技术操作规范ICU

技术操作规范

一、经口气管插管术

【适应证】

一、上呼吸道阻塞口鼻咽及喉部软组织损伤.异物或分泌物潴留都可卵发的上呼吸道阻塞C

二、气道分泌物潴留咳嗽反射受损时使分泌物在大气道潴留易致使肺感染及呼吸道阻塞。

及时成立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。

3、实施机械通气需要同意机械通气的患者.第一应成立人工气道，提供呼吸机连接的通道。

【禁忌证】

经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情形时，可能致使插管困难或有引发上呼吸道黏

膜和脊髓严峻损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道成立的方式。

L口腔颌脸部外伤。

2、上呼吸道烧伤。

3、喉及气管外伤。

4、颈椎损伤。

【操作方式及程序】

1、预备适当的喉镜喉镜依照镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。利用方式上二者有所不同。

直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑.会厌

间接被牵拉起来，从而暴露声门。

2、预备不同型号的气1导管预备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是不是漏气。气

管导管远端1/3表面涂上液状石蜡，如利用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。

导丝不能超过导管远端，以避免损伤组织。

3、头颈部取适当位置患者取仰卧位，肩背部垫高约lOcm,头后仰，颈部处于过伸位，使

口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。

4、预充氧、人工通气及生命体征监测在预备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉

机，给患者吸人纯氧，同时给予人工通气，幸免缺氧和二氧化碳潴留。

二、经皮动脉穿剌置管术

【适应证】

1、血流动力学不稳固或有潜在危险的病人。

2、危重病人、复杂大手术的术中和术后监护。

3、需低温或操纵性降压时，

4、需反复取动脉血样的病人。

5、需用血管活性药进行调控的病人。

6、呼吸、心跳停止后苏醒的病人。

【禁忌证】

相对证为严峻凝血功能障碍和穿剌部位血管病变，但并非绝对禁忌证。

【操作方式及程序】

1、部位动脉只要内径够大、可扪及搏动，都可供插管。具体选用何处动脉应依照病人实际

情形，如体位、局部动脉通畅情形和估量留管的时刻等综合考虑。梳动脉常为首选，另外股、肱、

足背和腋动脉都可采纳。

2、置管方式以经皮槎动脉穿刺置管法为例。

Q)患者预备：④向患者说明操作目的和意义，以取得其配合；②检查尺动脉侧支循环情形，

Allen实验阴性者，可行梳动脉置管；③前臂与手部常规备皮。

(2)穿剌与置管:①患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕，手背屈曲60。;

②摸清横动脉搏动.常规消毒、铺巾，必要时可在槎动脉搏动最强点的远端用1%普鲁卡因做浸润

局麻至槎动脉双侧，以避免穿刺时引发棉动脉痉挛；③在腕褶痕上方1cm处摸清横动咏岳.套管

针与皮肤呈30。角，与横动脉走行相平行进针，当针头穿过横动脉壁时有冲破坚韧组织的脱空感,

并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功，现在即将套管针放低，与皮味呈10。角,再将其向前推

