大病专项救治工作制度

PAGE大病专项救治工作制度一、总则（一）目的为进一步提高大病医疗保障水平，切实解决困难群众因病致贫、因病返贫问题，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本地区实际情况，特制定本大病专项救治工作制度。本制度旨在规范大病专项救治工作流程，确保救治工作公平、公正、公开，提高医疗资源利用效率，减轻患者医疗负担，保障患者基本医疗权益。（二）适用范围本制度适用于本地区内符合大病专项救治条件的城乡居民医保参保人员。大病病种范围按照国家及地方相关规定执行，包括但不限于儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等。（三）基本原则1.以人为本原则：以保障患者生命健康为出发点，充分考虑患者实际需求，提供优质、高效、便捷的医疗服务。2.精准救治原则：精准识别大病患者，建立健全患者信息管理系统，实现精准帮扶、精准救治，确保每一位符合条件的患者都能享受到大病专项救治政策。3.多方协作原则：加强医保部门、卫生健康部门、民政部门、财政部门等多部门协作配合，形成工作合力，共同推进大病专项救治工作。4.规范管理原则：严格按照国家及地方相关法律法规和行业标准，规范大病专项救治工作流程、医疗服务行为、资金管理等，确保救治工作规范有序开展。二、组织管理（一）成立大病专项救治工作领导小组由医保部门牵头，联合卫生健康、民政、财政等部门成立大病专项救治工作领导小组。领导小组负责统筹协调大病专项救治工作，研究解决工作中存在的重大问题，制定工作政策和措施，督促检查工作落实情况。（二）明确各部门职责1.医保部门负责制定大病专项救治医保政策，明确报销范围、报销比例、报销流程等。做好大病患者医保报销结算工作，及时审核拨付医保基金。建立健全大病患者医保信息管理系统，动态监测患者就医及费用情况。2.卫生健康部门负责组织医疗机构开展大病专项救治工作，加强医疗质量管理，规范诊疗行为。确定大病专项救治定点医疗机构，指导定点医疗机构制定合理的诊疗方案，提高医疗服务水平。组织开展医务人员培训，提高医务人员对大病救治相关知识和技能的掌握程度。3.民政部门负责做好大病患者医疗救助工作，对符合条件的患者给予相应的医疗救助。协助医保部门做好大病患者信息核实工作，提供相关民政救助信息。加强与其他部门的沟通协调，共同做好困难群众大病救治工作。4.财政部门负责安排大病专项救治工作所需资金，确保资金及时足额到位。加强对大病专项救治资金的管理和监督，确保资金使用安全、规范、高效；（三）建立工作协调机制定期召开大病专项救治工作协调会议，由领导小组组长或副组长主持，各成员单位参加。会议主要通报大病专项救治工作进展情况，研究解决工作中存在的问题，部署下一阶段工作任务。建立信息共享机制，各部门定期交换大病患者信息，实现信息互联互通，为精准救治提供有力支持。三、救治对象认定（一）认定标准1.参保身份：患者必须为本地城乡居民医保参保人员。2.大病诊断：患者所患疾病符合国家及地方规定的大病病种范围，且经过二级及以上定点医疗机构确诊。3.困难程度：患者家庭经济困难，符合当地民政部门认定的低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等条件，或因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难。（二）认定程序1.患者申请：患者或其家属持身份证、医保卡、诊断证明等相关材料，向户籍所在地或居住地医保经办机构提出大病专项救治申请。2.信息核实：医保经办机构收到申请后，会同民政部门对患者身份信息、家庭经济状况等进行核实。民政部门应在规定时间内反馈核实结果。3.资格认定：医保经办机构根据核实结果，对符合条件的患者进行资格认定，并将认定结果告知患者或其家属。对不符合条件的，应说明理由。（三）动态管理建立大病患者信息动态管理机制，定期对已认定的救治对象进行复核。对因家庭经济状况改善等原因不再符合救治条件的，及时调整救治对象资格；对新出现符合救治条件的患者，及时纳入救治范围。四、救治流程（一）就医选择1.定点医疗机构：大病患者原则上应在本地确定的大病专项救治定点医疗机构就医。定点医疗机构应具备相应的诊疗科目和技术能力，能够为大病患者提供规范、有效的医疗服务。2.转诊转院：因病情需要转往外地就医的，患者应按照医保部门规定的转诊转院流程办理相关手续。未经转诊转院自行到外地就医的，医保报销比例按照本地规定执行。（二）诊疗方案制定定点医疗机构应根据患者病情，组织专家制定个性化的诊疗方案。诊疗方案应遵循临床诊疗指南和规范，充分考虑患者经济承受能力，优先选择安全、有效、经济的治疗方法和药品。