江苏省职业健康检查基本项目、职业健康检查委托协议、检查表（样式）

（规范性）

江苏省职业健康检查基本项目

基本项目即常规医学检杳是指接触各类职业病危害因素的职业健康检查均应开展的检查项

目。包括基本信息、一般医学生理指标、症状询问、内科常规、外科常规、耳鼻咽喉科常规、

眼科常规、口腔常规、血常规、限常规、肝功能、肾功能、心电图、B超。

劳动者基本信息资料：包括个人资料、职业史、个人生活史、既往史、家族史。

一般医学生理指标：包括血压、心率、呼吸频率、身高、体重测量和营养状况观测。

症状询问：在职业健康检查时应该针对不同职业病危害因素及其可能危害的靶器官，有重点

地进行询问。

a）神经系统：头晕、头痛、眩晕、失眠、嗜睡、多梦、记忆力减退、易激动、疲乏无

力、四肢麻木、活动动作不灵活、肌肉抽搐等。

b）呼吸系统：胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯血、气促、气短等。

c）心血管系统：心悸、心前区不适、心前区疼痛等。

d）消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肝区疼痛、便秘、便血等。

e）泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、浮肿、性欲减退等。

f）眼、耳、鼻、咽喉及口腔：视物模糊、视力下降、眼痛、羞明、流泪、嗅觉减退、

鼻干燥、鼻塞、流鼻血、流涕、耳鸣、耳聋、流涎、牙痛、牙齿松动、刷牙出血、

口腔异味、口腔溃疡、咽部疼痛、声嘶等。

g）肌肉及四肢关节：全身酸痛、肌肉疼痛、肌无力及关节疼痛等,

h）造血系统、内分泌系统：皮下出血、月经异常、低热、盗汗、多汗、口渴、消瘦、

脱发、皮疹、皮肤搔痒等。

内科常规检查：

a）呼吸系统检查：胸廓外形、胸部叩诊和听诊、汜录异常呼吸音的性质和部位。

b）心血管系统检杳：心脏的大小、心尖搏动、心思、心律、各瓣膜区心音及杂音、心

包摩擦。

e）消化系统检查：腹部外形、肠蠕动、肝脾大小和硬度c

外科常规检查包括：

a）皮肤黏膜：有无色素脱失或沉着，有无增厚、脱屑或皴裂，有无皮疹及其部位、形

态、分布，有无出血点（斑），有无赘生物，有无水疱或大疱等。

淋巴结：头颈部和腋窝淋巴结是否有肿大、压痛及其活动度。

甲状腺：大小及有无结节和包块，如有肿大还应该检查有无血管杂音。

其他专科常规检查包括：

a）眼科常规检查：外眼检查（眼睑、角膜、结膜等）。

b）口腔科常规检查：口腔气味、黏膜、牙龈及牙齿状态。

c）耳科常规检查：外耳、鼓膜检查。

鼻及咽部常规检查：鼻的外形、鼻黏膜、鼻中隔及鼻窦部，咽部及扁桃体等。

实验室常规检查

a）血常规：血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数和分类、血小板计数（如使用血细胞

分析仪，则包括同时检测的其他指标）。

b）尿常规：颜色、酸碱度、比重、尿蛋白、尿糖和常规镜检（如使用尿液自动分析仪，

则包括可同时检测的其他指标）。

c）肝功能：血清丙以酸氨基转移酶（血清BLT）、山清丫-谷缴酰转肽酶（GGT）、血清

天门冬氨酸氨基转移睡（血清BST）、血清总胆红素、血清直接胆红素,、总蛋白和白

球蛋白。

d）肾功能：尿素氮（BUN）、肌酊（Cr）o

e）心电图：用普通心电图仪进行标准12导联心电图检查。

f）腹部B超检查：肝脏、胆囊、脾脏、双侧肾脏的影像学改变。

g）胸部X线检查：胸部后前位高仟伏X线摄片或胸部后前位高仟伏DR摄片。

