2026年医院DIP付费政策培训试卷及答案

2026年医院DIP付费政策培训试卷及答案一、单项选择题（共25题，每题1分，共25分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.DIP付费的全称为（）A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按床日付费D.按项目付费2.根据2025-2027年国家DIP付费深化改革要求，2026年统筹地区二级以上定点医疗机构住院DIP实际付费覆盖率应不低于（）A.90%B.95%C.98%D.100%3.DIP核心病种分组的核心变量为（）A.主要诊断+次要诊断B.主要诊断+主要操作/治疗方式C.患者年龄+主要诊断D.住院天数+总费用4.统筹地区DIP病种分值的计算基础为（）A.近1年辖区内定点医疗机构该病种的最高费用B.近3年辖区内全样本病案中该病种的平均实际成本C.国家统一发布的病种费用基准值D.辖区内三甲医院该病种的平均费用5.统筹地区DIP年度点值的计算公式为（）A.年度医保基金总收入/辖区总出院病例数B.年度可用于DIP付费的基金总额/辖区所有定点医疗机构申报的总有效分值C.年度住院医保基金支出/辖区总出院病例数D.年度大病保险基金总额/辖区高费用病例总分值6.DIP辅助目录中，用于识别病例费用偏离度、防控过度诊疗或诊疗不足的是（）A.疾病严重程度辅助目录B.治疗方式辅助目录C.异常病例辅助目录D.患者特征辅助目录7.按照国家DIP改革要求，定点医疗机构合理结余的留用比例不得低于（）A.30%B.40%C.50%D.60%8.对于定点医疗机构产生的合理超支部分，统筹地区医保部门的分担比例原则上不低于（）A.30%B.40%C.50%D.60%9.患者因肺癌术后定期入院行静脉化疗，无其他并发症，本次住院的主要诊断应选择（）A.恶性肿瘤术后B.肺癌C.恶性肿瘤化疗维持治疗D.恶性肿瘤术后随诊10.医保稽核发现医疗机构故意省略高权重合并症编码、将高权重病种低靠至低权重病种的违规行为，应按对应高权重病种分值的（）予以扣减。A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍11.门诊DIP分组的核心变量除主要诊断外，还需增加（）A.次均费用B.就诊次数C.核心诊疗服务项目组合D.患者慢病身份12.中医DIP分组的核心变量为（）A.西医诊断+中医治疗技术B.中医诊断（含证候）+中医治疗技术C.中医证候+西医操作D.主要症状+中医治疗方式13.符合以下哪种情况的住院病例可以申请DIP特例单议支付（）A.住院天数超过15天B.费用超过该病种平均费用1倍C.住院天数超过对应病种平均住院日3倍且费用超过平均费用2倍，有合理诊疗依据D.患者为70岁以上老年人14.DIP结余留用资金的内部分配应重点倾斜的群体为（）A.院级管理人员B.行政后勤人员C.临床一线医务人员D.医技人员15.DIP疾病严重程度辅助目录中，年龄达到（）及以上的患者可额外增加0.1的分值调整系数。A.65岁B.70岁C.75岁D.80岁16.统筹地区设置DIP基准病种的核心作用为（）A.作为其他病种分值计算的参照标准B.作为考核医疗机构诊疗能力的依据C.作为费用管控的核心病种D.作为结余留用的计算基准17.无合理理由的情况下，病例实际费用超过对应病种付费标准（）以上的部分认定为不合理超支，医保不予分担。A.10%B.20%C.30%D.50%18.DIP付费下，医疗机构成本管控的核心重点为（）A.减少必要的诊疗服务B.降低人员薪酬支出C.管控不合理检查检验、高值耗材使用D.降低床位成本19.医保部门对定点医疗机构DIP付费病例的年度现场稽核比例应不低于出院病例总数的（）A.1%B.3%C.5%D.10%20.跨年度住院的DIP病例（2026年12月28日入院，2027年1月5日出院）的结算归属为（）A.按入院时间归属2026年B.按出院时间归属2027年C.按费用比例拆分至两个年度D.由医疗机构自主选择归属年度21.2026年国家要求定点医疗机构DIP病例入组率应不低于（），未入组病例按对应分值的70%结算。