慢性淋巴细胞白血病亚洲人群共识更新2026

慢性淋巴细胞白血病亚洲人群共识更新2026慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种成熟B细胞肿瘤，其临床病程具有高度异质性，且复发/难治性（R/R）患者的治疗管理尤为复杂。目前大多数临床证据及共识均基于西方人群，难以直接适用于亚太地区。亚太人群的CLL生物学特征（如IGHV突变状态及MYD88突变率）与西方人群存在差异，并且不同地区的医疗资源、诊断技术及药物可及性不尽相同，亟需制定符合亚洲实际情况的诊疗共识。对CLL初诊的建议01治疗启动时机绝大多数（超过80%）新诊断CLL患者处于无症状的早期阶段（Rai0期或BinetA期）。仅有30%-50%的CLL患者会进展为需要治疗的晚期症状性疾病，其余患者可能终生无需干预。2018年国际CLL研讨会（iwCLL）共识推荐

[2]，对于无症状的早期CLL患者进行干预时，除参加临床试验外，应采取监测而非治疗的策略。多项随机试验也证实

[3,4]，针对无症状的早期CLL患者进行干预并未显示出总生存期（OS）获益。CLL7临床试验显示，尽管一线FCR方案（氟达拉滨、环磷酰胺、利妥昔单抗）改善了高危BinetA期无症状患者的无事件生存期，但未带来OS获益

[5]；CLL12临床试验也证实，伊布替尼早期干预虽延缓了生物学高危患者的疾病进展，却未带来生存获益且伴随治疗相关毒性

[6]。因此，对于具有IGHV未突变、TP53异常或β2-微球蛋白升高等高危因素的早期患者，APLC推荐临床试验背景下考虑早期干预，否则继续监测仍是标准策略。02治疗前基线基因检测在启动治疗前，APLC专家组建议对患者进行基线遗传学检测以指导精准治疗。TP53状态（定义为存在17p缺失或体细胞TP53突变）是CLL中具有临床指导意义的生物标志物。由于部分患者可能仅携带TP53突变而无17p缺失，因此同时检测两者至关重要。TP53功能受损的CLL患者对化学免疫治疗反应较差，靶向治疗已成为此类患者的一线治疗首选，而确定TP53状态是实施风险适应性管理的前提。同样，IGHV突变状态也是基于疾病生物学特征进行患者分层的关键因素之一。IGHV未突变型患者预后较差且对化疗反应不佳，而突变型（尤其是年轻体健患者）通过固定疗程治疗可获得持久缓解，因此其检测已成为治疗前的标准程序。此外，在具备条件的中心，可考虑进行常规核型分析以识别复杂核型（定义为≥3个核型异常），从而提供超越标准分子检测的额外预后信息。专家组建议，对于经生物标志物检测识别出的高危患者，在诊断时应充分告知其治疗和预后特征。表1.APLC专家组关于新诊断CLL的专家共识

[1]注达成共识：平均得分≥3.5；接近共识：平均分3.25-3.49；未达成共识：平均分≤3.25。治疗01患者沟通与患者预期CLL通常是一种惰性、慢性白血病，在大多数情况下可治疗但无法治愈，需要终身监测和阶段性治疗，因此患者教育和预期管理至关重要。让患者参与治疗决策，解答其疑问，并充分考虑其价值观和生活方式偏好，有助于使长期管理计划与患者目标保持一致。02、BTK抑制剂治疗的注意事项及围手术期考量布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi）（如伊布替尼、阿可替尼、泽布替尼）可通过抑制血小板信号传导增加出血风险，因此治疗期间应尽量避免联用非甾体类抗炎药、阿司匹林及具有抗血小板作用的补充剂（如鱼油、维生素E等）。专家组建议严禁将BTKi与抗血小板及抗凝药物同时联用（三联疗法），若必须行双联抗血小板治疗（如支架植入术后），建议推迟BTKi治疗或改用其他CLL治疗方案。此外，为降低围术期出血风险，建议根据手术类型及药物半衰期，在术前至术后期间暂停BTKi3-7天（大手术建议停药1周），等待血小板功能恢复正常。03、一线治疗选择对于初始需要治疗的CLL患者，靶向药物已成为标准治疗方案，主要策略包括连续共价BTKi和固定疗程的维奈克拉方案，具体选择需依据患者合并症、对持续或固定疗程治疗的偏好及药物可及性进行个体化决策。FCR化学免疫治疗方案仅在靶向药不可及且患者为年轻、体健、IGHV突变及TP53正常的特定条件下考虑，但需警惕远期继发肿瘤风险。此外，治疗前必须进行包括IGHV、TP53及核型分析在内的全面分子遗传学评估，以精准指导治疗决策。对于预后不良的TP53异常（突变或17p缺失）患者，化学免疫治疗因疗效极差而被禁止，同时因维奈克拉-奥妥珠单抗在该亚组中的疗效持久性尚不确定，首选持续BTKi单药治疗。固定疗程的维奈克拉方案（如联合奥妥珠单抗或与BTKi联用）为偏向于固定疗程治疗的患者提供了有效替代，GLOW和CAPTIVATE等临床试验