标准中必检项目、选检项目与基本项目重叠的部分不作重复检查。

（资料性）

用人单位基本信息表（样式）

用人单位基本信息表（请加盖公章）

1单位名称

2所属地区匚苏省**市**区（县）

3统一社会信用代码

4邮政编码传真

5所属行业

6经济类型企业规模

7职工总人数

8男职工人数女职工人数

9生产工人数接害人数

10生产女工数接害女工数

11联系人姓名

12联系人电话

13通讯地址

填报人：填报日期：年月日

填表说明：

1、所属地区：填写XX区XX街道XX路；

2、所属行业：查看国民经济行业分类GBT-2017填写相契合的行业；

3、职工总人数：用人单位所有人数，包含生产工人和接害工人的人数；

4、请填写完整。

（资料性）

职业健康检查委托协议（样式）

编号：

职业健康检查委托协议

甲方（委托方）：地址：电话：

乙方（受委托方）：地址：电话：

甲方因职业健康监护工作的需要，委托乙方对甲方接触职业病危害因素的劳动者开展职

业健康检查，双方就职'也健康检查人员、职业病危害因素种类及职业健康检查项目的商定、

职业健康检查报告出具、费用结算等达成以下协议：

一.甲乙双方严格遵守国家最新版本的相关法律、法规及规范性文件

1.《中华人民共和国职业病防治法》

2.《职业健康检查管理办法》

3.《放射工作人员职业健康管理办法》

4.《职业健康监护技术规范》

5.《放射工作人员健康要求及监护规范》

6.《用人单位职业健康监护监督管理办法》

二、甲方权利和义务

1.甲方应如实填写《用人单位基本信息表》（见附录B）、《用人单位职业健康检查花

名册》（见附录C）,并于职业健康检查前一周提交乙方。

2.甲方受检劳动者在职业健康检查当天携带本人二代身份证原件到乙方处进行登记，并

领取职业健康检查流转单和条形码。

3.甲方应严格按照双方约定时间组织劳动者进行职业健康检查。甲方协助乙方做好职业

健康检查工作，职业健康检查时应有专人带队负责对受检劳动者的组织和身份核实，同时服

从乙方对职业健康检查流程的安排。如乙方发现甲方受检劳动者有代检等舞弊行为的，乙方

有权拒绝甲方代检人员参加职业健康检查。

5.甲方应建立劳动者职业健康监护档案，并将受检劳动者的检查结果于收到《职业健康

检查表》一周内如实书面告知受检者，并让劳动者签字确认留档。

6.甲方负责落实职业健康检查报告中的各项处理意见，并妥善安置。

7.在职业健康检查中发现需要进•步复查确定者，甲方应按乙方时间要求组织需要复查

劳动者持加盖甲方公章的复查通知单前来复查。未按规定时间前来复查的，视为自动放弃，

乙方按照最后一次检查结果做出主检判断并出具《职业健康检查总结报告》。

8.甲方负责督促受检劳动者按照相关规定完成职业健康检查。受检劳动者自动放弃必检

项目的，乙方将不出具该受检劳动者职业健康检查报告，仅出具一般性体检报告。

三.乙方权利和义务

1.乙方依据《职业健康检查管理办法》、《职业健康监护技术规范》等确定职业健康检

查项目。

2.乙方确保职业健康检查服务质量，重视职业健康检查时的服务态度，为甲方受检人员

提供职业健康检查上的便利。

3.乙方在接到甲方职业健康检查已全部结束后的书面通知，自体检结束最后一口起30个

工作日内按规范出具《职业健康检查总结报告》。

4.对甲方就职业健康检查结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答。

5.乙方按照工作要求，将职业健康检查数据及相关信息录入“国家职业病及健康危害因