（三）医疗费用结算1.医保报销：患者在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于医保报销范围的，由定点医疗机构按照医保政策规定进行结算。医保经办机构定期与定点医疗机构进行费用结算。2.医疗救助：符合医疗救助条件的患者，在医保报销后，民政部门按照相关规定给予相应的医疗救助。医疗救助资金由财政部门及时拨付到民政部门，民政部门再发放给患者或定点医疗机构。3.患者自付：经过医保报销和医疗救助后，患者仍需承担的医疗费用，由患者或其家属自行支付。五、医疗服务管理（一）加强定点医疗机构管理1.准入与退出：建立大病专项救治定点医疗机构准入和退出机制。医保部门定期对定点医疗机构的服务能力、医疗质量、费用控制等进行评估，对不符合要求的，取消其定点资格。2.服务协议管理：医保部门与定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利义务。定点医疗机构应严格按照服务协议提供医疗服务，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。3.医疗质量监管：卫生健康部门加强对定点医疗机构医疗质量的监管，定期组织开展医疗质量检查和评估，督促定点医疗机构提高医疗服务水平，确保医疗安全。（二）规范诊疗行为1.严格执行诊疗规范：定点医疗机构医务人员应严格执行临床诊疗指南和规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。严禁过度医疗、分解住院等违规行为。2.加强医疗质量管理：建立健全医疗质量管理制度，加强医疗质量控制，确保医疗服务质量。定期对医务人员进行培训，提高其业务水平和服务意识。3.优化服务流程：定点医疗机构应优化大病患者就医流程，提供一站式服务，减少患者排队等候时间。加强医患沟通，及时了解患者需求，提高患者满意度。（三）药品和耗材管理1.药品配备：定点医疗机构应按照国家及地方药品目录，配备必要的大病救治药品。优先配备医保目录内疗效确切、价格合理的药品，满足患者用药需求。2.药品采购：定点医疗机构应严格按照药品采购相关规定，通过正规渠道采购药品，确保药品质量。加强药品库存管理，防止药品积压和浪费。3.耗材使用：定点医疗机构应规范使用医用耗材，严格掌握耗材使用指征，控制耗材费用。加强对医用耗材的采购、验收、储存、使用等环节的管理，确保耗材安全有效。六、资金管理（一）资金筹集大病专项救治资金主要由医保基金、医疗救助资金、财政补助资金等组成。医保基金按照规定比例对大病患者医疗费用进行报销；医疗救助资金由民政部门通过财政安排、社会捐赠等渠道筹集；财政部门根据工作需要安排一定的补助资金，用于支持大病专项救治工作。（二）资金使用1.明确使用范围：大病专项救治资金主要用于支付患者在定点医疗机构就医发生的符合医保报销范围和医疗救助规定的医疗费用。2.规范支付流程：医保经办机构按照医保政策规定，对定点医疗机构申报的大病患者医疗费用进行审核结算，符合规定的及时拨付医保基金。民政部门根据医保报销后患者仍需承担的费用，按照医疗救助政策给予相应的救助资金。3.加强资金监管：建立健全大病专项救治资金监管制度，加强对资金筹集、使用、结算等环节的监督检查。严禁截留、挤占、挪用资金，确保资金专款专用。（三）财务核算定点医疗机构应建立健全大病专项救治财务核算制度，对大病患者医疗费用进行单独核算。准确记录和反映救治费用的发生、结算等情况，定期向医保部门和财政部门报送财务报表。七、信息管理（一）建立信息系统建立大病专项救治信息管理系统，实现医保、卫生健康、民政等部门之间的信息共享。信息系统应涵盖患者基本信息、就医信息、费用信息、救治信息等内容，为大病专项救治工作提供数据支持。（二）数据采集与录入医保经办机构、定点医疗机构等相关单位应按照规定及时采集大病患者信息，并准确录入信息管理系统。信息录入应确保数据真实、完整、准确，不得虚报、瞒报、漏报。（三）信息安全与保密加强大病专项救治信息系统安全管理，采取必要的安全防护措施，防止信息泄露、丢失、篡改等情况发生。严格遵守信息安全法律法规和保密制度，保护患者隐私。八、监督考核（一）内部监督医保部门、卫生健康部门、民政部门、财政部门等各部门应加强对本部门及所属单位大病专项救治工作的内部监督检查，定期对工作开展情况进行自查自纠，及时发现和解决存在的问题。（二）社会监督建立健全社会监督机制，鼓励群众对大病专项救治工作进行监督。设立举报电话、邮箱等，接受群众举报和投诉。对群众反映的问题，及时进行调查核实，并将处理结果向社会公开。（三）考核评价制定