医保局业务稽核工作制度

PAGE医保局业务稽核工作制度一、总则（一）目的为加强医保基金监管，规范医保业务稽核工作，确保医保基金安全、有效运行，维护参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于医保局对辖区内各类医保定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）以及参保单位、参保人员医保业务的稽核工作。（三）基本原则1.依法依规原则：严格依据国家法律法规、医保政策及相关行业标准开展稽核工作，确保稽核行为合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，运用科学合理的方法和程序，对医保业务进行全面、客观、公正的稽核评价。3.风险防控原则：注重发现和防范医保基金运行中的风险点，及时采取措施加以控制，保障医保基金安全。4.教育与处罚相结合原则：通过稽核工作，加强对两定机构和参保人员的医保政策宣传教育，同时对违规行为依法依规进行严肃处理。二、稽核职责与分工（一）稽核部门职责1.制定医保业务稽核工作计划、方案和制度，并组织实施。2.负责对两定机构医保服务行为、医保基金使用情况进行日常稽核、专项稽核和重点稽核。3.受理对医保业务违规行为的举报、投诉，并进行调查核实。4.建立医保业务稽核档案，对稽核结果进行分析总结，提出改进建议和措施。5.配合相关部门开展医保基金监管的其他工作。（二）稽核人员职责1.熟悉医保政策法规和业务流程，具备良好的职业道德和专业素养。2.按照稽核工作计划和方案，认真开展稽核工作，如实记录稽核情况，收集相关证据资料。3.对稽核中发现的问题进行深入分析，提出合理的整改意见和建议。4.保守稽核工作中涉及的商业秘密和个人隐私。5.定期参加业务培训，不断提高自身业务水平和稽核能力。（三）分工协作医保局应根据稽核工作需要，合理设置岗位，明确分工，确保稽核工作高效开展。稽核人员应相互配合，形成工作合力，对于重大稽核事项，应成立专项稽核组，共同完成稽核任务。同时，应加强与其他部门的沟通协作，建立信息共享机制，共同推进医保基金监管工作。三、稽核内容（一）医保定点医疗机构稽核内容1.医保服务协议履行情况是否严格执行医保服务协议约定的服务范围、服务内容、服务质量等条款。是否按照协议要求及时、准确地上传医保结算数据。2.医疗行为规范情况诊疗过程是否合理合规，有无过度医疗、分解住院、挂床住院等行为。用药是否符合医保药品目录规定，有无超目录范围用药、重复用药等情况。医疗服务收费是否规范，有无多收费、少收费、分解收费等问题。3.医保基金使用情况医保基金财务管理制度是否健全，账目是否清晰、准确。医保基金支付是否合规，有无虚报、骗取医保基金等行为。医保基金结算是否及时、准确，有无截留、挪用医保基金等情况。（二）医保定点零售药店稽核内容1.医保服务协议履行情况是否按照医保服务协议规定的经营范围、服务规范提供药品销售服务。是否严格执行医保刷卡结算制度，有无为非定点单位或个人提供医保刷卡服务等行为。2.药品销售情况所售药品是否在医保药品目录范围内，有无销售假药、劣药等违规行为。药品进销存记录是否完整、真实，有无虚增库存、虚假销售等情况。3.医保基金使用情况医保基金结算是否准确、合规，有无套取医保基金等行为。医保刷卡设备及信息系统是否正常运行，有无违规操作信息系统等情况。（三）参保单位稽核内容1.参保登记及缴费情况是否按照规定及时办理参保登记手续，准确申报参保人数和缴费基数。是否按时足额缴纳医保费，有无欠费、漏费等情况。2.医保待遇落实情况是否按照规定为参保人员享受医保待遇提供便利条件，有无阻碍参保人员正常就医结算等行为。对参保人员的医保待遇审核是否准确、及时，有无错发、漏发医保待遇等情况。（四）参保人员稽核内容1.就医行为规范情况是否持本人有效证件就医，有无冒用他人医保凭证就医等行为。在就医过程中是否遵守医疗机构的诊疗秩序和医保管理规定。2.医保待遇享受情况是否如实申报个人基本信息和医疗费用，有无骗取医保待遇等行为。异地就医备案及结算是否符合规定，有无违规异地就医等情况。四、稽核方式与方法（一）日常稽核1.