A.95%B.96%C.98%D.99%22.医疗机构故意升级诊断、高套高权重DIP病种的违规行为，查实后按对应病种分值的（）予以扣减，情节严重的暂停相关科室医保结算资格。A.1-2倍B.2-3倍C.3-4倍D.4-5倍23.日间手术DIP病例的分值原则上按对应普通住院病种分值的（）计算，不设立起付线。A.60%B.70%C.80%D.90%24.以下哪种情况医疗机构可以向医保部门申请新增DIP病种或临时调整分值（）A.该病种费用较上年度上涨10%B.新开展三类及以上限制类医疗技术，尚无对应病种分组C.医疗机构收治该病种病例数较上年度上涨20%D.该病种平均住院日较上年度增加2天25.统筹地区DIP年度总额预算需优先扣除的项目不包括（）A.异地就医结算资金B.预留的质量保证金C.预留的特例支付资金D.医疗机构上年度结余留用资金二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.DIP付费改革的核心原则包括（）A.以收定支、收支平衡、略有结余B.科学分组、动态调整C.结余留用、合理超支分担D.激励约束、兼顾公平2.DIP付费目录体系的构成包括（）A.核心病种目录B.综合病种目录C.辅助调整目录D.特例支付目录3.DIP辅助目录的分类包括（）A.疾病严重程度辅助目录B.治疗方式辅助目录C.异常病例辅助目录D.患者特征辅助目录4.以下病案首页要素会直接影响DIP入组结果和分值计算的有（）A.主要诊断编码及名称B.主要操作编码及名称C.次要诊断（合并症、并发症）编码D.住院总费用5.以下属于DIP付费下违规行为的有（）A.故意高编诊断、高套高权重病种B.故意省略合并症编码、低靠低权重病种C.符合出院标准故意延长住院、分解住院D.虚增诊疗项目、套取医保基金6.DIP结余留用资金的合规使用范围包括（）A.临床一线医务人员绩效激励B.重点专科建设C.新技术新项目引进D.医疗设备购置更新7.以下符合DIP特例支付适用范围的有（）A.罕见病病例B.突发公共卫生事件救治病例C.住院天数超过对应病种平均住院日3倍且费用超过平均费用2倍，有完整诊疗依据的病例D.新开展三类及以上限制类医疗技术的病例8.关于中医DIP分组规则的表述正确的有（）A.以中医诊断（含证候）为核心分组变量B.优先将中医特色治疗技术纳入分组变量C.中医非药物疗法病例可单独设置分组，适当提高分值D.所有中医病种分值普遍高于同级别西医病种分值9.门诊DIP的适用场景包括（）A.普通门诊常见病诊疗B.慢性病特殊病门诊长期诊疗C.门诊手术D.日间诊疗服务10.DIP付费动态调整机制的内容包括（）A.病种目录每年调整1次，新增临床普及的新技术、新病种B.病种分值每2年调整1次，结合近3年平均成本变化调整C.年度点值每年根据基金收支、病例结构变化调整D.辅助目录每年调整1次，优化调整系数设置11.医疗机构应对DIP付费的内部管理措施包括（）A.成立由医保、临床、病案、财务、质控多部门组成的DIP管理工作组B.定期开展病案编码、DIP政策培训，提高编码准确率C.完善全成本核算体系，细化病种成本核算单元D.优化临床路径，规范诊疗行为，降低不合理成本12.以下因素会直接影响DIP病例实际付费标准的有（）A.病种基准分值B.辅助目录调整系数C.医疗机构等级系数D.统筹地区年度点值13.以下超支部分医保不予分担的有（）A.不合理检查检验产生的超支费用B.超出临床必要使用高值耗材产生的超支费用C.分解住院产生的超支费用D.违规收费、重复收费产生的超支费用14.DIP付费的常用稽核方式包括（）A.大数据智能稽核B.日常巡查稽核C.专项检查稽核D.飞行检查稽核15.关于DIP与DRG付费差异的表述正确的有（）A.DIP基于大数据病种分组，DRG基于临床路径和专家共识分组B.DIP分组粒度更细，覆盖病例范围更广C.DIP对病案编码的精度要求略低于DRGD.DIP仅适用于住院付费，DRG仅适用于门诊付费三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.DIP付费下，医疗机构的实际结算费用仅与病例对应分值相关，与实际诊疗成本完全无关。