动2mm,使外衣管的圆锥口全数进入血管腔内，用手固定针芯，将外衣管送入梯动脉内并推至所

需深度，拔出针芯；④将外衣管连接测压装置，将压力传感器置于无菌医治巾中避免污染；⑤固定

好穿剌针。

3、动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室

快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动

脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。以后动脉内压力继续下降至最低点，为舒

张压。从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之转变，表现为

升支慢慢峻峭，波幅慢慢增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高,

舒张压所受的阻碍较小，不同部位的平均动脉压比较接近。

【注意事项】

1、预防和及时发觉远端肢体缺血引发远端肢体缺血的要紧缘故是血栓形成，其他如血管痉

挛及局部长时刻包扎过紧等也可引发。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时刻长等因

素有关，应增强预防方法并尽可能及时发觉，

具体方法如下。

(1)横动脉置管前需做Allen实验，判定尺动脉是不是有足够的血液供给。

(2)穿刺动作轻柔稳准，幸免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下梳动脉穿刺置管。

(3)选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复利用。

(4)紧密观看穿刺远端手指的颜色与温度，当发觉有缺血征象如口肤色惨白、发凉及有疼痛感

等异样转变，应及时拔管。

三、深静脉穿刺置管术

(一)锁骨下静脉穿刺术

1、锁骨下路

(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚举高15。-25:,以提高静脉压使静脉充盈，同时

因在左侧穿刺容易损伤胸导管。

(3)进针方式：穿刺针与躯体正中线呈45。角，与冠状面维持水平或稍向前呈15度角，针尖

指向胸锁关节，缓慢向前推动，且边进针边回抽，一样进针2~3cm即可进入锁骨下静脉，直到

有暗红色回血为止。然后穿刺针由原先的方向变成水平，以使穿刺针与静脉的走向一致。

(4)大体操作：同锁骨下路。

(二)颈内静脉穿刺术

颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路3种。

1.前路

(1)体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，脸部略转向对侧。

(2)穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm,于胸锁乳突肌的中点前缘相当

于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进

针，针干与皮肤呈30。~40。角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交壤处。前路进针造

成气胸的机遇不多，但易误人颈总动脉。

2.中路

(I)体位：同前路。

(2)穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的极点.颈内静脉正

好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘3~5cm,进针时针干与皮肤呈30。角，与中线平

行直接指向足端。若是穿刺未成功，将针尖退至皮下，向外倾斜10。左右，指向胸锁乳突肌锁骨

头的内侧后缘，常能成功。临床上目前一样选用中路穿剌。因为此点可直接触及颈总动脉，误伤动

脉的机遇较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。

3.后路

(1)体位：同前路，穿刺时头部尽可能转向对侧。

(2)穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中、下1/3的交点或在锁骨上缘3~4cm处作为进

针点.在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针尖一样维持水平，在胸锁乳突肌的深部

指向锁骨上窝方向。针尖不宜过度向内侧深切，以避免损伤颈总动脉。

(三)股静脉穿刺术

I、体位病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，腕关节伸直并稍外展。

2、穿刺点选择穿刺点选在熊前上棘与耻骨结节连线的中、内段交壤点下方1~2cm处，股动

脉搏动处的内侧~1.Ocme进针方式右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上，针体与皮肤成30

度~45度，肥胖病人角度宜偏大。沿股动脉走行进针，一样进针深度2~5cm,持续至见到回血

血后再作微调，宜再稍进或退一点，同时下压针柄10度~20度，以确保导丝顺利进入。

3、大体操作同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。

四、经纤维支气管镜气管插管术

经纤维支气管镜插管术是困难气管插管的一种。

【适应证】

需行经口或经鼻气管插管者显现插管困难。如声带解剖或位置异样、下颌和颈部活动受限等。

【操作方式及程序】

1、插管前应判定患者是不是存在插管困难，判定插管困难的要紧手腕包括以下几种情形。

(1)观看咽部结构的可见程度：让患者将舌伸出或将舌拉出，观看咽部结构，若是能够看到咽

峡、软腭、悬雍垂.则插管可能较容易，如不能看到，插管可能会碰到困难。

(2)评判寰椎一枕骨关节的活动度：患者将口张开，上牙列水平与枕骨平面平行，然后将头部

后仰，使下牙列水平与枕骨平行，头后仰的角度可反映寰椎一枕骨关节的活动角度。正常情形下.活

动角度应＞35度，如活动角度降低1/3,则插管困难。

(3)测定额部与舌骨之间的距离：额舌距离正常大约为三横指，如患者额舌距离仅为两横指，

乃至一横指，则提示插管困难。

(4)评判下颌骨一题骨关节活动度：患者张口，沿上下门齿方向插入手指，正常能够插入三横

指。如不能插入三横指，则提示插管会碰到困难。

2、若是估量插管困难，可考虑经纤维支气管镜插管。第一将气管导管套在纤维支气管镜上,

纤维支气管镜经口或经鼻插入声门上方，而后在直视下将气管导管插入气管。也可先将纤维支气管

镜经声门插入气管，然后再将气管导管送入气管。以后拔除支气管镜，将气管导管固定。

【注意事项】

当上呼吸道解剖异样或有大量分泌物、呕吐物、血液潴留时，局部结构难以辨清，纤维支气管

镜难以发挥作用。应先清除口鼻咽腔内的分泌物、潴留物。

该方式插管较靠得住，但耗时长，一样需-~5min,乃至更长时刻。因此，心肺苏醒等紧急情

形下不宜采纳。

五、胸腔穿刺术

1、胸腔内积气、积液、积血或积脓，需进行诊断或医治的患者。

2、胸腔内给药等。

【禁忌证】

胸腔穿刺无绝对禁忌证，下列情形者慎重。

1、胸部普遍烧伤或普遍感染。

2、靠近心脏大血管周围的局限性积液、积脓：

3、凝血机制障碍者。

4、有严峻肺气肿或普遍肺大泡者:

