内科常见疾病诊疗常规

内科常见疾病诊疗常规前言本诊疗常规旨在为内科临床医师提供一套实用、规范的常见疾病诊疗参考框架。它基于当前公认的医学证据、临床指南以及实践经验总结而成，旨在优化医疗决策，提升医疗质量，保障患者安全。请注意，临床实践中需结合患者具体情况、个体差异及最新医学进展进行灵活应用与调整，本常规不能完全替代医师的独立临床判断。一、呼吸系统疾病（一）急性上呼吸道感染概述：主要由病毒感染引起，少数为细菌或混合感染。以鼻咽部黏膜炎症为主要临床表现，病程多呈自限性。临床表现：1.普通感冒：起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。2～3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时可由于咽鼓管炎致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。一般5～7天痊愈。2.急性病毒性咽炎和喉炎：咽炎表现为咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。喉炎表现为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。3.急性疱疹性咽峡炎：多由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约一周。检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。4.急性咽结膜炎：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪，咽及结合膜明显充血。病程4～6天。5.急性咽扁桃体炎：多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，咽痛明显、伴发热、畏寒，体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物。诊断要点：1.病史与典型临床表现。2.体格检查：鼻腔黏膜充血、水肿，咽部充血，扁桃体肿大等。3.血常规：病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞计数与中性粒细胞比例增高，可有核左移。4.一般无需病原学检查，除非有特殊指征。治疗原则：1.一般治疗：休息，多饮水，保持室内空气流通，防止继发细菌感染。2.对症治疗：*解热镇痛：对有头痛、发热、全身酸痛者可选用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。*缓解鼻部症状：可用伪麻黄碱等减充血剂滴鼻或口服，以减轻鼻塞。*镇咳：对于咳嗽症状较明显者，可给予右美沙芬等镇咳药。*抗组胺药：有频繁喷嚏、多量流涕等过敏症状者，可酌情使用氯苯那敏、氯雷他定等。3.病因治疗：*抗病毒药物：普通感冒一般无需使用抗病毒药物。对于免疫缺陷患者或流感流行期高度怀疑流感者，可早期使用奥司他韦等抗病毒药物。*抗菌药物：仅在明确或高度怀疑细菌感染时使用，如急性咽扁桃体炎、咳黄脓痰、流脓涕等，可经验性选用青霉素类、头孢菌素类或大环内酯类抗生素。（二）社区获得性肺炎概述：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。临床表现：1.症状：发热、咳嗽、咳痰（可为脓性痰、血痰或铁锈色痰）、胸痛，病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。部分患者可有乏力、食欲减退、恶心、呕吐等全身症状。老年或免疫功能低下者症状可不典型。2.体征：早期肺部体征可无明显异常。典型者可有肺实变体征（叩诊浊音、触觉语颤增强、听诊闻及支气管呼吸音）和湿性啰音。诊断要点：1.临床症状：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛、发热。2.体征：肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。3.实验室及影像学检查：*血常规：白细胞计数和（或）中性粒细胞比例升高，可有核左移。*胸部X线或CT检查：显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。*病原学检查：痰涂片及培养、血培养、肺炎支原体/衣原体/军团菌抗体检测等，有助于明确病原体。治疗原则：1.评估病情严重程度：根据CURB-65评分（意识障碍、尿素氮、呼吸频率、血压、年龄≥65岁）等评估是否需要住院治疗或入住ICU。2.抗感染治疗：尽早开始经验性抗菌药物治疗。*门诊患者：青壮年、无基础疾病者，常用青霉素类（如阿莫西林克拉维酸钾）、多西环素、大环内酯类（如阿奇霉素，需注意耐药性）或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星）。*住院患者：常用β-内酰胺类联合大环内酯类或呼吸喹诺酮类。*重症患者：选用广谱强效抗菌药物，如β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类，并根据病原学结果调整。3.支持治疗：休息，补充足够蛋白质、热量及维生素，鼓励饮水，必要时静脉补液。4.对症治疗：退热、止咳、祛痰、吸氧等。5.并发症处理：如并发胸腔积液，必要时穿刺引流；感染性休克时抗休克治疗等。二、心血管系统疾病（一）高血压概述：是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害性疾病，是心脑血管疾病最重要的危险因素。可分为原发性高血压（病因不明，占绝大多数）和继发性高血压（由某些确定的疾病或病因引起）。临床表现：1.一般表现：大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状。症状与血压水平有一定关联，但并不完全一致。2.并发症：长期高血压可导致心、脑、肾、血管等靶器官损害，如高血压心脏病、脑卒中、慢性肾衰竭、主动脉夹层等。诊断要点：1.在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。2.患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，亦诊断为高血压。3.排除继发性高血压。4.评估血压水平分级，以及是否存在其他心血管危险因素、靶器官损害和临床并发症，以进行心血管风险分层。治疗原则：1.治疗目标：一般高血压患者血压应降至140/90mmHg以下；合并糖尿病、慢性肾脏疾病、心力衰竭或病情稳定的冠心病的高血压患者，血压应降至130/80mmHg以下；老年高血压患者，收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受可进一步降至140mmHg以下。2.非药物治疗：适用于所有高血压患者，包括减轻体重、减少钠盐摄入、补充钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动、减轻精神压力，保持心理平衡。3.药物治疗：*用药指征：高血压2级或以上患者；高血压合并糖尿病，或已有心、脑、肾靶器官损害或并发症者；血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者。