老年人幽门螺杆菌感染的管理策略

【摘要】幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp)感染已成为密切相关，世界卫生组织已将其列为胃癌的一类致癌原。老年人群药等问题使得Hp的根除治疗更加复杂化。本文就老年人Hp的感染现据统计，全球老年人群Hp感染率波动于30%～89%不等，其流行病学饮食习惯及遗传背景等多种因素紧密相关[1-3]。我国Hp总感染率为42.8%,其中老年人Hp感染率为44.5%;亚组分析结果显示，西北地区Hp感染率达51.3%,青海省Hp感染率最高，为60.2%[4]。另一研究结果显示，北京市60～64岁人群Hp感染率为40.1%,80岁以上人群Hp感染率为57.7%,感染率随年龄增长而增加[5]。消化不良患者的症状并降低复发率[6];老年人因为心脑血管疾病可以显著减少药物相关性上消化道出血的发生率[7];在胃癌高风险地区大规模筛查和根除Hp可显著降低当地胃癌发病率[8];Hp血压、糖尿病、骨质疏松等[9-13]。其中，Hp细胞毒素相关基因A (cytotoxin-associatedgeneA,CagA)介导的全身性炎症反应可能是其促进动脉粥样硬化发展的机制之一[14]。综上，老年人因生一、老年人Hp的根除治疗Hp方面的有效性已显著下降，临床应用逐渐减少。《20螺杆菌感染治疗指南》推荐铋剂四联方案(bismuthcontainingPPI)+铋剂+两种抗生素，作为Hp根除治疗的首选[15]。一项纳入2610例Hp感染者的研究结果显示，包含阿莫西林的四联方案的Hp根除率显著高于其他方案(83.0%比69.0%,P<0.001),尤其是阿莫西林联合克拉霉素的方案，Hp根除率高达83.5%,且随着年龄的增长，Hp根除率呈明显下降趋势；具体而言，30岁以下的年轻群体中Hp根除率为84.0%,而60岁及以上老年人中Hp根除率仅为72.4%[16]。另一项研究提示，与其他人群相比，老年患可作为治疗选项[17]。缺乏药物敏感性测试结果时，应结合本地区药物可及性和耐药率，以及患者抗生素使用史，选择最佳个体化治疗方案。此外，还可采用分子生物学基因检测技术，检测抗生素耐药基因突变，如23SrRNA突变、gyrA突变和16SrRNA突变，从而制定更精确的治疗方案。除了上述标准的四联疗法，由阿莫西林和PPI组成的高剂量双联方案(high-dosedualtherapy,HDDT)因阿莫西林的低耐药性和相较于四联方案更简单的药物组成而日益受到广泛关注[15]。国内一项随机对照研究证实了HDDT(艾司奥美拉唑80mg、4次/d口服+阿莫西林3000mg、4次/d口服，疗程14d)的Hp根除率可高达91.1%,与标准的铋剂四联方案疗效相当[18]。进一步通过匹配分析证实上述14d疗程、4次/d的给药方式是目前高剂量双联方案的最佳选择[19]。一项单中心研究以150例老年患者为研究对象，评估HDDT在老年人群中的疗效及安全性，结果显示，14dHDDT的疗效和依从性与四联疗法相当，且不良反应的发生率显著降低[20]。另一项回顾性真实世界研究结果也显示，将高剂量阿莫西林和雷贝拉唑组成的HDDT作为一线治疗老年患者的Hp感染有效且安全[21]。目前，老年人应用HDDT方案相关的临床研究相对较少，尽管目前尚无证据表明增加药物剂量会导致更严重的不良反应，但仍需谨慎应用，并加强2.选择PPI:胃内酸环境是影响Hp根除率的重要因素，PPI因其强抑酸作用成为根除方案里不可或缺的重要组成部分，但PPI的药物代谢受肝脏代谢酶CYP2C19基因多态性影响，CYP2C19基因分为超快快代谢型者PPI抑酸效果较弱。故对于Hp根除治疗失败的患者，除PPI类药物主要通过肝脏代谢，大部分PPI在重度肝功能不全患全患者中药物暴露量超过基线5倍。目前，在Child-PughC级患者中仅推荐使用艾司奥美拉唑，且最大剂量不超过20mg/d[2此在重度肝功能不全的患者中进行Hp根除治疗时需充分考虑PPI种至1/3。已有荟萃分析结果显示，在血液透析患者中的常规剂量方案和减少剂量方案下的Hp根除率相当[23]。二、老年人Hp感染的综合管理1.预防：老年人Hp感染的预防需从多方面着手，首先应加强健康教育并提高老年人对Hp感染的认识，保持良好的个人卫生习惯包括勤洗手、避免食用不洁食物等，此外就餐时实行分餐制建议家庭成员共同进行Hp筛查及根除，以降低交叉感染的风险。2.诊断：Hp的诊断方法包括侵入性和非侵入性检测手段，其中侵入性方法如胃镜检查结合快速尿素酶试验、组织学检测或Hp培养等；非侵入性方法如尿素呼气试验、粪便抗原检测和血清学检测等，需结合患者情况选择合适的检测方式。3.评估：基于老年人Hp感染的独特性，根除治疗前需进行包括老年综合评估在内的个体化评估，以平衡获益与风险。MaastrichtV共识指出，如无抗衡因素，建议所有感染者接受Hp根除治疗[24]。任何年龄段患者均可从Hp根除治疗中获益，但随着年龄增大，特别是预期寿命较短的老年人获益可能减少。老年人多重用药问题突出，Hp根除药物可能与其他慢性病治疗药物相互作用，增加了共病治疗和管理难度。冠心病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病是老年人常见病。在老年冠心病患者中根除Hp时，除需避免奥美拉唑与氯吡格雷的同时使用外，也需关注克拉霉素与他汀类药物的相互作用。克拉霉素与CYP3A4酶结合后可能改变酶的结构，非竞争性抑制CYP3A4酶对他汀类药物特别是亲脂性他汀的正常催化，从而使他汀类药物的血药浓度升高，增加横纹肌溶解症的风险 [25]。克拉霉素与沙丁胺醇的药物相互作用在老年慢性阻塞性肺疾病人群中也是较为常见的，可能造成低血钾和心律失常[26]。此外，件的风险显著增加[27]。克拉霉素通过抑制CYP3A4酶和P-糖蛋白此在老年人Hp根除治疗前需评估药物相互作用，必要时调整药物剂4.