2024年版高血压标准化诊疗中国专家共识

2024年版高血压标准化诊疗中国专家共识本共识由中国心血管病学、高血压学、内分泌学、肾脏病学等多领域专家共同制定，基于国内外最新循证医学证据，结合我国高血压人群特征及诊疗现状，旨在规范高血压的筛查、诊断、风险评估、治疗及长期管理流程，以降低高血压所致心血管疾病（CVD）及靶器官损害的发生风险，改善患者预后。1诊断与风险分层1.1诊断标准在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，即可诊断为高血压。根据血压水平，将高血压分为3级：1级高血压：SBP140~159mmHg和/或DBP90~99mmHg2级高血压：SBP160~179mmHg和/或DBP100~109mmHg3级高血压：SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg此外，需识别特殊类型高血压：白大衣高血压（诊室血压升高，家庭/动态血压正常）、隐匿性高血压（诊室血压正常，家庭/动态血压升高）、继发性高血压（由明确疾病或病因导致，如肾性、内分泌性、睡眠呼吸暂停综合征等），此类患者需进一步完善检查以明确病因并针对性治疗。1.2血压测量规范诊室血压测量：测量前患者需安静休息5~10分钟，避免吸烟、饮咖啡/浓茶、憋尿；取坐位，上臂与心脏同高，使用经过校准的汞柱式或电子血压计，测量双侧上臂血压（以较高侧为准），记录2次读数的平均值（间隔1~2分钟）。家庭血压监测（HBPM）：推荐使用经国际认证的电子血压计，每日早（起床后1小时内，服药前、早餐前）晚（晚餐后、睡前）各测量2~3次，间隔1分钟，取平均值；连续测量7天，剔除第1天数据，计算后6天的平均值作为参考，家庭血压≥135/85mmHg可诊断为高血压。动态血压监测（ABPM）：连续记录24小时血压，白天每15~30分钟1次，夜间每30~60分钟1次；24小时平均血压≥130/80mmHg、白天≥135/85mmHg、夜间≥120/70mmHg即可诊断为高血压，同时可评估血压昼夜节律、清晨高血压等。1.3心血管风险分层基于血压分级、心血管危险因素、靶器官损害（TOD）、临床并发症及糖尿病，将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危4个层次，分层依据如下：心血管危险因素：男性≥55岁、女性≥65岁；吸烟或被动吸烟；血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L）；空腹血糖6.1~6.9mmol/L或餐后2小时血糖7.8~11.0mmol/L；肥胖（BMI≥28kg/m²）或中心性肥胖（腰围男性≥90cm、女性≥85cm）；早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）。靶器官损害：左心室肥厚（心电图、超声心动图或心脏磁共振证实）；颈动脉内中膜增厚（IMT≥0.9mm）或粥样硬化斑块；估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m²或微量白蛋白尿（30~300mg/24h）；视网膜动脉狭窄。临床并发症及糖尿病：脑血管病（脑卒中、短暂性脑缺血发作）；心脏病（冠心病、心力衰竭、心房颤动）；肾脏病（慢性肾脏病3期及以上、大量白蛋白尿）；外周血管病；视网膜病变（出血、渗出、视乳头水肿）；糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%）。风险分层判定：1级高血压合并0个危险因素为低危，合并1~2个危险因素为中危，合并≥3个危险因素或靶器官损害为高危，合并临床并发症或糖尿病为很高危；2级高血压合并0个危险因素为中危，合并1~2个危险因素为中危/高危，合并≥3个危险因素或靶器官损害为高危，合并临床并发症或糖尿病为很高危；3级高血压无论合并因素多少，均为很高危。2治疗策略2.1生活方式干预（核心基础措施）生活方式干预适用于所有高血压患者，是药物治疗的基础，可有效降低血压、减少心血管事件风险，具体措施包括：减少钠盐摄入：每日钠盐摄入量应<5g（约1啤酒瓶盖），避免高盐食物（咸菜、酱菜、加工肉制品、腌制品等），烹饪时使用低钠盐（肾功能正常者），减少含钠调味品（酱油、味精、鸡精）的使用。增加钾摄入：多摄入新鲜蔬菜（每日300~500g）、水果（每日200~350g）、豆类、坚果等含钾丰富的食物，肾功能异常者需在医生指导下调整。合理膳食：遵循DASH饮食模式，即增加全谷物、低脂奶制品、禽肉、鱼类的摄入，减少饱和脂肪、胆固醇、添加糖的摄入。控制体重：将BMI维持在18.5~23.9kg/m²范围内，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm；通过控制总热量摄入、增加运动实现减重，每周减重0.5~1kg为宜，避免快速减重。规律运动：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车等，每次30分钟，每周5次），或75分钟高强度有氧运动；同时每周进行2~3次力量训练；避免在清晨血压峰值时段进行高强度运动。限制饮酒：男性每日乙醇摄入量<25g（约白酒50ml、葡萄酒150ml、啤酒500ml），女性<15g，最好不饮酒。戒烟：彻底戒烟，避免被动吸烟；戒烟可显著降低心血管病及肿瘤的发生风险，必要时可借助戒烟药物及心理咨询。心理平衡：避免长期精神紧张、焦虑、压力过大，通过冥想、深呼吸、瑜伽、社交活动等方式调节情绪，必要时寻求心理医生帮助。2.2药物治疗原则小剂量起始：初始治疗时采用较小的有效剂量，根据患者耐受性逐步增加剂量，避免初始大剂量导致的低血压等不良反应。优先长效制剂：推荐使用每日1次给药即可平稳控制24小时血压的长效制剂，如氨氯地平、缬沙坦、培哚普利等；此类药物可有效控制清晨高血压，减少血压波动，降低心血管事件风险。联合治疗：对2级及以上高血压、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，初始治疗即可采用两种小剂量降压药物联合；单药治疗未达标者，应及时联合治疗，优先选择优化联合方案（如ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂、CCB+噻嗪类利尿剂），必要时可三种药物联合或加用β受体阻滞剂。