*常用降压药物：利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、钙通道阻滞剂（如氨氯地平、硝苯地平控释片）、血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利、贝那普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦）、β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）。*用药原则：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化治疗。（二）稳定型心绞痛概述：是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。临床表现：1.症状：*部位：主要在胸骨体之后，可波及心前区，手掌大小范围，也可横贯前胸，界限不清。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。*性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅觉胸闷不适而非胸痛。*诱因：发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。*持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。*缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。2.体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音。诊断要点：1.典型的心绞痛症状（部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式）。2.发作时心电图检查可见ST段压低（≥0.1mV），T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。3.心电图负荷试验、冠状动脉CT血管造影、冠状动脉造影等检查有助于明确诊断及病变程度。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。治疗原则：1.发作时的治疗：*休息：发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。*药物治疗：可使用作用快的硝酸酯制剂。如硝酸甘油0.5mg，舌下含服，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失；或硝酸异山梨酯5～10mg，舌下含服，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。2.缓解期的治疗：*生活方式调整：避免各种已知确能诱发发作的因素，调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度。*药物治疗：*改善缺血、减轻症状的药物：β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）、硝酸酯类（如单硝酸异山梨酯）、钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬、氨氯地平）、曲美他嗪等。*预防心肌梗死、改善预后的药物：阿司匹林、氯吡格雷（用于不能耐受阿司匹林或某些高危患者）、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。*血运重建治疗：包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG），适用于药物治疗效果不佳、血管病变严重的患者。三、消化系统疾病（一）胃食管反流病概述：是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。分为非糜烂性反流病、反流性食管炎和Barrett食管三种类型。临床表现：1.食管症状：*典型症状：烧心和反流是本病最常见的症状，而且具有特征性，因此被称为典型症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心和反流常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹内压增高时可加重。*非典型症状：胸痛由反流物刺激食管引起，发生在胸骨后。严重时可为剧烈刺痛，可放射至心前区、后背、肩部、颈部、耳后，有时酷似心绞痛，伴或不伴烧心和反流。吞咽困难或胸骨后异物感，见于部分患者。2.食管外症状：由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。严重者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。诊断要点：1.有典型的烧心和反流症状，即可拟诊为本病。2.胃镜检查发现反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。3.对有典型症状而胃镜检查阴性者，可行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。4.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗：对疑诊为本病而胃镜检查阴性者，可用PPI做试验性治疗（标准剂量PPI，每日2次，连服7～14天），如有明显效果，本病诊断一般可成立。治疗原则：1.生活方式改变：为基础治疗。抬高床头15～20cm，睡前2～3小时不宜进食，白天进餐后不宜立即卧床。戒烟、限制饮酒。避免高脂饮食、巧克力、咖啡、浓茶等。慎用硝酸甘油制剂或钙通道阻滞剂等可能降低食管下括约肌压力的药物。2.药物治疗：*质子泵抑制剂（PPI）：是目前治疗本病的首选药物。如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。疗程一般4～8周。对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动力药联合使用，并适当延长疗程。*H₂受体拮抗剂（H₂RA）：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，适用于轻、中度患者，或作为维持治疗的药物。*促胃肠动力药：如多潘立酮、莫沙必利等，可促进胃排空，减少反流。*抗酸药：仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。3.维持治疗：PPI疗效最好，维持原剂量或减量，或按需治疗。4.抗反流手术治疗：如腹腔镜胃底折叠术，适用于严格内科治疗无效，或不能耐受长期服药，或有食管裂孔疝的患者。（二）急性胃炎概述：指各种病因引起的胃黏膜急性炎症。临床上急性发病，常表现为上腹部症状。内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂（可伴有浅表溃疡）等一过性病变。病理组织学特征为胃黏膜固有层见到以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。常见病因有应激、药物（如非甾体抗炎药）、酒精、幽门螺杆菌感染等。临床表现：1.症状：多数患者症状轻微（如上腹不适或隐痛）或无症状，或症状被原发疾病所掩盖。有症状者主要表现为上腹饱胀、隐痛、食欲减退、嗳气、恶心、呕吐。由药物和应激引起的胃炎，常仅表现为呕血和（或）黑便，出血量大时可引起低血压、休克、贫血。2.体征：上腹部或脐周压痛，