【操作方式及程序】

1、定位

Q)常规排气者，在锁骨中线第2叨间。

(2)常规排液、排血、排脓者.在腋中线与腋后线之间第6~8肋间。

(3)包裹性积液、积脓者.需行胸部x线正侧位摄片或超声定位穿刺。

2、穿刺方式

(1)检查胸穿针是不是通畅，三通开关的方向及关闭情形。

(2)戴无菌手套，常规消毒，铺无菌孔巾，局麻后试穿定位，用胸穿针沿肋骨上缘进针~,进

胸腔后抽吸。

(3)穿剌完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌纱布。

【注意事项】

1、穿刺进程中，应注意病人一样情形及呼吸、血压、脉搏。

2、如显现面色惨白，心率快，血压低等胸膜肺休克表现时，应当即拔出穿剌针，平卧位，吸

氧，持续监测生命体征，并做好急救预备。

3、如一切顺利，穿刺后也应注意观看生命体征，观看是不是显现气胸或血胸并发症。

4、当存在明显腹胀或膈肌举高，排液、排血、排脓时穿刺点选择应在第5~6肋间，以防穿

刺太低刺入腹腔引发肝、脾等脏器损伤。

六、腹腔穿剌术

【适应证】

1、诊断性穿剌，为明确腹腔内积液及其性状。

2、抽取腹腔积液进行相关检测(常规、生化、微生物学及病理检查)，协助诊断。

3、腹水引流；鉴于大量腹腔积液致使腹压增高及严峻胸闷憋气，或大量炎性腹腔积液渗出(如

重症胰腺炎)时.引流腹腔液体以减缓症状。

4、腹腔内注射药物：

5、腹腔积液浓缩回输术。

【禁忌证】

无绝对禁忌证，以下情形慎用，必要时可在超声引导下穿刺。

1、有严峻肠胀气。

2、怀胎，或疑有卵巢囊肿，

3、既往手术或腹腔内炎症致使普遍粘连者。

4、肝昏迷预兆者。

5、明显出血偏向，血小板计数〈50X109/L者。

【操作方式及程序】

1、穿刺前预备

(1)穿剌前导尿或排空尿液使膀胱空虚以避免损伤。

(2)体位预备：侧卧位、平卧位或半区M立。

(3)穿剌点选择及相应预备

①麦氏点进针：脐与髓前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉：多选左下腹麦

氏^点.

②脐与耻骨联合连线中点上方1.Ocm、偏左或偏右cm处，此部位无重要器官。

③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线的延长线相交处，此部位经常使用于诊断性穿刺。

④超声定位穿刺：积液量少，或有包裹分隔时，须在B超引导下定位、穿剌。

(4)穿剌用品预备

①皮肤消毒用品：碘酊、乙醇或碘伏，弯盘，消毒棉块和无菌纱布，医用镜子与止血钳，无菌

注射器。

②无菌注射器(多用lOml),穿刺针，如大量抽吸腹腔积液时可备穿刺包(内含无菌穿刺针、

无菌胶皮管、止血钳、无菌孔巾X

③无菌试管或小瓶(留取标本用X

④局部麻药品(利多卡因或普鲁卡因1

(5)术者戴口罩、帽子，无菌手套，穿清洁白衣或刷手服。

2、腹腔穿刺术

(1)常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因或普鲁卡因作局

部麻醉。

(2)术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直穿刺腹壁.当针尖抗击感突然消失时,

提示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹腔积液，并留标本送检。

(3)诊断性穿刺，可直接用注射器(10~20ml)进行。

(4)大量放液时，可用8号或9号针头，并于针头后端联接一橡皮管，助手用消毒止血钳固定

针头，并协助夹闭胶管。亦可通过穿剌针置入导丝，并在导丝引导下置入细管(如中心静脉导管)

