评估。所有查房记录需注明查房医师姓名、专业技术职务，上级医师需签名确认。2.简述ICD-10中“主要诊断”选择的“治疗一致性原则”。答案：治疗一致性原则指主要诊断应与本次住院的主要治疗措施一致。例如，若患者因“胆囊结石”入院并行胆囊切除术，则主要诊断为“胆囊结石”（K80.-）；若因“急性胆囊炎”入院行抗炎治疗，则主要诊断为“急性胆囊炎”（K81.0）。治疗措施（如手术、药物）的目标疾病即为主要诊断。3.列举电子病历与纸质病历的3点主要区别。答案：①存储方式：电子病历以数字化形式存储，可通过系统检索；纸质病历为物理介质。②修改规则：电子病历需保留修改痕迹（时间、修改人）；纸质病历需双线划改并签名。③签名方式：电子病历使用电子签名（需符合《电子签名法》）；纸质病历为手写签名。④共享性：电子病历可通过医院信息系统实时共享；纸质病历需物理传递。（任意3点即可）4.简述“肿瘤编码”时需注意的3个关键点。答案：①明确肿瘤性质：区分良性（D10-D36）、恶性（C00-C97）、原位癌（D00-D09）、动态未定（D37-D48）。②确定原发部位：恶性肿瘤需编码原发部位（如C78.0为转移至肺的继发性恶性肿瘤，原发部位另编码）。③关注形态学编码（M-编码）：需同时编码组织学类型（如M8010/3为鳞状细胞癌，/3表示恶性）。④合并编码：若肿瘤引起并发症（如C34.9伴咯血R04.2），需优先编码肿瘤（C34.9），并发症作为附加编码。（任意3点即可）五、案例分析题（共10分）案例：患者男，68岁