慢性肾脏病相关瘙痒管理中国专家共识（2025 年版 ）

慢性肾脏病相关瘙痒管理中国专家共识

（2025年版

）演讲人：医学生文献学习CKD-aP发病机制

01一、总述CKD-aP病理生理机制复杂，尚未完全阐明，为多因素相互作用介导的结果。二、主要发病机制毒性代谢产物蓄积肾功能下降、透析不充分导致毒素异常蓄积，诱发瘙痒相关危险因素：血磷、血清钙、铝、尿囊素、酸性物质等充分透析可改善部分患者瘙痒，提示尿毒症毒素与瘙痒相关单一毒素学说无法解释全部临床现象皮肤干燥与菌群改变血液透析患者皮肤干燥发生率50%～85%病理特点：分泌腺萎缩、基底层增厚→局部pH升高、角质层水合减少CKD3～5期非透析患者瘙痒越重，皮肤干燥发生率越高皮肤菌群改变：如痤疮丙酸杆菌减少，参与瘙痒发生二、主要发病机制免疫失调与炎症反应免疫紊乱与促炎介质增多，形成局部及全身微炎症状态炎症因子升高：IL-6、IL-2、IL-31等免疫指标异常：白细胞增多、低蛋白血症、高铁蛋白血症等发生率升高尿毒症神经病变小分子毒素致周围神经节段性脱髓鞘、轴突变性瘙痒神经通路周围神经敏化，引发神经源性瘙痒皮肤神经介质升高：神经营养蛋白-4（NT-4）、脑钠尿肽（BNP），与瘙痒程度正相关二、主要发病机制内源性阿片类系统失衡μ-阿片受体（MOR）过度激活κ-阿片受体（KOR）过度抑制为KOR激动剂、MOR拮抗剂治疗提供理论依据二、主要发病机制其他相关机制甲状旁腺功能亢进组胺、类胰蛋白酶水平异常维生素D缺乏丙型肝炎病毒感染精神心理因素过敏因素：肝素、透析液、透析机消毒液等其他周围神经病变相关因素CKD-aP临床表现02一、瘙痒分布整体：以全身对称性瘙痒为主，也可表现为局部瘙痒好发部位：背部最常见，其次为双臂、头部、腹部少见部位：手掌、脚底、头面部二、瘙痒特点发作频率：持续反复，几乎每天发作持续时间：数分钟至持续瘙痒不等时间规律：夜间症状加重，易影响睡眠诱发/加重因素：高温、干燥、寒冷、压力、淋浴等环境因素三、皮肤皮损原发性皮损：通常无继发性皮损（搔抓所致）：表皮脱落、线状结痂、溃疡、脓疱病、丘疹等CKD-aP诊断与评估03一、诊断原则详细询问：既往病史、瘙痒一般特征（部位、持续时间、频率、强度、对生活质量影响）全面评估：用药史、实验室指标排除鉴别：排除原发性皮肤病等其他疾病所致瘙痒一、诊断原则诊断路径：二、诊断标准（需同时满足3个条件）基础条件：CKD患者出现瘙痒，且无明确证据表明瘙痒由其他疾病引起发作频率：2周内至少3天出现瘙痒，每天发作数次，每次持续数分钟，影响生活持续时间：瘙痒症状反复出现，持续至少6周三、评估方法瘙痒严重程度评估：采用单维量表常用量表：视觉模拟量表（VAS）、数字评分量表（NRS）严重程度分级：轻度（0～＜3分）、中度（3～＜7分）、重度（7～＜9分）、极重度（≥9分）临床特征及生活质量评估：采用多维量表常用量表：5-D瘙痒量表、Skindex-10评分CKD-aP治疗策略04一、治疗原则与核心前提综合评估：需评估患者病史、诱因、瘙痒程度、合并用药，制定个体化治疗方案治疗核心：循序渐进的“四步阶梯治疗”，全程结合个体化调整核心原则：一般治疗贯穿全程，药物及其他治疗按需选择二、一般治疗（贯穿全程，基础治疗）诱因规避：指导患者识别并避免高温、干燥、过度洗浴等诱发/加重因素具体措施：环境控制：保持房间湿度适宜，避免高温、干燥及精神紧张皮肤护理：使用非碱性肥皂，洗浴≤20分钟、水温不宜过高，浴后及时涂保湿剂行为管理：剪短指甲减少搔抓损伤，穿柔软棉质衣物，避免尼龙/粗糙毛巾