连接无菌引流袋。

(5)将抽得腹腔液体注入容器中，记量并送检。

(6)术毕拔除穿刺针，穿刺点消毒纱布覆盖并胶布固定。

(7)大量放液后，需束以腹带并收紧，以防腹压骤降、引发内脏血管扩张致使血压下降或休克。

七、腰椎穿刺术

【适应证】

1、诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病。

2、测定颅内压力。

3、鞘内给药。

4、判定蛛网膜下隙是不是阻塞。

【禁忌证】

1、颅内占位性病变伴有明显颅内压增高或脑疝迹象，专门疑有后颅窝占位病变者。

2、病人处于休克、衰竭或濒危状态者。

3、穿刺点局部皮肤、软组织或脊椎有感染性疾病者。

4、颅后窝有占位性病变者，

5、脊髓压迫症的病人.如高位脊髓病变者。

6、严峻凝血功能障碍者：

【操作方式及程序】

1、患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头部俯屈至胸，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可

能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢胭窝处并使劲抱紧，使脊

柱尽可能后凸以增宽椎间隙，便于进针。

2、通常以露后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时

也可在上一或下一腰椎间隙进行。

3、常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。

4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺人。

当针头穿过黄韧带与硬脊膜时.有阻力突然消失的落空感。现在可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅

速流出.造成脑疝）.可见脑脊液流出。

5、放液前先接上测压管测量压力。

6、撤去测压管，搜集脑脊液2~5ml送检：

7、将针芯插入后一路拔出穿刺针，穿刺部位以无菌敷料覆盖。

8、去枕平卧（或俯卧）4~6h,以避免引发术后低颅压头痛：

【注意事项】

1、疑有颅内压升高者必需先做眼底检查。

2、穿刺时显现意识、呼吸、血压、脉搏等明显异样时，当即停止操作，并作相应处置。

3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再将等量置换性药液注入。

八、骨髓穿刺术

【适应证】

1、各类血液病的诊断。

2、严峻感染或某些传染病需行骨髓细菌培育。

3、查找某些寄生虫，如疟原虫、黑热病病原体等。

4、恶性肿瘤疑有骨髓转移者。

【禁忌证】

1、血友病患者。

2、有出血偏向者慎用。

【操作方式及程序】

1、器前上棘穿刺术

(1)患者仰卧，以器前上棘后上一段较宽器缘为穿刺点，局部常规消毒后铺洞巾，局部麻醉

应达骨膜。

(2)术者左手拇指及示指别离在器前上棘内外固定皮肤，右手持剌针(固定在1.5~2.0cm

处).垂直剌入达骨膜后再进1cm即达骨髓腔。

(3)刺入骨髓腔时有落空感,当即抽出针芯.接上20ml燥注射器’抽取骨髓约。.2ml做涂

片检查；如做培育，直取2~3ml:

(4)插回针芯，拔出针头，局部敷以无菌纱布，用胶布固定。

2、器后上棘穿刺术

(1)患者侧卧，器后上棘一样均突出于臀部之上，既骨的双侧；或取骼骨上缘下6~8cm与脊

柱旁开2~4cm的交点为穿刺点。

(2)穿剌针的方向几与背部垂直，稍向外侧倾斜。

(3)其后操作同器前上棘穿剌术。

3、胸骨柄穿刺术

(1)患者仰卧，肩背部垫枕使头尽可能后仰，并转向左侧，以充分暴露胸骨上切迹。

(2)术者立于患者头侧，先用左手拇指摸清胸骨上切迹，并紧贴胸骨柄上缘将皮肤向下压紧，

右手持针由切迹中央沿胸骨柄水平方向进针,慢慢旋转刺入，达胸骨柄上缘骨板的正中，深度约1~

1.5cm。

(3)其后操作同器前上棘穿刺术。

4、脊椎棘突穿刺术

(I)患者侧卧或反向坐于椅上，两臂置于椅背，头枕臂上。

(2)以上部腰椎棘突为穿刺点，左手拇指及示指在预定穿刺的棘突上下固定皮肤，右手持针由

棘突之侧方或中央垂直刺入。

(3)其后操作同器前上棘穿剌术。

5、胫骨穿刺术(仅适用于2岁之内的患儿)

