2026年护理不良事件上报分析试题及答案

2026年护理不良事件上报分析试题及答案一、单项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.根据2026年国家护理质控中心最新修订的《护理不良事件分级管理规范》，造成患者非预期死亡、重度残疾的护理不良事件属于哪一级别？A.Ⅰ级（警告事件）B.Ⅱ级（不良后果事件）C.Ⅲ级（未造成后果事件）D.Ⅳ级（隐患事件）2.发生Ⅰ级护理不良事件后，护士长需在多长时间内完成护理部及相关职能部门的上报？A.1小时B.2小时C.12小时D.24小时3.以下哪项不属于护理不良事件的上报原则？A.自愿性B.保密性C.惩罚性D.非惩罚性4.以下情形中不属于护理不良事件上报范畴的是？A.静脉给药时药物外渗致局部组织坏死B.患者住院期间自行坠床致骨折C.护士个人考勤漏报D.手术患者术中体位摆放不当致局部压疮5.2026年各级医疗机构统一上线的智慧护理不良事件上报系统要求，事件上报后科室需在多长时间内完成根因分析（RCA）并提交改进方案？A.3日B.7日C.10日D.15日6.发生输血相关护理不良事件后，首要采取的处置措施是？A.立即上报护士长及护理部B.立即停止输血，保留静脉通路及剩余血制品C.安抚患者及家属情绪D.详细记录事件发生经过7.以下情形中属于Ⅳ级（隐患事件）的是？A.给药错误导致患者出现过敏性皮疹B.患者跌倒致头皮血肿C.配置输液时加错药物，被下一班护士核对发现未用于患者D.输液泵突发故障，更换后未对患者治疗造成影响8.护理不良事件上报的第一责任人是？A.值班护士B.科室护士长C.患者责任护士D.事件当事人9.对于发生频次TOP3、高风险的护理不良事件，护理部需至少多长时间组织一次专项质控分析及整改追踪？A.每月B.每季度C.每半年D.每年10.以下哪种情形不属于护理不良事件免责上报的适用范围？A.护士非主观疏忽导致的给药错误，未造成患者不良后果B.系统流程缺陷导致的护理隐患，未造成患者伤害C.护士恶意违反操作规范导致患者重度残疾D.不可抗力导致的患者意外伤害二、多项选择题（共5题，每题4分，共20分）1.护理不良事件上报时需提交的核心内容包括以下哪些？A.事件发生的时间、地点、详细经过B.当事人、患者的基本信息C.患者伤情、处置措施及后续转归D.事件初步原因分析E.后续改进措施建议2.以下情形中属于Ⅰ级（警告事件）的有？A.患者住院期间因护士输错血导致溶血反应致非预期死亡B.术后患者因护理不当导致坠床致重度颅脑损伤死亡C.护士误将化疗药物给非肿瘤患者输注，导致患者重度肝衰竭D.患者跌倒致左侧上肢骨折E.皮试假阴性患者输注抗生素后出现过敏性皮疹，经处置后好转3.护理不良事件根因分析（RCA）的核心步骤包括以下哪些？A.明确事件核心问题，确认事件严重程度B.全方位收集事件相关的人、物、环、管等维度资料C.梳理直接原因，深挖系统、流程、管理层面的根本原因D.制定针对性可落地的改进措施E.追踪改进措施落实效果，验证改进有效性4.以下关于护理不良事件上报的说法正确的有？A.医疗机构所有工作人员、患者及家属均可上报护理不良事件B.非恶意违规、主动上报的护理不良事件，上报信息仅用于质量改进，不作为对当事人处罚的依据C.支持匿名上报，对上报人信息严格保密D.Ⅰ级不良事件需同步上报护理部、医务科、医患沟通办等相关职能部门E.刻意隐瞒、迟报不良事件经查实后，按医院管理规定给予相应处罚5.2026年上线的智慧护理不良事件上报系统具备的核心功能包括？A.多端口实时上报，支持PC端、移动端填报B.根据上报内容自动完成事件分类分级C.内置根因分析辅助工具，自动匹配同类型事件原因库D.改进措施到期自动推送提醒，追踪落实情况E.自动统计同类型事件发生频次，向全院推送风险预警三、判断题（共10题，每题2分，共20分）1.护理不良事件仅可由事件当事人上报，其他人员无上报权限。（）2.发生Ⅰ级护理不良事件后，需先完成所有患者处置工作再上报，避免耽误救治。（）3.对于主动上报、未造成严重不良后果的护理不良事件，对当事人不予行政处罚，可根据实际情况给予上报奖励。（）4.Ⅳ级（隐患事件）未对患者造成任何伤害，因此不需要上报。（）5.护理不良事件上报后，科室需在3个工作日内组织全科人员开展事件讨论分析。（）6.输血相关不良事件剩余的血制品需第一时间丢弃，避免造成院内污染。（）7.患者住院期间未经护士同意自行外出发生的意外伤害，不属于护理不良事件范畴。（）8.智慧护理不良事件上报系统的所有上报信息严格保密，仅质控管理相关人员可调阅事件分析内容，不得随意泄露给无关人员。