刺激辅助干预：素食可降低炎症指标（如超敏C反应蛋白、IL-2），可作为辅助手段（一）患者健康教育（核心）二、一般治疗（贯穿全程，基础治疗）并发症控制：管理CKD相关并发症（如高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进），必要时行甲状旁腺切除术透析优化：提高透析充分性，使用高通量透析器和生物相容性膜血液灌流（HP）可辅助清除中大分子毒素，改善难治性瘙痒（二）并发症与透析管理三、局部及系统药物治疗一线方案：保湿、润肤、保护皮肤屏障药物有效成分：含丙二醇（20%）、乳酸（1.5%～5%）、神经酰胺、尿素、甘油等的外用制剂作用：恢复角质层屏障功能，保留水分、缓解皮肤干燥，进而减轻瘙痒谨慎使用：局部麻醉药及辣椒素（长期大面积使用需慎重）局部麻醉药（如1%/2.5%普鲁卡因乳膏、2.5%利多卡因+丙胺卡因混合乳膏）：阻断神经冲动传导，短期（1～2周）使用，长期安全性无明确证据辣椒素：激活感觉C神经纤维，缓解局部瘙痒，不良反应为轻度灼烧感、红斑，需关注大面积使用安全性（一）局部治疗（优先针对轻度瘙痒）三、局部及系统药物治疗不推荐一线：局部钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）如他克莫司、吡美莫司乳膏，近年随机对照研究未证实其明确疗效待验证药物：2.5%L-精氨酸软膏、维生素D外用制剂、6%加巴喷丁外用制剂，及杏仁、奇亚籽等天然油脂外用制剂（需大样本研究证实疗效）（一）局部治疗（优先针对轻度瘙痒）三、局部及系统药物治疗不推荐常规使用：抗过敏药分类：组胺受体拮抗剂（苯海拉明、羟嗪等）、肥大细胞稳定剂（色甘酸钠等）局限：治疗HD相关瘙痒效果有限，且存在头晕、镇静、尿潴留等副作用（二）系统治疗（针对中重度、难治性瘙痒）三、局部及系统药物治疗推荐使用：抗癫痫类药物（中重度/难治性）代表药物：加巴喷丁、普瑞巴林作用：作用于电压依赖性钙离子通道，改变瘙痒神经冲动产生加巴喷丁使用要点：主要经肾脏清除，HD患者半衰期延长，需减量、延长用药间隔透析后推荐剂量200～300mg，不耐受者可换用普瑞巴林可从100mg起始（抗组胺药/局部润肤剂无效时）常见副作用：困倦、头晕、恶心（二）系统治疗（针对中重度、难治性瘙痒）三、局部及系统药物治疗重要治疗手段：阿片类受体激动剂/拮抗剂纳洛酮（MOR拮抗剂）：疗效有争议，可能有恶心、睡眠障碍等不良反应纳布啡（MOR拮抗剂+KOR激动剂）：缓解HD患者中重度瘙痒，需观察恶心、呕吐等不良反应纳呋拉啡（高选择性G蛋白偏向性KOR激动剂）：安全性好，可改善难治性瘙痒盐酸纳呋拉啡口崩片是我国NMPA批准的首个且唯一用于HD患者难治性瘙痒的选择性KOR激动剂共识推荐：KOR激动剂可作为有效的系统用药（二）系统治疗（针对中重度、难治性瘙痒）三、局部及系统药物治疗待验证药物：口服活性炭舍曲林孟鲁司特沙利度胺等（需大规模临床研究验证疗效及安全性）（二）系统治疗（针对中重度、难治性瘙痒）四、其他辅助治疗手段（待进一步验证）紫外线光疗：窄谱紫外线可有效治疗透析患者慢性瘙痒，需更多严格临床研究证实中医治疗：中草药、针灸、穴位按摩、耳穴贴豆等有一定疗效，需进一步验证五、终极治疗手段：肾移植适用人群：严重、难治性CKD-aP患者（瘙痒严重影响生活质量，其他治疗无效时）疗效：可显著减轻或治愈瘙痒，73.7%受试者移植后瘙痒完全缓解注意事项：少数患者移植后可能新发瘙痒，需鉴别原因总结05一、共识核心价值为临床提供全面、循证的