(1)患儿仰卧，由助手固定下肢。选胫骨结节平面下约1cm(或胫骨上中1/3交壤处)的前

内侧面胫骨为穿刺点。

(2)左手拇指及示指固定皮肤，右手持针，在骨面正中部与之成垂直方向刺入。

(3)其后操作同器前上棘穿剌术。

【注意事项】

1、术前预备好器械，包括骨髓穿刺包，手套，医治盘(碘酊、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉

药等)，清洁玻片6~8张，推片1张，细菌培育瓶(按需要预备)等。

2、如为清醒患者，应向患者说明检查目的与方式，以取得配合。

3、穿剌针经皮肤达骨膜后，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌使劲过猛或

针头在骨面上滑动。如已刺入骨髓腔，现在针头应固定不动。

4、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢熠加负压，当注射器内见血后便当即停止抽吸，以避免骨髓

稀释。同时要做涂片及培育者，应先抽骨髓少量涂片，再抽骨髓培育，不可并做一次抽出。取下注

射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓外溢。

5、胸骨柄穿刺时，要求穿刺角度必然要与胸骨柄平行，以避免针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮

质。

九、床旁纤维支气管镜操作规程

【适应证】

ICU气管插管或气管切开有下列情形者：

一、肺不张

二、各类吸入：如颅底骨折或鼻腔出血血液大量吸入、胃内容物返流误吸、异物吸入等，进行

吸引和冲洗

3、清除气管、支气管分泌物

4、咯血、痰中带血的止血和诊断

五、肺部感染时病原学的诊断

六、困难气管插管的时的应用

7、胸部外伤和胸部手术后的应用

【操作方式及程序】

一、与患者及家眷谈话，说阻该检查的目的、意义及可能显现的并发症，签署知情选择同意书。

二、术前检查血常规、PT四项、心电图、胸片或胸部CT。

3、预备好生理盐水、吸引器、急救气囊，一名护士配合。

4、脱开呼吸机，纤支镜从气管插管导管或气切导管进入支气管，如患者机械通气支持水平高，

则可不脱开呼吸机，从呼吸机连通管的小孔进入。

五、按叶、段检查支气管，进行吸引、冲洗、止血等，必要时娶标本送检病理或培育、涂片等。

【保养保护】

一、应在每位病人利用后，当即进行洗涤消毒。

二、在利用后，必需进行管道漏水检查，最后关闭电源进行全管路干燥。

3、清除尘埃及其他碎屑，用浸有75%乙醇的不起毛软布擦拭。

十、心肺苏醒术

一、临床死亡与生物学死亡：临床死亡指病人心跳、呼吸已停止，但是，通过抢救仍可逆转的

死亡。生物学死亡指病人因长期缺氧而致使了永久性的脑死亡，死亡是最终和不可逆的。

2、心搏骤停的类型：室颤、心室静止、无脉电活动、无脉性室速

3、心肺苏醒改成心肺脑苏醒的目的：强调脑苏醒在心肺苏醒中的重要性。

4、心肺苏醒生存链:初期识别求救、初期心脏按压、初期除颤、初期高级生命支持、完整的

心脏骤停后处置。

5、AED:自动体外除颤仪。

6、利用AED进行除颤的新建议：只除颤一次，除颤后不马上检直，继续30:2CPR5个周

期后再行检查。除颤越早进行成效越好。

7、AED利用要求：1岁以上，如为目击可直接利用，如非目击应在实施5个周期CPR后利

用。8岁以上可利用成人电极板，8岁以下应利用小儿电极板，如没有小儿电极板也可利用成人电

极板。

8、隐性室颤：有室颤但因为导联关系或电压关系，记录显示一直线。

9、心脏骤停的判定：意识丧失或抽搐；叹息呼吸或呼吸停止、紫绢；大动脉搏动消失或心音

消失。判定心跳、呼吸停止应在5~10秒钟内完成。要注意在心脏骤停1分钟内可能存在叹息样

呼吸，要注意识别。

10、心肺苏醒的三个时期：大体生命支持时期、高级生命支持时期、苏醒后生命支持时期。

11.大体生命支持时期4步：C、人工循环；A、维持气道通畅；B、人工呼吸；D、除颤。

12、高级生命支持时期4步：A、应用其他人工气道；B、应用超过一种方式去确信气管导管

位置及维持足够的通气；*插入静脉导管及实施适当的药物/补液；D、辨别诊断、正确处置PEA（无

脉电活动）。