（）2.主要诊断选择或编码错误必然导致DIP入组错误，进而影响分值计算和结算结果。（）3.低风险病例发生死亡且无合理诊疗依据的，该病例不予支付医保费用，并纳入医疗机构绩效考核扣分。（）4.医疗机构可自主将DIP结余留用资金全部用于发放行政管理人员年终奖金。（）5.门诊DIP与住院DIP的分组规则完全一致，仅分值设置不同。（）6.相同诊断的病例，使用中医非药物疗法的可适当提高DIP分值，鼓励中医特色技术应用。（）7.定点医疗机构年度DIP入组率低于95%的，所有病例的结算分值统一扣减10%。（）8.跨统筹地区异地就医的DIP病例，统一按参保地的病种分值和点值结算。（）9.医疗机构新开展四类限制类医疗技术的，可向医保部门申请临时新增DIP病种分组。（）10.DIP付费下，医疗机构可通过减少必要的诊疗服务、降低诊疗质量来获取更多结余。（）四、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.某市医保局2026年第二季度DIP专项稽核中发现某二级综合医院存在以下情况：（1）18例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，实际合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病，但病案首页未填报上述合并症，导致入组到“慢性阻塞性肺疾病急性加重”（分值340分），实际应入组“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴呼吸衰竭”（分值620分）；（2）11例腹股沟疝行无张力修补术患者，医院为压缩成本使用不符合质量标准的低价补片，其中4例术后出现切口感染，再次入院治疗，该4例病例均被纳入低风险高费用异常病例，平均费用是该病种平均费用的2.7倍；（3）7例符合出院标准的脑梗死恢复期患者，医院为获取更多分值，故意延长住院天数至18天，分解为两次住院结算，第二次住院无新增诊疗服务，费用合计8.7万元。请回答以下问题：（1）上述三类情况分别属于什么违规行为？（4分）（2）医保部门应对上述违规行为作出哪些处理？（3分）（3）该医院应采取哪些整改措施避免类似问题发生？（3分）2.某三甲中医医院2026年上半年共收治腰椎间盘突出症患者420例，其中280例采用“针灸+推拿+中药熏蒸+牵引”的纯中医非药物疗法，平均住院费用4600元，对应中医DIP病种分值为48分；140例采用椎间孔镜手术治疗，平均住院费用1.92万元，对应西医DIP病种分值为192分。统筹地区2026年上半年点值为98元/分，中医医院等级系数为1.1，纯中医非药物疗法病例额外增加0.2的调整系数。该院2025年该病种结余率为11.8%，2026年上半年结余率升至23.7%。请回答以下问题：（1）计算该院上半年420例腰椎间盘突出症患者的总医保应付费用（写出计算过程）。（3分）（2）该院该病种结余率大幅上升，医保部门是否需要启动专项稽核？说明稽核重点。（4分）（3）结合DIP政策说明设置中医非药物疗法额外调整系数的意义。（3分）五、计算题（共2题，第一题7分，第二题8分，共15分）1.某统筹地区2026年DIP付费年度预算总额为22亿元，其中需优先扣除异地就医结算资金3亿元、预留特例支付资金1.2亿元，质量保证金按扣除上述两项后的资金的5%计提，剩余资金全部用于DIP常规病种分值结算。2026年辖区内所有定点医疗机构申报的有效DIP病例总分为1320万分。请计算：（1）该统筹地区2026年DIP年度点值为多少？（4分）（2）某三甲医院2026年申报有效总分为156万分，该院等级系数为1.2，年度考核得分为94分（考核系数=考核得分/100），无违规扣减分值，计算该院2026年预结算总额为多少？（3分）（所有计算结果保留2位小数，列出公式）2.某三级乙等医院2026年共收治“急性阑尾炎伴阑尾切除术”病例186例，该病种基准分值为142分，该组病例平均辅助调整系数为1.03，该院等级系数为1.15，统筹地区2026年点值为112元/分。该病种平均付费标准为1.82万元/例，该院该病种平均实际成本为1.51万元/例，无不合理超支病例。