病历书写制度

病历书写制度病历书写与管理制度病历是记录患者病情发展及医疗过程的法定文件，是医疗、教学、科研、医院管理、医保理赔、事故鉴定及医疗纠纷处理的重要依据。为规范病历书写与管理，保障医疗质量与安全，特制定本制度。一、病历书写基本要求病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用蓝黑或黑色钢笔、签字笔书写，也可使用符合规定的电子病历系统。字迹应清晰工整，语句通顺，标点正确，重点突出，层次分明。书写中如出现错字，应在错字上划双横线并签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖原字迹。病历应使用规范中文和医学术语撰写，疾病诊断及手术名称应使用国际疾病分类（ICD-10与ICD-9-CM-3）标准。药物过敏须用红色笔标注。各项记录均须由相应医师签署全名，上级医师有责任审核、修改下级医师所写病历，修改时使用红色笔注明日期并签名。病历中日期和时间按年-月-日、24小时制顺序书写，如2025年7月21日14:05。度量衡单位采用国家法定计量单位，使用国际符号。每页病历须填写患者姓名、住院号和页码。二、门（急）诊病历书写要求门诊病历应简明扼要，涵盖患者姓名、性别、年龄、职业、住址、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见及医师签名。初诊患者需进行系统体格检查，三月以上复诊者应重新全面体检，病情变化时随时检查并记录。拒绝必要检查的患者，应在病历中记载。门诊诊断证明书须由诊治医师签发，不得为未经诊治者开具。需住院治疗者，医师应开具住院证，如患者拒绝亦需记录。急诊病历除上述要求外，还需详细记录就诊时间至分钟，并记载生命体征。抢救患者时可先抢救后补记病历，但不得延误救治。三、住院病历书写要求住院病历由执业医师书写，进修医师须经考核合格后方可参与。内容包括患者一般信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等，应在患者入院后24小时内完成。因抢救未能及时书写者，须在抢救结束后6小时内补记。上级医师应及时审阅修改病历。再次入院患者，属旧病复发者注明第几次住院，新发疾病者按新人院标准书写，既往住院情况记入既往史。病程记录应详细记载患者诊疗全过程。首次病程记录在入院8小时内完成，包括症状体征、辅助检查、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及向家属告知的重要事项。病情稳定者每3天记录一次，慢性病者可5天一次，危重患者随时记录。手术患者应详细记录术前讨论、手术过程及术后情况。移交患者时需写交班记录，接班医师写接班记录。转科、转院者须详细记录转诊原因及过程，科主任签字后报批。出院记录和死亡记录应在当日完成，内容包括病历摘要、诊疗经过、出院情况或死亡原因、抢救措施等。死亡病例须在一周内完成死亡讨论。四、病历管理病案室负责全院住院病历的保存与管理，门诊病历由患者自行保管。患者在院期间，病历由所在病区统一保管，严禁涂改、隐匿、销毁、抢夺、遗失。化验单、检查结果应在24小时内归入病历。出院病历应在48小时内完成归档，死亡病历须在24小时内完成并妥善保存所有资料。涉及医疗纠纷或法律事务时，应按相关规定提供病历资料。病案管理需建立回收、整理、装订、编码、上架、借阅等一系列流程。日常应做好防火、防潮、防虫、防丢失工作，严守保密制度。住院病历原则上永久保存。外单位查询须凭介绍信，并按规定登记，不得外借原件。定期进行疾病分类排序和医疗统计分析。五、其他相关制度药品不良反应报告方面，医护人员应监测和上报用药后出现的任何可疑不良反应，重点监测新药及严重、罕见反应，隐瞒不报者将按章处理。门诊工作应保证有经验医师出诊，落实分诊导诊，优化就诊流程，缩短候诊时间。病房应保持整洁、安静、安全，统一物品摆放，做好病人入院介绍和健康教育，严格执行探视和陪护制度。三级医师查房制度中，科主任或主任医师每周查房1-2次，主治医师每日一次，住院医师每日至少两次。查房应逐级负责，解决疑难问题，审查诊疗计划，确保医疗质量。会诊制度要求，疑难病例应及时申请会诊，急会诊须随叫随到，院内院外会诊应按规定程序进行，确保患者得到及时有效的诊疗。疑难病例讨论须由科主任或高级职称医师主持，综合分析病情，尽早明确诊断，制定合理治疗方案。附：病历书写与管理相关流程图示随着医疗信息化发展，电子病历系统已广泛应用于各级医疗机构，大幅提升病历书写效率和质量管理水平。近年来，国家卫生健康委员会持续推进病历书写与管理规范化，引入人工智