(2024修订)儿童社区获得性肺炎管理指南

儿童社区获得性肺炎管理指南(2024修订)一、前言儿童社区获得性肺炎（Community-AcquiredPneumonia，CAP）是我国儿童最常见的感染性疾病之一，严重威胁儿童健康。本指南在2019版指南基础上，结合国内外最新循证医学证据、临床实践进展及我国儿童疾病谱特点修订而成，旨在规范儿童CAP的临床诊疗行为，提高诊疗水平，降低病死率及并发症发生率，为儿科医师、全科医师及相关医务人员提供科学的诊疗依据。本指南适用于年龄在1月龄至18岁的儿童CAP患者，新生儿肺炎（出生28天以内）不在本指南范畴。二、定义与流行病学（一）定义儿童CAP是指原本健康的儿童在医院外罹患的感染性肺炎，包括潜伏期内入院、入院后48小时内发病的肺炎；排除医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关肺炎（VAP）及健康护理相关性肺炎（HCAP）。（二）流行病学1.发病率：我国5岁以下儿童CAP年发病率约为120-150/1000人，是5岁以下儿童死亡的首要病因之一，占5岁以下儿童死亡总数的15%-20%。2.病原体分布：不同年龄段儿童CAP的病原体差异显著：婴幼儿（1月龄-1岁）：以病毒感染为主，常见呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒（IFV）、副流感病毒（PIV），其次为细菌（肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌），肺炎支原体、衣原体感染少见。学龄前期（1-5岁）：病毒仍占一定比例，肺炎链球菌、肺炎支原体感染比例逐渐升高，B型流感嗜血杆菌在未接种疫苗儿童中仍较为常见。学龄期（5-18岁）：肺炎支原体、肺炎链球菌为主要病原体，流感病毒、肺炎衣原体感染亦较为常见。3.季节特征：冬春季为高发季节，呼吸道合胞病毒肺炎多见于冬季，流感病毒肺炎好发于冬春季，肺炎支原体肺炎可呈周期性流行，每3-7年出现一次高峰。三、临床特征与诊断（一）临床特征1.一般表现：起病急骤或缓慢，常有发热、咳嗽、气促、喘息等症状，部分患儿可伴精神萎靡、食欲减退、烦躁不安等全身症状；小婴儿可表现为拒奶、呛奶、呕吐、呼吸困难。2.呼吸系统表现：咳嗽：早期为刺激性干咳，后期可出现咳痰，肺炎支原体肺炎常表现为剧烈顽固性干咳。气促：安静状态下，月龄<2个月呼吸频率≥60次/分，2-12个月≥50次/分，1-5岁≥40次/分，5岁以上≥30次/分提示气促。肺部体征：早期可无明显体征，或仅闻及呼吸音粗糙；随病情进展，可闻及固定中细湿啰音，部分患儿可闻及哮鸣音；肺炎支原体肺炎肺部体征可较轻微，与剧烈咳嗽症状不一致。3.其他系统表现：重症CAP可累及循环、神经、消化等系统，出现心力衰竭（心率增快、肝肿大、尿少、水肿）、中毒性脑病（嗜睡、抽搐、意识障碍）、中毒性肠麻痹（腹胀、呕吐、肠鸣音消失）等并发症表现。（二）诊断标准1.临床诊断：符合以下任意1项+肺部体征或影像学改变即可诊断：发热（腋温≥38.5℃）或低体温（腋温<36℃，仅见于小婴儿）；咳嗽、气促、喘息等呼吸道症状；肺部听诊闻及固定中细湿啰音；胸部X线片显示斑片状影、间质改变、肺实变等肺炎影像学征象。2.实验室检查：血常规：细菌感染时白细胞总数、中性粒细胞比例及绝对值升高，病毒感染时白细胞总数正常或降低，淋巴细胞比例升高；肺炎支原体感染时白细胞总数可正常或轻度升高，中性粒细胞或淋巴细胞比例无明显特异性。炎症指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高提示细菌感染可能性大，病毒感染时多正常或轻度升高；肺炎支原体感染时CRP可轻度至中度升高，PCT多正常。病原学检查：核酸检测：采用PCR技术检测鼻咽分泌物或痰液中的病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体核酸，敏感性及特异性高，为病原学诊断的首选方法。血清学检查：肺炎支原体IgM抗体滴度≥1:160或恢复期较急性期滴度升高4倍以上提示近期感染；病毒抗体检测适用于回顾性诊断。细菌培养：痰液、支气管肺泡灌洗液细菌培养及药敏试验可明确细菌病原体，但阳性率较低，耗时较长。3.影像学检查：胸部X线片：为儿童CAP的常规影像学检查，轻症可表现为肺纹理增粗、斑片状影，重症可出现肺实变、胸腔积液、脓气胸等征象。胸部CT：仅用于病情较重、常规治疗无效、怀疑有并发症（如脓胸、支气管异物）或需要与其他疾病鉴别时，不作为常规检查。4.鉴别诊断：急性支气管炎：以咳嗽为主要症状，无发热或低热，肺部听诊无固定湿啰音，胸部X线片仅表现为肺纹理增粗。支气管哮喘：反复发作性喘息，肺部闻及广泛哮鸣音，支气管舒张试验阳性，无发热及固定湿啰音。肺结核：常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，咳嗽迁延不愈，胸部X线片显示肺门淋巴结肿大、浸润影或空洞，结核菌素试验或结核感染T细胞检测阳性。四、治疗（一）一般治疗1.休息：保持室内空气流通，温度20-22℃，湿度50%-60%，避免烟尘刺激。2.饮食：给予易消化、营养丰富的食物，保证充足水分摄入；小婴儿鼓励母乳喂养，呛奶严重者可予鼻饲喂养。3.