定期对两定机构的医保服务行为和医保基金使用情况进行现场检查，检查内容包括医保服务协议执行情况、医疗行为规范、药品销售情况、医保基金结算等。2.通过医保信息系统实时监控两定机构的医保结算数据，及时发现异常数据和违规行为线索。3.随机抽取参保人员的医保就医结算记录进行审核，检查就医行为是否规范、医保待遇享受是否准确等。（二）专项稽核1.根据医保基金监管工作需要，针对医保领域的重点、热点问题，如欺诈骗保专项治理、医保扶贫政策落实情况等，开展专项稽核工作。2.专项稽核可采取全面检查、重点抽查等方式，深入排查医保业务中的违规风险点，确保医保基金安全和政策有效执行。（三）重点稽核1.对群众举报、投诉较多或医保基金使用异常的两定机构和参保单位进行重点稽核。2.重点稽核可采取深入调查、延伸检查等方式，对涉及的医保业务进行全面、细致的核查，严肃查处违规行为。（四）稽核方法1.文件审查：查阅两定机构和参保单位的医保相关文件、资料、账目等，核实其医保业务办理的合规性。2.数据比对：将医保信息系统中的数据与两定机构和参保单位提供的纸质资料进行比对分析，查找数据差异和异常情况。3.现场检查：实地查看两定机构的诊疗场所、药房、收费处等，检查其医疗服务行为、药品销售情况、医保刷卡结算等是否符合规定。4.调查询问：与两定机构的医务人员、管理人员、参保人员等进行调查询问，了解医保业务办理过程中的实际情况，核实相关问题。5.智能监控：利用大数据、人工智能等技术手段，对医保业务数据进行智能分析和监控，提高稽核工作的效率和精准度。五、稽核工作程序（一）稽核准备1.根据稽核工作计划和任务，确定稽核对象、内容、方式和时间安排。2.组建稽核组，明确稽核人员分工，并对稽核人员进行培训，使其熟悉稽核工作要求和方法。3.收集与稽核对象相关的医保政策法规、服务协议、财务账目等资料，为稽核工作提供依据。（二）稽核实施1.下达稽核通知：提前向被稽核对象发出稽核通知书，告知稽核的目的、内容、时间、方式等事项，要求其做好准备工作。2.开展现场稽核：稽核组按照既定的稽核方式和方法，对被稽核对象的医保业务进行实地检查，收集相关证据资料。在稽核过程中，应制作稽核工作记录，详细记录稽核情况和发现的问题。3.数据采集与分析：通过医保信息系统等渠道采集被稽核对象的医保业务数据，并进行分析比对，查找数据疑点和违规线索。4.调查询问：针对稽核中发现的问题，与相关人员进行调查询问，核实情况，获取相关证据。调查询问应制作笔录，并由被询问人签字确认。（三）稽核报告1.撰写报告：稽核工作结束后，稽核组应及时撰写稽核报告，报告内容包括稽核基本情况、发现的问题、问题分析、处理建议等。稽核报告应做到内容详实、数据准确、分析客观、建议合理。2.审核报告：稽核报告撰写完成后，应提交医保局相关领导进行审核。审核通过后，稽核报告作为医保局处理违规行为的重要依据。（四）处理与反馈1.下达整改通知：对稽核中发现的违规问题，医保局应向被稽核对象下达整改通知书，责令其限期整改，并要求其提交整改报告。2.跟踪整改情况：医保局应对被稽核对象的整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。对整改不力的，应加大督促力度，直至问题得到彻底解决。3.处理违规行为：根据稽核结果和相关法律法规，对违规的两定机构、参保单位和参保人员依法依规进行处理。处理方式包括责令限期改正、追回违规金额、暂停医保服务、解除医保服务协议、行政处罚等。4.反馈处理结果：医保局应将稽核处理结果及时反馈给被稽核对象，并向社会公开，接受社会监督。同时，应将稽核处理情况与相关部门进行沟通协调，形成监管合力。六、稽核工作纪律（一）严格遵守法律法规和工作程序，依法依规开展稽核工作。（二）保守稽核工作中涉及的国家秘密、商业秘密和个人隐私。（三）不得利用稽核工作之便谋取私利，不得接受被稽核对象的贿赂、宴请等不正当利益。（四）坚持原则，客观公正，不得偏袒、包庇被稽核对象。（五）严格遵守工作纪律，按时完成稽核任务，不得擅自离岗、脱岗。（六）对稽核工作中发现的问题要及时报告，不得隐瞒不报或拖延不报。七、稽核档案管理（一）医保局应建立健全稽核档案管理制度，明确档案管理职责和流程。（二）稽核档案应包括稽核通知书、稽核工作记录、证据资料、