个体化治疗：根据患者的年龄、合并症、靶器官损害、药物耐受性、经济情况等选择合适的降压药物，如合并糖尿病/慢性肾脏病的患者优先选择ACEI/ARB，合并冠心病的患者优先选择β受体阻滞剂或ACEI/ARB，老年单纯收缩期高血压患者优先选择CCB或噻嗪类利尿剂。2.3常用降压药物分类及推荐钙通道阻滞剂（CCB）：二氢吡啶类（如氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片），适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并冠心病或外周血管病的患者；常见不良反应为踝关节水肿、头痛、面部潮红，一般可耐受，联合ACEI/ARB可减轻水肿。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如培哚普利、依那普利、贝那普利，适用于高血压合并糖尿病、慢性肾脏病（无禁忌证）、心力衰竭、心肌梗死的患者；常见不良反应为干咳（发生率10%~20%），干咳不能耐受者可换用ARB；禁忌证为双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（血钾≥5.5mmol/L）、严重肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦，适应证与ACEI相似，干咳不良反应发生率低，患者耐受性更好，禁忌证同ACEI。噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪、吲达帕胺，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭的患者；需注意监测血钾、血钠、血尿酸，避免低钾血症、低钠血症及痛风发作，肾功能不全者可换用袢利尿剂（如呋塞米）。β受体阻滞剂：如美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿替洛尔，适用于高血压合并冠心病、心力衰竭、快速性心律失常的患者；禁忌证为支气管哮喘、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓（心率<55次/分）；不良反应包括乏力、心动过缓、四肢发冷。新型降压药物：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净），可降低血压、减轻体重、改善血糖，适用于高血压合并2型糖尿病或心力衰竭的患者；非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（如非奈利酮），适用于高血压合并慢性肾脏病、糖尿病肾病的患者，可减少靶器官损害。3特殊人群高血压诊疗3.1老年高血压老年高血压患者以单纯收缩期高血压为主，血压波动大，易发生直立性低血压及餐后低血压，合并症及靶器官损害多，诊疗需注意：血压目标值：65~79岁患者，血压应控制在<140/90mmHg，如能耐受可降至<130/80mmHg；≥80岁患者，收缩压控制在140~150mmHg，舒张压<90mmHg但不低于60mmHg，避免过度降压导致脑灌注不足。治疗策略：优先选择CCB、ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂，小剂量起始，逐步达标；避免使用易引起直立性低血压的药物（如α受体阻滞剂）；密切监测血压变化，尤其是体位改变时的血压。非药物干预：强调低盐饮食、适度运动（如散步、太极拳）、预防跌倒，避免快速起身。3.2高血压合并糖尿病血压目标值：一般患者血压应控制在<130/80mmHg，老年或合并严重并发症的患者可放宽至<140/90mmHg。药物选择：优先选择ACEI/ARB，此类药物可改善胰岛素敏感性、减少尿蛋白，延缓糖尿病肾病进展；单药未达标者可联合CCB、噻嗪类利尿剂或SGLT2i；避免使用大剂量噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂（可能影响血糖代谢）。综合管理：同时控制血糖（糖化血红蛋白<7.0%）、血脂（低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L，高危患者<1.8mmol/L）、体重，定期监测尿微量白蛋白、肾功能。3.3高血压合并慢性肾脏病（CKD）血压目标值：无尿蛋白（尿白蛋白/肌酐比值<30mg/g）患者，血压<140/90mmHg；尿蛋白≥30mg/g患者，血压<130/80mmHg，如能耐受可降至<125/75mmHg（尿蛋白>1g/d时）。药物选择：ACEI/ARB为首选，可降低尿蛋白、延缓肾功能恶化，需监测血钾及eGFR（用药前3个月每2~4周监测1次，稳定后每3~6个月监测1次）；eGFR<30ml/min/1.73m²时，噻嗪类利尿剂换为袢利尿剂；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。3.4妊娠相关高血压分类包括妊娠期高血压、子痫前期/子痫、妊娠合并慢性高血压，需密切监测母胎情况，预防子痫及并发症。血压目标值：妊娠早期血压≥140/90mmHg需干预，目标血压130~139/80~89mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。药物选择：推荐使用甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平（普通片或缓释片），这些药物对胎儿相对安全；禁用ACEI、ARB、直接肾素抑制剂，此类药物可导致胎儿畸形、流产、新生儿肾功能不全等严重不良反应。终止妊娠指征：子痫前期重度患者经积极治疗24~48小时无好转，或出现胎儿窘迫、胎盘早剥等情况，应及时终止妊娠。4高血压随访与管理初诊或未达标患者：每周随访1次，直至血压达标；随访内容包括血压测量（诊室或家庭血压）、症状评估、药物不良反应监测、生活方式干预落实情况，根据血压调整治疗方案。血压达标患者：每3~6个月随访1次，监测血压、靶器官损害及并发症进展情况，评估药物疗效及耐受性，必要时调整治疗方案；