[7,8]

显示，其可获得高比例的微小残留病灶（MRD）阴性率和优于化疗的无进展生存期（PFS）。04、R/RCLL的治疗和排序策略针对R/RCLL患者，靶向治疗（连续BTKi或固定疗程维奈克拉联合靶向CD20单抗）疗效优于化学免疫治疗。在序贯策略上，若一线BTKi治疗失败，二线首选维奈克拉方案（如联合利妥昔单抗或奥妥珠单抗），既往研究数据显示其能显著延长OS并提高MRD阴性率

[9,10]；而一线使用维奈克拉治疗失败，二线换用阿可替尼或泽布替尼等BTKi可获得84%至91%的总缓解率

[11,12]。值得注意的是，从BTKi转换至维奈克拉时，为避免疾病爆发进展，建议重叠用药直至观察到临床或实验室缓解；而对于维奈克拉经治后复发患者，若停药间隔超过3年，再次使用维奈克拉仍具有临床获益。对于对共价BTKi和BCL2抑制剂（BCL2i）均耐药的「双难治」患者，治疗选择正逐步拓展

[13,14]。新一代药物如非共价BTKi（如匹妥布替尼）能有效克服C481S突变导致的耐药；BTK降解剂（如Bexobrutideg）通过靶向蛋白降解技术，在早期临床试验中显示出快速消退肿瘤的能力。此外，双特异性抗体（如Epcoritamab）作为新兴的免疫疗法

[15]，通过招募T细胞杀伤肿瘤，在既往经过多线治疗的患者中也展现出疗效和深度缓解潜力。图2.CLL推荐的治疗方案流程图

[1]05、患者选择的作用在一项针对成年CLL患者的调查表明，只要预期的2年缓解率足够高，大多数患者更倾向于选择可以终止的固定疗程治疗（例如12个月的基于维奈克拉的方案），而非终身用药（例如每日BTKi治疗直至进展）[16]。其他因素对治疗选择也会产生影响，如门诊就诊频率、是否需要静脉输注、治疗费用及保险覆盖情况、患者出行能力、合并症和患者性格特征。06、异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）与细胞治疗对于共价BTKi和BCL2i双重难治的患者，allo-HSCT仍是特定条件下的挽救性治疗手段，主要适用于年轻、体能状况良好且有合适供者的患者。尽管CD19靶向嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）细胞疗法（如lisocabtagenemaraleucel）在多重R/RCLL中展现出显著疗效，但受限于亚太地区目前的可及性，allo-HSCT在无法获得CAR-T治疗时仍是重要的治疗选择