请计算：（1）该病种年度总分值及总付费额为多少？（4分）（2）该病种总结余金额为多少？若统筹地区结余留用比例为60%，该院可留用的结余资金为多少？（4分）（所有计算结果保留2位小数，列出公式）答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：DIP是按病种分值付费（BigDataDiagnosis-InterventionPacket）的简称，A选项为DRG付费的全称，C、D为其他付费方式。2.答案：C解析：根据《国家医保局关于进一步深化DRG/DIP付费改革的指导意见（2025-2027年）》要求，2026年二级以上定点医疗机构住院DIP实际付费覆盖率不低于98%，2027年实现全覆盖。3.答案：B解析：DIP核心分组逻辑为“主要诊断+主要操作/治疗方式”的组合，次要诊断、患者年龄等为辅助调整变量。4.答案：B解析：病种分值基于统筹地区近3年全样本病案的平均实际成本测算，确保分值与成本匹配，兼顾不同级别医疗机构的诊疗成本差异。5.答案：B解析：DIP点值为年度可用于DIP付费的基金总额除以辖区总有效分值，体现“以收定支”的核心原则。6.答案：C解析：异常病例辅助目录用于识别低风险高费用、高风险低费用等偏离度较大的病例，防控过度诊疗或诊疗不足的违规行为。7.答案：C解析：国家明确要求DIP合理结余留用比例不得低于50%，鼓励有条件的统筹地区提高至60%以上，调动医疗机构控费积极性。8.答案：C解析：合理超支部分医保分担比例不低于50%，合理划分医保与医疗机构的风险责任，避免医疗机构因收治疑难病例产生过重负担。9.答案：C解析：本次住院目的为化疗，主要诊断应选择恶性肿瘤化疗维持治疗（Z51.1类目），不得选择肺癌作为主要诊断。10.答案：B解析：故意低编编码、低靠病种的违规行为，查实后按对应高权重病种分值的2倍扣减，情节严重的追究相关人员责任。11.答案：C解析：门诊DIP分组核心变量为“主要诊断+核心诊疗服务项目组合”，兼顾门诊诊疗单次服务、病种多样的特点。12.答案：B解析：中医DIP分组以中医诊断（含证候）+中医治疗技术为核心，突出中医诊疗特色，符合中医临床规律。13.答案：C解析：特例支付的核心判定标准为住院天数、费用均大幅偏离病种平均水平，且有完整合理的诊疗依据，避免一刀切的分值结算影响疑难病例救治。14.答案：C解析：结余留用资金分配需向临床一线医务人员倾斜，分配比例不得低于结余留用资金总额的70%，不得违规向行政管理人员倾斜。15.答案：C解析：75岁及以上患者、14岁及以下儿童可享受额外分值调整系数，体现患者年龄对诊疗成本的影响。16.答案：A解析：基准病种为临床路径明确、费用稳定、病例数占比较高的病种，分值通常设为100分，作为其他病种分值测算的参照标准。17.答案：B解析：无合理理由的情况下，费用超过付费标准20%以上的部分认定为不合理超支，医保不予分担，倒逼医疗机构控制不合理费用。18.答案：C解析：DIP成本管控的核心为减少不合理检查检验、高值耗材过度使用等非必要成本，不得通过降低诊疗质量、减少必要服务控费。19.答案：B解析：年度现场稽核比例不低于出院病例总数的3%，其中高费用、异常病例的稽核比例不低于10%。20.答案：B解析：跨年度住院病例按出院时间归属结算年度，统一纳入出院年度的DIP结算范围。21.答案：C解析：2026年国家要求定点医疗机构DIP入组率不低于98%，未入组病例按对应分值的70%结算，倒逼医疗机构提高病案编码质量。22.答案：B解析：故意高套病种的违规行为，查实后按对应分值的2-3倍扣减，情节严重的暂停相关科室或全院医保结算资格。23.答案：C解析：日间手术病例按对应普通住院病种分值的80%计算，不设起付线，鼓励医疗机构开展日间手术，提高床位周转率。24.答案：B解析：新开展三类及以上限制类医疗技术、尚无对应病种分组的，可申请临时新增病种或调整分值，支持医疗技术创新。25.答案：D解析：DIP总额预算扣除项目包括异地就医资金、质量保证金、特例支付资金，上年度结余留用资金已在上年度结算完成，不纳入本年度扣除范围。