卫生院院感工作制度

PAGE卫生院院感工作制度一、总则1.目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员、患者及陪住人员。3.基本原则医院感染管理工作应遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。二、组织管理1.医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由院长担任主任，副院长担任副主任，各相关科室负责人为成员。委员会职责如下：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本卫生院医院感染管理规章制度、工作规范并组织实施。研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题，定期召开会议，对医院感染管理工作进行决策和指导。组织开展医院感染管理相关知识培训，提高全体工作人员医院感染防控意识和技能。定期对医院感染管理工作进行检查、评估，持续改进医院感染管理工作质量。2.医院感染管理部门设立医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理日常工作。其职责如下：负责制定并落实医院感染管理工作计划和质量控制方案。对医院感染病例及感染环节进行监测、分析，采取有效措施控制感染的传播和蔓延。指导和监督各科室消毒隔离、无菌技术操作等医院感染防控措施的落实。组织开展医院感染知识培训、宣传教育工作，提高工作人员和患者的医院感染防控意识。负责医院感染暴发事件的报告、调查、处理及上报工作。对一次性使用医疗用品、消毒药械等进行监督管理。3.科室医院感染管理小组各科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体工作人员为成员。小组职责如下：负责本科室医院感染管理工作的具体落实，督促本科室人员严格执行医院感染防控措施。对本科室医院感染病例进行监测、登记和报告，配合医院感染管理部门进行调查分析。组织本科室人员开展医院感染知识培训，提高本科室人员医院感染防控能力。定期对本科室医院感染管理工作进行自查，发现问题及时整改，并向医院感染管理部门报告。三、医院感染监测1.病例监测临床科室负责对本科室住院患者和医务人员医院感染病例进行监测，及时发现医院感染散发病例和疑似病例，并按照要求填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。医院感染管理科对全院医院感染病例进行汇总、分析，定期向医院感染管理委员会报告医院感染监测情况。对医院感染病例进行跟踪随访，了解感染控制效果及转归情况。2.环境卫生学监测医院感染管理科定期对手术室、产房、重症监护病房、口腔科、检验科、供应室等重点科室进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、灭菌剂等的监测。监测方法及标准按照《医院消毒卫生标准》等相关规定执行。对监测结果进行分析评估，发现问题及时采取措施整改。3.抗菌药物临床应用监测药剂科负责定期收集、整理、分析全院抗菌药物临床应用数据，包括抗菌药物使用品种、剂量、疗程、使用率、使用强度等。临床科室应严格按照抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗菌药物，医院感染管理科对抗菌药物使用情况进行监督检查，对不合理使用抗菌药物的情况进行干预和整改。四、消毒隔离与无菌技术1.消毒隔离制度各科室应根据不同科室特点和诊疗活动，制定相应的消毒隔离措施，并严格执行。病房应保持空气清新，定期开窗通风，必要时进行空气消毒。地面、物体表面应保持清洁，每日进行湿式清扫；被污染时应及时消毒处理。医疗器械、器具及物品应根据其危险性进行分类管理，严格按照消毒、灭菌技术规范进行处理。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具及物品必须达到消毒水平。患者使用的物品、医疗器械等应一人一用一消毒或灭菌。对传染病患者或疑似传染病患者应采取隔离措施，其使用的物品、医疗器械等应按照传染病消毒隔离要求进行处理。医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，在进行诊疗操作时，应戴帽子、口罩、手套，必要时穿隔离衣、戴护目镜等。2.无菌技术操作规范医务人员在进行无菌操作前，应认真洗手、戴口罩、帽子，必要时穿无菌手术衣、戴无菌手套。无菌物品应存放于无菌物品存放间，按照类别分柜放置，并有明显标识。无菌物品应保持清洁、干燥，有效期内使用。进行无菌操作时，应在符合无菌要求的环境中进行，操作区域应清洁、宽敞、干燥。无菌物品一经打开，应立即使用，不得超过规定时间。手术器械、敷料等应严格按照无菌技术要求进行清洗、消毒、灭菌处理。手术过程中，应严格遵守无菌操作原则，防止手术部位感染。五、医疗废物管理1.医疗废物分类收集制度各科室应按照医疗废物分类目录，对医疗废物进行分类收集。严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物应使用专用包装袋、利器盒进行收集，包装袋应符合防渗漏、防锐器穿透等要求，利器盒应密闭、防渗漏、防穿刺。医疗废物收集容器应配有明显的警示标识，存放在固定地点，定期更换，保持清洁。2.医疗废物登记制度医疗废物产生科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的种类、数量、重量、交接时间、去向等信息。医疗废物登记资料应保存3年以上。3.医疗废物交接制度医疗废物产生科室应与医疗废物暂存处或集中处置单位进行交接，双方应认真核对医疗废物的种类、数量、重量等信息，并签字确认。医疗废物交接应使用专用转运工具，转运工具应定期消毒，防止二次污染。4.医疗废物暂存制度设立医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有明显的警示标识，保持清洁、干燥，防止渗漏、鼠咬、蚊蝇等。医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由集中处置单位进行无害化处理。5.医疗废物处理要求医疗废物应按照国家有关规定进行无害化处理，严禁自行处置。禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。禁止在非储存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。六、医务人员职业防护1.职业防护制度卫生院应根据不同科室、不同岗位的工作特点，为医务人员提供必要的职业防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、隔离衣等。医务人员应正确使用职业防护用品，在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套；进行有可能发生血液、体液飞溅的操作时，应戴口罩、护目镜，穿隔离衣。医务人员在工作过程中如发生职业暴露，应立即采取应急处理措施，并及时报告医院感染管理科。医院感染管理科应组织对职业暴露情况进行评估，根据评估结果采取相应的预防措施，必要时给予预防性用药。2.职业健康监护制度卫生院应为医务人员建立职业健康监护档案，定期组织医务人员进行健康体检，包括肝功能、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等检测项目。对在职业暴露后感染传染病的医务人员，应及时进行诊断、治疗，并给予相应的职业健康损害补偿。七、培训与教育1.培训计划医院感染管理科应根据医院感染防控工作需要，制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。2.培训内容医院感染相关法律法规、规章制度、工作规范等。医院感染防控知识和技能，如消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理、职业防护等。医院感染监测、诊断、报告及处置方法。抗菌药物合理使用知识。3.培训对象全体医务人员。医院管理人员。新上岗人员、进修人员、实习人员等。4.培训方式定期组织集中培训，邀请专家进行授课。开展专题讲座、案例分析、模拟演练等活动。利用网络平台、微信公众号等进行在线学习。组织到上级医院参观学习，借鉴先进经验。5.教育宣传医院感染管理科应通过多种形式，如宣传栏、宣传手册、电子显示屏等，向医务人员、患者及陪住人员宣传医院感染防控知识，提高防控意识。对新入院患者及陪住人员进行医院感染防控知识教育，告知其注意事项，如遵守病房管理制度、保持个人卫生等。八、监督与考核1.监督检查医院感染管理委员会定期对医院感染管理工作进行全面检查，医院感染管理科不定期对各科室医院感染管理工作进行专项检查。检查内容包括医院感染管理制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、无菌技术操作规范执行情况、医疗废物管理情况、医务人员职业防护情况等。对检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，责令相关科室限期整改，并跟踪复查整改效果