（）9.护理不良事件根因分析的核心是追责当事人的操作失误，不需要考量系统、流程、管理层面的问题。（）10.年度护理不良事件上报数量越高，说明该科室的护理质量越差。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）1.案例背景：2026年3月12日，内科病房责任护士张某某为6床2型糖尿病患者李某某执行睡前胰岛素皮下注射操作，误将同病房7床患者的短效胰岛素当成6床的中效胰岛素给患者注射，注射后10分钟核对空安瓿时发现错误，立即为患者监测指尖血糖为5.8mmol/L，予50%葡萄糖20ml静脉推注，连续2小时每30分钟监测一次血糖，波动在4.6-7.2mmol/L之间，患者未出现低血糖反应及其他不适。请回答：（1）该事件属于哪一级护理不良事件，说明判定依据？（2）简述该事件的规范上报流程？（3）分析该事件的直接原因、根本原因，并提出针对性改进措施？2.案例背景：2026年5月8日，外科病房72岁术后患者王某某，既往有高血压病史、2次跌倒史，术后第2天夜间，家属临时外出买饭未告知护士，患者自行起床如厕时跌倒，致左侧股骨颈骨折，后续行人工髋关节置换术，术后3周出院，遗留轻度行走功能障碍，住院时间较预期延长14天。请回答：（1）该事件属于哪一级护理不良事件，说明判定依据？（2）该事件上报后需开展哪些后续处置工作？（3）针对该类跌倒高风险不良事件，提出全院层面的防控改进措施？答案部分---一、单项选择题答案1.A2.B3.C4.C5.B6.B7.C8.D9.B10.C二、多项选择题答案1.ABCDE2.ABC3.ABCDE4.ABCDE5.ABCDE三、判断题答案1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.√9.×10.×四、案例分析题答案1.（1）该事件属于Ⅲ级（未造成后果事件），判定依据：事件已经实际发生在患者身上，但经过及时处置，未对患者造成任何不良后果，无功能障碍、住院时间延长等情况。（2）上报流程：①当事人张某某发现错误后，第一时间上报科室护士长，同步做好患者病情监测、处置及护理记录，留存相关药品、空安瓿等物证；②护士长接报后24小时内通过智慧护理不良事件上报系统提交完整事件信息，同步告知科主任；③护理部质控专员接报后3个工作日内反馈科室，指导开展根因分析；④科室7日内完成根因分析报告，提交改进措施至护理部，护理部后续追踪措施落实效果，验证改进有效性。（3）直接原因：①护士张某某操作时未严格落实三查七对制度，给药核对时仅核对了患者姓名，未核对床号、药品名称、剂型；②高警示药品给药时未执行双人核对制度，单人操作未再次核查药品信息。根本原因：①科室高警示药品管理制度落实监管不到位，未常态化督查双人核对制度执行情况；②高警示药品存放不规范，不同类型胰岛素未分区存放，仅用细小标识区分，辨识度低；③护士高风险操作培训不到位，风险意识不足。改进措施：①立即整改高警示药品存放规范，不同类型胰岛素分盒、分区域存放，粘贴醒目红色标识，标注药品名称、适用人群；②修订高警示药品给药操作流程，明确所有胰岛素注射前必须双人核对，核对后双人签字确认方可执行；③科室每周组织一次核心制度、高警示药品操作培训，每月开展一次核心制度执行情况专项质控，纳入护士绩效考核；④在智慧护理系统中设置高警示药品给药前弹窗提醒，触发扫码核对机制，未完成双人扫码核对无法生成给药执行单。2.（1）该事件属于Ⅱ级（不良后果事件），判定依据：事件造成患者股骨颈骨折，行手术治疗，遗留轻度功能障碍，住院时间较预期延长14天，存在明确的不良后果。（2）后续处置工作：①科室立即启动跌倒应急处置流程，第一时间邀请骨科多学科会诊，及时为患者开展手术治疗，安排专人做好患者及家属的安抚沟通工作，避免医疗纠纷；②护士长接报后2小时内上报护理部、医务科、医患沟通办公室，同步在智慧护理不良事件上报系统提交事件初步信息；③护理部牵头组织多学科MDT分析小组，7日内完成事件根因分析，明确责任划分，对相关责任人按院规给予绩效扣分（非恶意违规，不予行政处罚）；④对该科室护理质量进行专项督查，排查跌倒防控漏洞，限期整改；⑤向全院发布跌倒不良事件风险预警，组织所有科室开展跌倒风险防控专项排查。（3）全院层面改进措施：①修订《跌倒高风险患者防控规范》，明确术后老年患者、有跌倒史患者夜间必须留陪人，无陪人时护士每1小时巡视一次，床头设置红色跌倒高风险标识，卫生间加装扶手、紧急呼叫器，地面统一铺设防滑垫；②上线跌倒风险智能预警系统，患者入院时自动完成跌倒风险评估，中高风险患