基层医疗卫生机构病历管理制度考核试题及答案

基层医疗卫生机构病历管理制度考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.基层医疗卫生机构门诊病历保存年限最低为：A.5年B.10年C.15年D.20年答案：C2.住院病历完成归档的时间应为患者出院后：A.1个工作日内B.3个工作日内C.5个工作日内D.7个工作日内答案：B3.非本机构医务人员因科研需要查阅病历，需经批准的部门是：A.医务科（科教科）B.护理部C.财务科D.信息科答案：A4.电子病历系统应具备的基本功能不包括：A.防篡改B.身份识别C.数据备份D.自动生成诊断结论答案：D5.患者要求复制病历资料时，医疗机构应在多长时间内提供：A.当场B.1个工作日C.3个工作日D.5个工作日答案：A6.门（急）诊病历记录中，首次病程记录完成时间应为：A.就诊当时B.就诊后2小时C.就诊后4小时D.就诊后6小时答案：A7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成：A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C8.实习生书写的病历需经哪类人员审核签字：A.本机构执业医师B.实习带教老师C.科主任D.护士长答案：A9.病历中输血记录不包括：A.输血时间B.输血种类C.输血反应D.献血者信息答案：D10.病历封存时，医患双方需共同在场，封存的病历资料不包括：A.体温单B.医嘱单C.检查报告D.病程记录草稿答案：D二、判断题（每题2分，共20分）1.基层医疗卫生机构可将病历资料用于商业目的。（）答案：×2.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）答案：√3.患者本人可凭身份证直接复制全部病历资料。（）答案：√（注：需核对身份，对限制民事行为能力人需监护人陪同）4.抢救记录可在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间。（）答案：√5.病历书写中可用“遵医嘱”“患者自述”等模糊表述。（）答案：×6.住院病历中的手术同意书需由患者本人签署，无民事行为能力人由家属签署。（）答案：√7.病历保存期满后，可由科室自行销毁。（）答案：×（需登记造册，经机构负责人批准后销毁）8.上级医师查房记录应在查房后24小时内完成。（）答案：√9.复制病历资料时，医疗机构可收取工本费。（）答案：√10.门诊病历中药物过敏史可简写为“无”，无需详细记录。（）答案：×（需明确记录已知过敏药物及反应）三、简答题（每题10分，共30分）1.简述基层医疗卫生机构病历书写的基本要求。答案：①客观、真实、准确、及时、完整、规范；②使用蓝黑或碳素墨水笔书写（需复写的可用蓝或黑色油水笔）；③文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；④内容需逐项填写，避免遗漏；⑤修改时采用划双线，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名；⑥实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本机构执业医师审阅、修改并签名；⑦各种记录需注明时间，采用24小时制。2.列举病历质控的主要内容。答案：①书写规范：格式、术语、签名、时间等是否符合要求；②内容完整性：主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等是否齐全；③及时性：各类记录是否在规定时间内完成（如首次病程、抢救记录、上级查房记录等）；④合法性：知情同意书、授权委托书等法律文书是否规范签署；⑤逻辑性：病情描述与诊断、治疗措施是否一致；⑥安全性：电子病历的存储、访问权限、备份是否符合要求。3.简述病历借阅的管理流程。答案：①本机构医务人员因医疗需要借阅病历，需登记借阅人姓名、科室、借阅时间、归还时间；②外单位因司法、科研等需要查阅病历，需持单位介绍信，经医务科（科教科）审核批准，在指定地点查阅，不得复制或带离；③患者近亲属或代理人查阅病历，需提供有效身份证明及关系证明，经医务科审核后在医疗机构内查阅；④借阅病历需在5个工作日内归还，特殊情况需延长的应办理续借手续；⑤借阅过程中严禁涂改、撕页、损毁病历，违者追究责任。四、案例分析题（共30分）案例1：患者张某，65岁，因“腹痛3小时”到某社区卫生服务中心就诊，值班医生李某接诊后开具腹部B超检查，检查报告未返回时患者自行离院。次日患者因“急性阑尾炎穿孔”住院手术，家属要求复印前一日门诊病历，发现病历中仅记录“腹痛待查”，无体格检查、辅助检查申请单及处理意见记录。问题：该案例中病历管理存在哪些问题？应如何整改？答案：存在问题：①病历书写不完整：缺少体格检查（如腹部压痛、反跳痛等）、辅助检查申请单记录、处理意见（如建议留观或上级医院就诊）；②未完成完整病历记录：患者离院时未记录离院情况及健康指导；③及时性不足：未在就诊当时完成全部记录。整改措施：①加强医生病历书写培训，强调“客观、完整、及时”原则；②完善门诊病历模板，设置体格检查、处理意见等必填项；③建立离院患者病历补记制度，要求医生在患者离院后24小时内补全记录并签名；④质控部门加强抽查，对不规范病历进行反馈和考核。案例2：某村卫生室因搬迁，部分2018年门诊病历在运输过程中丢失，其中包含3份高血压患者随访记录。问题：请列出丢失病历的处理流程及责任追究措施。答案：处理流程：①立即向机构负责人报告，启动应急预案；②组织人员全面查找丢失病历（联系运输单位、核查搬迁清单）；③无法找回的，由原接诊医生根据记忆补记病历，注明“因搬迁丢失，补记于XX年XX月XX日”，并经科主任审核签名；④向患者书面说明情况，取得谅解（涉及隐私的需做好解释）；⑤将丢失及补记情况登记备案，报县级卫生健康行政部门。责任追究：①追究直接责任人（如负责搬迁的工作人员）的管