急性脑梗死急诊溶栓处置指南

急性脑梗死急诊溶栓处置指南一、急诊评估与诊断（一）快速识别卒中快速识别工具，如FAST（Face，面部不对称；Arms，肢体无力；Speech，言语异常；Time，时间就是生命）等，能让急诊医护人员快速识别可能的急性脑梗死患者。若患者出现单侧面部下垂、肢体无力或言语不清等症状，应高度怀疑急性脑梗死。对于昏迷、不能配合FAST评估的患者，需注意观察其眼球运动、肢体对疼痛刺激的反应等情况。（二）病史采集详细了解患者的起病时间，精确到分钟。起病时间对于判断是否适合溶栓治疗至关重要。若患者是在睡眠中起病，则将患者最后看起来正常的时间作为起病时间。询问既往病史，包括是否有高血压、糖尿病、心脏病、卒中病史、出血性疾病等，了解是否正在服用抗凝药物、抗血小板药物以及药物过敏史等。了解患者的一般情况，如吸烟、饮酒习惯、家族卒中史等。（三）体格检查进行全面的神经系统体格检查，包括意识状态评估（如格拉斯哥昏迷评分GCS）、瞳孔大小及对光反射、眼球运动、面部感觉及运动、肢体肌力、肌张力、腱反射、病理反射等。同时进行生命体征检查，包括体温、血压、心率、呼吸等。血压的控制对于溶栓治疗非常关键，溶栓前需将血压控制在合适范围（收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg）。（四）影像学检查急诊应尽快进行头颅CT检查，排除脑出血。头颅CT平扫是急性脑梗死急诊评估的首选影像学检查方法，能在短时间内明确是否存在出血性病变。一般要求从患者进入急诊到完成头颅CT检查的时间不超过25分钟。有条件的医院可进行头颅MRI检查，尤其是DWI（弥散加权成像）序列，能更早发现脑梗死病灶。但MRI检查时间相对较长，对于病情不稳定或需要尽快决定是否溶栓的患者，不作为首选。对于部分患者，可根据情况选择进行CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）等血管检查，以评估血管病变情况，如血管狭窄、闭塞部位等，为后续治疗提供参考。二、溶栓治疗的适应证与禁忌证（一）适应证年龄1880岁。发病时间在4.5小时以内（阿替普酶静脉溶栓）或6小时以内（尿激酶静脉溶栓）。脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分一般为425分）。头颅CT已排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。患者或其家属签署知情同意书。（二）禁忌证既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血、近3个月有头颅外伤史、近3周内有胃肠或泌尿系统出血、近2周内进行过大的外科手术、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。已口服抗凝药，且INR＞1.7或PT＞15秒；48小时内接受过低分子肝素治疗。血小板计数低于100×10⁹/L，血糖＜2.7mmol/L。收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg。妊娠。不合作。三、溶栓药物选择与使用方法（一）阿替普酶剂量：0.9mg/kg（最大剂量为90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在1小时内持续静脉滴注。准备工作：由双人核对计算药物剂量，用0.9%氯化钠注射液稀释至总体积为100ml。给药过程：推注前需再次核对患者信息、药物剂量等。推注药物时需密切观察患者的生命体征、意识状态及有无出血等不良反应。持续静脉滴注过程中，要确保输液通畅，控制好滴速。（二）尿激酶剂量：100150万IU，溶于100200ml0.9%氯化钠注射液中，在30分钟内静脉滴注。准备工作：将尿激酶用适量0.9%氯化钠注射液溶解，再稀释至所需体积。给药过程：同样需双人核对药物剂量和患者信息。在滴注过程中，密切监测患者的血压、心率等指标，注意有无不良反应发生。四、溶栓治疗的监测与护理（一）生命体征监测持续心电监护，密切观察心率、心律变化，及时发现并处理心律失常等心脏并发症。每15分钟测量一次血压、心率、呼吸和体温，通常在溶栓后2小时内严格按照此频率进行监测。若生命体征平稳，可适当延长监测间隔时间，但在溶栓后24小时内仍需密切关注。如血压持续高于180/105mmHg，应积极采取降压措施，但要避免血压下降过快过低，以免影响脑灌注。观察患者的意识状态，如GCS评分等，若患者意识障碍加重，可能提示病情进展或出现并发症，如颅内出血等，需及时进行处理。注意患者的瞳孔变化，若出现瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失等异常情况，要警惕脑疝的发生。（二）神经系统体征监测定期评估患者的神经系统体征，如肢体肌力、肌张力、感觉、言语等情况，至少每30分钟评估一次。对比溶栓前后的体征变化，了解溶栓治疗的效果。若患者出现新的神经功能缺损症状或原有症状加重，应及时复查头颅CT，排除颅内出血或其他再灌注损伤等并发症。（三）出血并发症监测密切观察患者全身有无出血倾向，包括皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、黑便、血尿等。常规监测凝血功能指标，如PT、APTT、纤维蛋白原等，在溶栓治疗开始后的不同时间点按需进行检测，以评估患者的凝血状态和出血风险。如怀疑有颅内出血，应立即停止溶栓药物输注，并紧急复查头颅CT，一旦确诊，需采取相应的治疗措施，如使用止血药物、必要时进行手术治疗等。（四）护理措施保持患者呼吸道通畅，及时清除口腔和呼吸道分泌物，防止误吸。对于昏迷或有呼吸功能障碍的患者，必要时进行气管插管或气管切开。建立良好的静脉通道，确保药物能够及时、准确地输入。一般选择较粗的静脉进行穿刺，避免在同一部位反复穿刺，减少出血风险。给予患者心理护理，缓解患者及家属的紧张、焦虑情绪，使其积极配合治疗和护理。做好基础护理，如定时翻身、拍背，预防压疮和肺部感染；保持患者大小便通畅，必要时给予导尿或缓泻剂等。五、溶栓后处理（一）血压管理溶栓后24小时内血压应控制在收缩压＜180mmHg且舒张压＜105mmHg。若血压持续高于此范围，可选用静脉降压药物，如尼卡地平、拉贝洛尔等。但要避免使用硝普钠等可能导致颅内压升高的药物。若血压过低，应寻找原因并进行相应处理，如补充血容量、调整降压药物剂量等，以保证脑灌注。（二）抗血小板治疗溶栓24小时后，若无出血等禁忌证，应开始给予阿司匹林（150300mg/d）口服，同时可根据情况联合使用氯吡格雷（75mg/d），进行双重抗血小板治疗，一般持续治疗21天。之后可根据患者具体情况调整抗血小板治疗方案。（三）康复治疗病情稳定后，应尽早开始康复治疗。一般在溶栓后2448小时，若患者生命体征平稳、神经功能缺损症状不再进展，即可开始进行康复训练。包括肢体运动功能训练、言语功能训练、吞咽功能训练等。康复治疗应由专业的康复医生和治疗师制定个性化的康复方案，并循序渐进地进行。（四）并发症防治肺部感染：加强呼吸道管理，鼓励患者咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背，必要时进行雾化吸入等。若发生肺部感染，应根据病原菌培养和药敏试验结果选用敏感抗生素进行治疗。深静