[17]。07、长期管理与毒性监测CLL的长期管理需贯穿治疗全程及治疗结束后，重点在于预防感染与监测毒性。在亚洲地区，所有患者在使用靶向CD20单抗或其他靶向药物前必须进行乙型肝炎病毒（HBV）筛查，慢性或既往感染者需按共识接受抗病毒预防，因含奥妥珠单抗或利妥昔单抗的方案及BTKi治疗均可能引发HBV再激活。感染风险应依据合并症及免疫状态分层，建议接种流感、肺炎链球菌及带状疱疹疫苗，但对接受单药治疗患者通常无需常规预防肺孢子菌肺炎；对于伴有低丙种球蛋白血症及反复感染的患者，可考虑免疫球蛋白替代治疗。在毒性监测方面，BTKi具有心脏毒性风险，患者需进行基线及定期的心血管评估，高危人群优选第二代BTKi药物，并建议通过多学科协作管理毒性以维持治疗持续性。长期随访还应纳入继发性恶性肿瘤（如皮肤癌、治疗相关骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病）的常规筛查，2%-9%的患者可能发生Richter转化（转化为侵袭性淋巴瘤），需引起临床医生警惕以便及时干预。表2.APLC关于亚洲CLL治疗专家共识

[1]注达成共识：平均得分≥3.5；接近共识：平均分3.25-3.49；未达成共识：平均分≤3.25。管理01、反应监测和风险分层CLL的治疗反应监测应遵循iwCLL共识

[2]，该共识基于临床检查、血常规、骨髓评估及淋巴结/脾脏大小，明确定义了完全缓解、部分缓解、疾病稳定及疾病进展标准，有助于临床实践中客观追踪疾病状态。风险分层则主要依据关键生物学预后因素，其中IGHV突变状态、血清β2-微球蛋白水平及TP53基因异常（17p缺失或TP53突变）是预测预后的核心参数；将iwCLL反应标准与这些生物标志物相结合，构成了当前监测与预后评估的有效实践。02、MRD的作用本共识专家小组一致认为，鉴于目前无充分证据表明依据MRD状态调整治疗（如停药或延长疗程）能改善真实世界患者的临床结局，在常规临床实践中不推荐采用MRD指导治疗策略。在将其用于常规预后评估或指导治疗决策之前，仍需开展进一步的研究和长期随访以明确其临床价值。03、治疗针对性监测针对CLL的靶向治疗需实施针对性监测：BTKi主要涉及心血管与出血风险，临床需密切监测心率、血压及心电图，警惕房颤（发生率6%-16%，长期暴露可达30%）与出血事件，对于控制不佳的高血压、心力衰竭或危及生命的心律失常患者，应考虑停药或换药，并审慎联用抗凝或抗血小板药物。维奈克拉的核心风险在于肿瘤溶解综合征（TLS）与血细胞减少症，启动治疗时需依据肿瘤负荷进行风险分层，严格执行5周剂量爬坡方案，配合水化及降尿酸药物预防TLS，并在给药初期进行密集的生化监测（如给药后6-8小时及24小时）；此外，鉴于约40%的患者会出现3级及以上中性粒细胞减少，治疗初期需定期复查血常规，必要时给予粒细胞集落刺激因子支持或调整剂量。04、自身免疫性血细胞减少的管理自身免疫性血细胞减少症（AIC）（包括自身免疫性溶血性贫血和免疫性血小板减少症）可累及5%-10%的CLL患者。一线治疗通常采用免疫抑制疗法，即单独使用皮质类固醇或联合靶向CD20单抗（如利妥昔单抗），缓解率虽然较高但易复发；对于激素难治性AIC，iwCLL共识建议即使无其他疾病进展证据

[2]，也应启动针对CLL的治疗。针对R/RCLL患者，BTKi和BCL2i疗效显著，伊布替尼单药或联合利妥昔单抗可使多数患者在数周内获得缓解并脱离输血依赖，维奈克拉亦可作为备选；总体而言，难治性AIC的解决依赖于对潜在CLL的有效控制，临床标准管理仍遵循从免疫抑制到靶向治疗的阶梯式策略。表3.APLC关于亚洲CLL管理专家共识

[1]注达成共识：平均得分≥3.5；接近共识：平均分3.25-3.49；未达成共识：平均分≤3.25。总结

综上所述，APLC共识立足亚太地区CLL流行病学特征