呼吸道护理：及时清除鼻腔分泌物，必要时予鼻腔冲洗；痰多者可予拍背排痰，促进痰液排出。（二）对症治疗1.退热：腋温≥38.5℃或因发热出现不适时，可给予对乙酰氨基酚（每次10-15mg/kg）或布洛芬（每次5-10mg/kg）口服，间隔4-6小时可重复使用，24小时内不超过4次；避免使用阿司匹林。2.止咳祛痰：轻症无需使用镇咳药，剧烈干咳影响睡眠时可短期使用右美沙芬；祛痰药可选用氨溴索（每次1.2-1.5mg/kg）、N-乙酰半胱氨酸等，以稀释痰液，促进排出。3.平喘：喘息患儿可予沙丁胺醇、特布他林等β2受体激动剂雾化吸入，严重喘息者可联合布地奈德雾化吸入，必要时予糖皮质激素静脉滴注（如甲泼尼龙每次1-2mg/kg，每日2-3次）。4.氧疗：当患儿出现呼吸困难、发绀、血氧饱和度<92%时，需给予氧疗，可采用鼻导管吸氧（流量0.5-1L/min）、面罩吸氧（流量2-4L/min），严重低氧血症者需予机械通气治疗。（三）抗感染治疗1.病毒感染的治疗：流感病毒：确诊或高度怀疑流感病毒感染时，应在发病48小时内给予奥司他韦口服，剂量为每次2mg/kg，每日2次，疗程5天；重症患儿可予静脉滴注帕拉米韦，剂量为每次10mg/kg，每日1次，疗程3-5天。呼吸道合胞病毒：高危患儿（如早产儿、先天性心脏病患儿、免疫缺陷患儿）可予帕利珠单抗肌内注射，每次15mg/kg，每月1次，共5次；普通患儿无需抗病毒治疗，以对症支持治疗为主。其他病毒：目前尚无特效抗病毒药物，给予对症支持治疗即可。2.细菌感染的治疗：经验性治疗：轻症CAP：婴幼儿首选阿莫西林（每日80-100mg/kg，分3-4次口服），学龄前期儿童可选用阿莫西林-克拉维酸钾（每日80-100mg/kg，分2-3次口服），学龄期儿童可选用阿莫西林或头孢克洛（每日20-40mg/kg，分3次口服）。重症CAP：首选第三代头孢菌素（头孢曲松每日50-100mg/kg，静脉滴注，每日1次；头孢噻肟每日100-150mg/kg，分2-3次静脉滴注），怀疑合并甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）感染时，加用苯唑西林（每日100-200mg/kg，分4次静脉滴注）或氯唑西林；怀疑合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染时，予万古霉素（每日40-60mg/kg，分2-3次静脉滴注）或利奈唑胺（每日10mg/kg，每8小时1次静脉滴注）。目标性治疗：根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素，选择敏感药物治疗。疗程：轻症疗程7-10天，重症疗程10-14天，合并脓胸、脓气胸等并发症时疗程延长至2-3周。3.肺炎支原体、衣原体感染的治疗：大环内酯类抗生素：为首选药物，阿奇霉素每日10mg/kg，口服或静脉滴注，轻症疗程3天，重症疗程5-7天，停药4天后可重复1个疗程；红霉素每日30-50mg/kg，分3-4次口服或静脉滴注，疗程10-14天。替代药物：大环内酯类耐药者，可选用四环素类（多西环素每日2-4mg/kg，分2次口服，疗程10-14天，仅用于8岁以上儿童）或氟喹诺酮类（左氧氟沙星每日8-10mg/kg，分2次口服或静脉滴注，疗程10-14天，仅用于18岁以上儿童）。（四）并发症的治疗脓胸、脓气胸：及时行胸腔穿刺抽液或闭式引流，同时予敏感抗生素静脉滴注，疗程4-6周，直至胸腔积液完全吸收，炎症指标恢复正常。心力衰竭：予吸氧、镇静（地西泮每次0.1-0.3mg/kg肌内注射），快速利尿（呋塞米每次1mg/kg静脉推注），强心药物（毛花苷C饱和量：<2岁0.03-0.04mg/kg，>2岁0.02-0.03mg/kg，首次给予饱和量的1/2，余量分2次，每4-6小时1次），血管活性药物（多巴胺每日5-10μg/kg静脉泵入）。中毒性脑病：予吸氧、脱水降颅压（20%甘露醇每次0.5-1g/kg，每6-8小时1次静脉推注），糖皮质激素（甲泼尼龙每次1-2mg/kg，每日2-3次静脉滴注），止痉药物（苯巴比妥每次5-10mg/kg肌内注射）。五、预防（一）疫苗接种肺炎球菌疫苗：13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）适用于6周龄-5岁儿童，基础免疫为2、4、6月龄各1剂，12-15月龄加强1剂；23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）适用于2岁以上高危儿童（如先天性心脏病、免疫缺陷患儿）。流感疫苗：每年接种1剂，适用于6月龄以上所有儿童，尤其是5岁以下儿童、慢性病患儿及医务人员。B型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗：适用于2月龄-5岁儿童，基础免疫为2、4、6月龄各1剂，12-15月龄加强1剂。（二）一般预防措施保持室内空气流通，避免长期处于密闭环境；勤洗手，尤其是接触呼吸道分泌物后、进食前；避免带儿童前往人群密集、空气不流通的场所，如超市、影院等；家庭成员患呼吸道感染时，应佩戴口罩，避免与儿童密切接触；合理喂养，加强营养，保证充足睡眠，增强儿童免疫力。（三）高危人群的预防早产儿、先天性心脏病患儿、免疫缺陷患儿、慢性肺