慢性病儿童心理健康调查问卷（家长版）

慢性病儿童心理健康调查问卷（家长版）一、基本信息1.孩子姓名：__________2.孩子性别：□男□女3.孩子年龄：__________4.孩子所患慢性病名称：__________5.孩子患病时长：□1年以内□13年□35年□5年以上6.家长姓名：__________7.家长性别：□男□女8.家长年龄：__________9.家长文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上10.家长职业：____________________11.家庭月收入：□3000元以下□30005000元□50018000元□800112000元□12000元以上12.家庭居住地区：□城市□乡镇□农村二、孩子的疾病状况1.孩子所患慢性病的严重程度如何？□轻度（对日常生活影响较小）□中度（对日常生活有一定影响，但基本能正常生活）□重度（严重影响日常生活，需要较多的照顾）2.孩子的慢性病是否有明显的症状波动？□是，波动频繁□是，偶尔波动□否，症状较稳定3.孩子是否需要定期住院治疗？□是，每月一次及以上□是，每36个月一次□是，每年12次□否4.孩子在治疗过程中是否出现过药物不良反应？□是，反应较严重□是，有轻微反应□否三、孩子的心理表现（一）情绪状态1.孩子在日常生活中经常表现出哪种情绪？（可多选）□快乐□悲伤□愤怒□焦虑□恐惧□平静2.孩子是否经常无缘无故地发脾气？□是，经常□偶尔□很少□否3.孩子是否容易感到沮丧和失落？□是，经常□偶尔□很少□否4.孩子是否会因为疾病而感到自卑？□是，非常自卑□有一点自卑□偶尔会有自卑情绪□否5.孩子是否会担心自己的疾病会影响未来？□是，经常担心□偶尔担心□很少担心□不担心（二）社交行为1.孩子是否愿意主动与同龄人交往？□非常愿意□比较愿意□不太愿意□完全不愿意2.孩子在社交场合中的表现如何？□积极活跃，能很好地融入群体□表现正常，能与他人交流互动□比较内向，不太主动参与□回避社交，不愿与他人接触3.孩子是否因为疾病而被同龄人孤立或排斥过？□是，经常□偶尔□很少□否4.孩子是否有固定的好朋友？□有，关系很好□有，但关系一般□没有（三）学习情况1.孩子的学习成绩与患病前相比有什么变化？□明显下降□略有下降□基本不变□有所提高2.孩子是否因为疾病而缺课较多？□是，经常缺课□偶尔缺课□很少缺课□不缺课3.孩子对学习的态度如何？□非常积极，主动学习□比较积极，能完成学习任务□学习动力不足，需要家长督促□对学习不感兴趣，抵触学习（四）行为习惯1.孩子的睡眠质量如何？□很好，能按时入睡且睡眠安稳□一般，偶尔会失眠或多梦□较差，经常失眠或睡眠浅2.孩子的饮食情况如何？□正常，饮食规律且营养均衡□不太规律，有挑食或偏食现象□食欲不佳，进食量明显减少3.孩子是否有一些不良的行为习惯，如咬手指、拔头发等？□是，经常出现□偶尔出现□很少出现□否四、家长的应对方式（一）沟通交流1.您与孩子交流的频率如何？□每天都有交流□每周35次□每周12次□很少交流2.您与孩子交流的主要内容是什么？（可多选）□疾病治疗情况□学习情况□日常生活琐事□孩子的情绪感受□未来规划3.当孩子表达负面情绪时，您通常会怎么做？□耐心倾听并给予安慰和鼓励□转移孩子的注意力□批评孩子不应该有这样的情绪□不知道如何处理（二）心理支持1.您是否关注孩子的心理健康状况？□非常关注，会定期与孩子沟通心理问题□比较关注，会留意孩子的情绪变化□偶尔关注，在孩子表现异常时才会关心□不太关注2.您是否采取过一些措施来帮助孩子缓解心理压力？（可多选）□与孩子一起做游戏、运动□带孩子参加社交活动□寻求专业心理咨询师的帮助□给孩子讲励志故事□其他（请注明）：____________________3.您认为自己在孩子心理支持方面做得如何？□非常好，能有效帮助孩子调整心态□比较好，能给予孩子一定的心理支持□一般，有时能关注到孩子的心理需求□做得不好，不知道如何提供心理支持（三）家庭氛围1.您认为家庭氛围对孩子的心理健康重要吗？□非常重要□比较重要□一般□不重要2.您家的家庭氛围如何？□和谐融洽，充满关爱□比较和睦，但偶尔会有小矛盾□关系一般，交流较少□家庭氛围紧张，经常有争吵五、社会支持情况（一）学校支持1.学校老师是否了解孩子的病情？□是，老师非常了解□是，老师有所了解□否，老师不太清楚2.学校是否为孩子提供了一些特殊的帮助或照顾？（可多选）□安排合适的座位□减少作业量□组织同学帮助孩子□提供心理辅导□其他（请注明）：____________________3.孩子在学校是否得到了同学的关心和帮助？□是，同学非常关心和帮助孩子□是，部分同学会给予帮助□否，同学不太关心孩子（二）社区支持1.所在社区是否有针对慢性病儿童的相关活动或服务？□有，活动丰富多样□有，但活动较少□没有2.社区工作人员是否关心孩子的情况？□是，经常询问并提供帮助□偶尔关心□不关心（三）医疗支持1.孩子的主治医生是否关注孩子的心理健康？□是，医生会主动询问并给予建议□是，在家长提及后会关注□否，医生只关注疾病治疗2.医院是否提供了心理辅导服务？□是，有专门的心理医生进行辅导□是，偶尔会有相关讲座或培训□否六、对孩子心理健康的期望与建议1.您希望孩子达到怎样的心