新农合健康脱贫工作制度

PAGE新农合健康脱贫工作制度一、总则（一）目的为深入贯彻落实国家关于健康脱贫的决策部署，充分发挥新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度在健康脱贫中的重要作用，切实减轻农村贫困人口医疗负担，防止因病致贫、因病返贫，保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，特制定本工作制度。（二）依据本制度依据《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》《关于实施健康扶贫工程的指导意见》等相关法律法规和政策文件制定。（三）适用范围本制度适用于参与新农合健康脱贫工作的各级政府部门、新农合经办机构、定点医疗机构以及农村贫困人口。（四）基本原则1.以人为本，保障健康：以保障农村贫困人口基本医疗需求为出发点，提高医疗保障水平，促进健康脱贫。2.政府主导，部门协作：强化政府责任，明确部门职责，加强协作配合，形成工作合力。3.精准识别，精准施策：精准识别农村贫困人口，根据不同致贫原因和健康状况，实施精准有效的健康扶贫措施。4.统筹协调，持续发展：统筹新农合、医疗救助、大病保险等制度，建立健全长效机制，推动健康脱贫工作持续深入开展。二、组织管理（一）管理机构成立新农合健康脱贫工作领导小组，由政府分管领导担任组长，卫生健康、医保、财政、扶贫等部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调新农合健康脱贫工作，研究解决工作中的重大问题。领导小组下设办公室，设在卫生健康部门，负责日常工作的组织实施。（二）职责分工1.卫生健康部门：负责制定新农合健康脱贫工作技术方案，组织实施医疗卫生服务体系建设，加强医疗服务监管，提高医疗服务质量，推进健康扶贫工程。2.医保部门：负责新农合基金的筹集、管理和支付，落实医保扶贫政策，加强与相关部门的信息共享和协同工作。3.财政部门：负责安排新农合健康脱贫工作所需资金，加强资金监管，确保资金安全。4.扶贫部门：负责精准识别农村贫困人口，提供贫困人口信息，配合做好健康脱贫工作。5.其他部门：按照各自职责，做好新农合健康脱贫相关工作。（三）工作机制建立健全部门间沟通协调机制、信息共享机制、考核评价机制等，定期召开联席会议，及时研究解决工作中存在的问题。加强对新农合健康脱贫工作的监督检查，确保各项政策措施落到实处。三、贫困人口精准识别与动态管理（一）精准识别1.扶贫部门会同相关部门，按照国家扶贫标准和程序，精准识别农村贫困人口，建立贫困人口信息数据库。2.将贫困人口信息及时提供给医保部门，医保部门负责在新农合系统中标识贫困人口身份，确保贫困人口能够享受相应的医保待遇。（二）动态管理1.建立贫困人口动态调整机制，扶贫部门定期对贫困人口信息进行更新，及时将新增贫困人口和脱贫人口信息告知医保部门。2.医保部门根据贫困人口动态调整信息，及时调整新农合系统中的贫困人口标识，确保医保待遇精准落实。四、新农合政策保障（一）提高保障水平1.降低贫困人口新农合个人缴费标准，由财政给予补贴，确保贫困人口应保尽保。2.提高新农合住院报销比例和门诊统筹报销比例，政策范围内住院费用报销比例较一般农户提高[X]个百分点，门诊统筹报销比例提高[X]个百分点。3.取消贫困人口新农合住院报销起付线，降低大病保险起付线，提高大病保险报销比例。（二）扩大保障范围1.将符合条件的慢性病、特殊疾病门诊医疗费用纳入新农合报销范围，提高保障水平。2.逐步将贫困人口中符合条件的重大疾病纳入新农合保障范围，实行按病种付费，提高保障精准度。（三）优化报销流程1.在定点医疗机构设立“一站式”结算窗口，实现新农合、大病保险、医疗救助等“一站式”即时结算，方便贫困人口就医结算。2.推行网上报销、电话报销等便捷报销方式，减少贫困人口报销跑腿次数。五、医疗救助与大病保险衔接（一）医疗救助1.民政部门对农村贫困人口中的特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口等给予医疗救助，资助其参加新农合，对其经新农合报销后仍需个人负担的合规医疗费用给予救助。2.