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：四个选项均为DIP付费改革的核心原则，符合国家政策要求。2.答案：ABCD解析：DIP目录体系由核心病种、综合病种、辅助调整、特例支付四类目录构成，覆盖所有住院病例。3.答案：ABCD解析：四类辅助目录分别对应疾病严重程度、治疗方式差异、异常病例识别、患者特征调整，实现分值的精准调整。4.答案：ABC解析：主要诊断、主要操作、次要诊断编码直接决定入组结果，住院总费用为异常病例识别的参考指标，不直接影响入组。5.答案：ABCD解析：四个选项均为DIP付费下的典型违规行为，纳入医保稽核重点范围。6.答案：ABCD解析：结余留用资金可用于人员绩效激励、专科建设、技术引进、设备购置等合规用途，不得用于偿还债务、对外投资。7.答案：ABCD解析：四个选项均符合特例支付的适用范围，保障疑难复杂病例、公共卫生事件救治的费用结算。8.答案：ABC解析：中医DIP并非所有病种分值普遍高于西医病种，而是对中医特色明显、疗效确切的非药物疗法适当提高分值，D选项错误。9.答案：ABCD解析：四个选项均为门诊DIP的适用场景，2026年全国范围内推广门诊DIP付费，覆盖所有门诊医保结算场景。10.答案：ABCD解析：四个选项均为DIP动态调整机制的内容，确保目录、分值、点值与临床实际、基金收支情况匹配。11.答案：ABCD解析：四个选项均为医疗机构应对DIP付费的核心管理措施，需多部门协同推进。12.答案：ABCD解析：实际付费标准=病种基准分值×辅助调整系数×等级系数×年度点值，四个因素均直接影响付费金额。13.答案：ABCD解析：不合理诊疗、违规操作产生的超支费用医保均不予分担，由医疗机构自行承担。14.答案：ABCD解析：四类稽核方式结合使用，实现DIP付费的全流程监管。15.答案：ABC解析：DIP和DRG均适用于住院付费，部分统筹地区探索DRG门诊付费，D选项错误。三、判断题1.答案：×解析：合理超支部分医保予以分担，合理结余可留用，实际结算费用与成本、诊疗合理性均有关，并非完全无关。2.答案：√解析：主要诊断为DIP分组的核心变量，选择或编码错误必然导致入组错误，影响分值计算。3.答案：√解析：低风险病例死亡无合理依据的，视为诊疗不规范，不予支付费用并纳入绩效考核。4.答案：×解析：结余留用资金需向临床一线倾斜，临床一线人员分配比例不得低于70%，不得全部用于行政人员奖金。5.答案：×解析：门诊DIP分组需增加核心诊疗服务项目作为变量，与住院DIP分组规则存在差异。6.答案：√解析：国家鼓励中医特色技术应用，对中医非药物疗法病例适当提高分值，体现中医服务价值。7.答案：×解析：入组率低于98%的，仅未入组病例按70%结算，并非所有病例统一扣减10%。8.答案：×解析：异地就医DIP病例按就医地目录分组、参保地政策结算，点值按参保地标准执行。9.答案：√解析：新开展限制类医疗技术可申请临时新增病种分组，保障医疗机构技术创新的积极性。10.答案：×解析：减少必要诊疗服务导致医疗质量下降、并发症增加的，纳入稽核处罚范围，不予支付费用并扣减分值。四、案例分析题1.答案：（1）违规行为认定：①第一类为故意低编诊断编码、低靠低权重病种的违规行为；②第二类为使用不合格耗材导致医疗质量下降、产生异常高费用的违规行为；③第三类为分解住院、套取医保基金的违规行为。（4分，每类1分，表述准确1分）（2）处理措施：①对低靠病种的18例病例，按高权重病种分值的2倍扣减，合计扣减分值=18×(620-340)×2=10080分；②对4例异常高费用病例不予支付费用，扣减对应分值，并要求医院承担患者后续治疗费用；③对7例分解住院的病例，追回第二次住院的全部违规费用8.7万元，按违规金额的2倍处以罚款，纳入该院年度绩效考核扣分。（3分，每项1分）（3）整改措施：①加强病案编码培训，建立病案编码三级质控体系，编码准确率提升至98%以上；②完善耗材采购管理体系，严格执行耗材招标采购标准，严禁使用不合格耗材；③建立出院指征质控体系，严格把握出院标准，严禁分解住院、延长住院天数的违规行为。（3分，每项1分）2.答案：（1