医疗救助实行分类分档救助，根据救助对象的类别和医疗费用情况，确定不同的救助标准。（二）大病保险1.大病保险对农村贫困人口实行倾斜政策，降低起付线，提高报销比例。2.大病保险与医疗救助有效衔接，对经大病保险报销后仍需个人负担的高额医疗费用，由医疗救助给予进一步救助。（三）衔接机制1.建立医保、民政、财政等部门间的信息共享和协同工作机制，实现医疗救助与大病保险信息实时传递和共享。2.定点医疗机构在结算时，按照先新农合报销、再大病保险报销、最后医疗救助的顺序进行“一站式”结算，确保贫困人口及时享受各项保障待遇。六、医疗服务供给（一）加强基层医疗卫生服务体系建设1.加大对贫困地区基层医疗卫生机构的投入，改善基础设施条件，提高服务能力。2.加强基层医疗卫生人才队伍建设，通过招聘、培训、对口支援等方式，充实基层医疗卫生人员力量，提高服务水平。（二）提升县级医院服务能力1.实施县级医院能力提升工程，加强县级医院重点专科建设，提高县级医院对常见疾病、多发病和危急重症的诊治能力。2.推进县级医院与上级医院的远程医疗协作，建立远程医疗服务网络，方便贫困人口远程会诊、远程诊断等。（三）优化医疗服务流程1.定点医疗机构建立贫困人口就医绿色通道，为贫困人口提供优先挂号、优先就诊、优先检查、优先住院等服务。2.加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，确保医疗服务质量和安全。七、健康管理与服务（一）建立贫困人口健康档案1.基层医疗卫生机构为农村贫困人口建立统一规范的电子健康档案，记录贫困人口基本信息、健康状况、疾病诊疗等情况。2.定期对贫困人口健康档案进行更新和动态管理，为实施精准健康管理提供依据。（二）开展健康体检与随访1.组织对农村贫困人口进行免费健康体检，包括体格检查、实验室检查、影像学检查等，及时发现健康问题，提供健康指导。2.基层医疗卫生机构对患有慢性病、特殊疾病的贫困人口进行定期随访，指导其规范治疗和康复管理。（三）实施健康扶贫工程1.开展贫困地区重点疾病防治工作，对贫困人口中的高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等患者实施规范化管理和治疗。2.推进贫困地区妇幼健康服务，加强孕产妇和儿童保健管理，降低孕产妇和儿童死亡率。八、资金管理与监督（一）资金筹集1.新农合基金由个人缴费、政府补助等构成，财政部门按照规定及时足额安排政府补助资金。2.扶贫部门对符合条件的贫困人口个人缴费部分给予财政补贴，确保贫困人口个人缴费应免尽免。（二）资金管理1.医保部门负责新农合基金的财务管理，严格执行基金财务制度，确保基金安全。2.建立健全基金内控制度，加强对基金收支、核算、存储等环节的管理，防止基金流失。（三）资金监督1.建立由财政、审计、医保等部门组成的新农合基金监督检查机制，定期对基金运行情况进行监督检查。2.加强社会监督，畅通投诉举报渠道，接受群众和社会各界的监督。对违规使用基金的行为，依法依规严肃处理。九、信息管理与统计监测（一）信息系统建设1.建立完善新农合健康脱贫信息管理系统，实现贫困人口信息、医保报销信息、医疗救助信息等的互联互通和共享。2.加强信息系统安全管理，确保信息系统稳定运行，数据安全可靠。（二）信息采集与报送1.各相关部门按照职责分工，及时采集、整理和报送新农合健康脱贫工作相关信息。2.定期对新农合健康脱贫工作数据进行统计分析，为决策提供依据。（三）统计监测1.建立新农合健康脱贫工作统计监测指标体系，对贫困人口就医情况、医疗费用、保障待遇等进行监测。。2.定期发布新农合健康脱贫工作统计监测报告，及时反映工作进展和成效，发现问题及时采取措施加以解决。十、考核评价（一）考核内容1.新农合健康脱贫政策落实情况，包括贫困人口参合率、保障待遇落实情况等。2.医疗服务供给情况，包括基层医疗卫生服务体系建设、县级医院服务能力提升等。3.资金管理与监督情况，包括基金筹集、管理、使用的规范性和安全性等。4.信息管理与统计监测情况，包括信息系统建设、信息采集与报送、统计监测等。（二）考核方式1.建立年度考核制度，由新农合健康脱贫工作领导小组组织相关部门对各地新农合健康脱贫工作进行考核。2.考核采取自查自评、实地检查、数据