素监测信息系统”和“江苏省职业病防治信息管理平台”等网络直报系统。

四.甲、乙双方的约定

1.职业健康检查地点、职业健康检查时间及职业健康检查人数的约定：

（1）双方约定本次健康检杳地点

为：O

（2）职业健康检查日期及时

间：O

2.甲方劳动者接触职业病危害因素名

称：。

3.职业健康检行项目的约定：双方约定的职业健康检查方案（包括职业健康检查项目、

收费标准）。

4.职业健康检查费用支付的约定：检查的费用按照江苏省物价局和江苏省卫生健康委颁

布的《江苏省医疗服务项弓价格》执行。职业健康检查结束时，由甲方在收到乙方开具的发

票一月内付清。

五.协议有效期为签订协议之日起至双方全面履行完毕各自在本协议下的义务之日止。

六.本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字盖章后生效。

甲方：（盖章）乙方（盖章）：

经办人（签字）：经办人（签字）：

年月日年月日

（规范性）

职业健康检查流程图

（资料性）

江苏省职业健康检查表（样式）

江苏省职业健康检查表

苏职健******号

共**页，第**页

姓名:__________________________________

身份证号：________________________________

工号：________________________________

单位：________________________________

部n：_________________

在岗状态：________________________________

职业健康检查机构名称

二o**年**月**曰

职业健康检查表说明

一、本机构保证职业健康检查的科学性、公正性和准确性。

二、本机构炽业健康检查活动依据《中华人民共和国职业病防

治法》、《职业健康检查管理办法》、《职业健康监护技术规范》

等规定进行。

三、本机构《江苏省职业健康检查机构备案回执》编号：—字

第号。

四、本检查表涂改、增删无效，未加盖单

位印章效。五、未经本机构同意，不得部

分复制本检查表。

六、用人单位和劳动者应确保一般项目、职业史、接

触的职业病危害因素、既往病史等项目的真实

性。

七、发现职业禁忌证或者疑似职业病病人时，用人单位

应根据本机构的主检意见及国家法律法规要求及

时安排岗位调离、医学观察或进行职业病诊断。

八、对检查结果若有异议，可直接向本机构进行咨询。

机构地址:

联系电话:

电子邮箱：

邮政编码：

网址：

一、一般项目

出生地：民族：国籍：婚姻状况：联系电话：

总工龄：年，接害工龄：年，职业病危害因素：

二、职业史

起止日期工作单位部门工种有害因素防护措施

三、既往史2_________________________________________________________

四、家族史（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史）

五、职业病史：病名：诊断日期

诊断单位是否痊愈

六、月经史：初潮年龄—岁，周期及每次天数—岁，经量—岁，经色—，

痛经

（有无），白带，其它。

七、妊娠生育史:

流产（人工或自

怀孕时间性别顺产早产先天畸形或缺陷死产畸胎

然）

第一胎

八、个人史：不吸烟口、偶吸烟口、经常吸支/天，共年；

不饮酒口、偶饮酒口、经常饮两/天。共年。

九、其

他

十、症状:

序号项目序号序号项目序号项目

1头痛1937胸痛55尿血

2头（晕）昏2038咳嗽55皮卜,出血

3眩晕2139咳痰57皮肤疡痒

4火眠2240咯血58皮疹

5嗜睡2341哮喘59浮肿

5多梦2442心悸50脱发

7记忆力减退2543心前区不适51关节痛

8易激动2544食欲减退52四肢麻木

9疲乏无力2745消瘦53动作不灵活

10低热2845恶心54月经异常

11盗汗2947呕吐55腰痛

12多汗3048腹胀55

13全身酸疝3149腹痛57

14性欲减退3250肝区58

15视物模糊3351腹泻59

15视力下降3452便秘70

17眼痛3553尿频71

18羞明3554尿急医生签名

*有上述症状用“+”表示

卜一、体征

项目检查结果项目检查结果

一般状况甲状腺

一

般脉率次/分浅表淋巴结

情

况血压mmHg脊柱

医生签名外1四肢

科

外耳前列腺

鼓膜乳房

耳

听左

鼻

力

喉右医生签名

科

皮

鼻中隔肤手部皮肤

属

科

器

鼻甲及全身皮肤

附

鼻粘膜指甲

咽喉毛发

扁桃体

口腔医生签名

医生签名膝反射

视裸视力左右跟腱反射

力

矫正左右肌力

结膜肌张力

角膜共济运动

瞳孑L感觉异常

眼

科眼底病理反射

辨色力三颤

前囊下

晶

体后囊下医生签名

赤道

医生签名

心脏

其

肺部他

大

科肝脏

脾脏

医生签名医生签名

十二、化验检查

目检查结果项目检查结果

白细胞XI。机嗜碱％

红细胞X1012/L

血中性％

常

淋巴％血红蛋白g/L

规

嗜酸％血小板X109/L

单核％

肝

尿尿蛋白丙氨酸氨基转移酶

功

常

尿糖能天门冬氨酸氨基转

规

移酶

红细胞Y-谷氨酰转肽酶

白细胞总胆红素

管型直接胆红素

总蛋白

尿：铅汞碎镒氟镉白球蛋白

尿：3-氨基乙酰丙酸

ifc：铅镉

±：锌原叶咻肌酎

肾功能

尿：B2-微球蛋白尿素氮

外周血淋染色体畸变率

巴细胞微核率

化验医师签名

1、尿蛋白定量2、尿游离血红蛋白3、尿钝4、尿粪吓咻5、尿硫氨酸盐5、尿三氯乙酸

测定7、尿对氨基酚测定8、尿甲醇、甲酸盐测定9、尿五氯酚测定10、尿酚11、尿脱落

细胞检查12、发锦定量13、发碎定量14、网织红细胞计数15、赫恩氏小体15、血型17、

出凝血时间18、凝血酶原时间19、复钙时间20、鱼精蛋白复凝固时间21、血碳氧血红蛋

白22、血铜蓝蛋白23、高铁血红蛋白定量24、血清蛋白电泳25、血气分析25、血脂27、

1(L糖28、心肌酶谱29、骨髓穿刺检查30、冷水复温试验31、免疫指标测定32、痰细胞

检查33、炭疽细菌学检查34、森林脑炎病毒IgM测定35、森林脑炎病毒分离35、布鲁氏

菌补体结合试验37、凝集试验38、布氏杆菌皮内试验39、布氏杆菌培养40、结核菌素试

验。

十三、功能及特殊检查

项目检查结果项目检查结果

高仟伏胸片

胸心电图

片号：

部

X

医生签名：医生签名：

线

检

查后前位DRB超

（肝、胆、

片号：脾、肾；

医生签名：医生签名：

FVC%

FEV1%

肺

HEV1/HVC%

功电测听

结论

能

医生签名：

医生签名：

神经

脑电图

肌电图

医生签名：医生签名：

十四、检查结论

及

检

处

查

理

结

意

果

见

主检医师签名：

日期：年月日

体

检盖

机章

体检单位（公章）

构

日期：年月日

其它检查报告粘贴处:

（资料性）

职业健康检查复查通知单（样式）

职业健康检查复查通知单

用人

单位

劳动体检编号姓名性别年龄职业病危害因素

者

体检

结果

体检

结论

体检

年月日

时间

复查

内容

时间

友查

（请注明复查前脱离职业病危害因素时间要求、是否空腹、复查次数、间

注意

隔时间等要求）

事项

受检单位（盖章）：报告单位（盖

章）：

受检者签名：通知日期：年

月日

签收日期：年月日

（一式三份，劳动者、用人单位及职业健康检查机构各执一份）

（资料性）

职业健康检查总结报告书（样式）

职业健康检查总结报告书

（楷体GB-2312小初）

编号：（楷体GB-2312三号）

什皆体GB-2312三号）

受检单位：（楷体GB-2312一号）

职业健康检查机构：（楷体GB-2312

一号）

年月日（楷体GB-2312三号）

报告说明

资质影印件

（机构备案回执、诊断医师资格证书）

职业健康检查结果报告

受检单位：***体检时间：K*5►年**月**日

职业健康检查机构：**************职业病危害因素：******

评价依据：1.《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康检查管理办法》、

《职业健康监护技术规范》等法律规范、技术标准。

___________2.职业病危害因素所对应的职业病诊断标准。

正文（国标仿宋体，标准4号，30行/页，30字/行，内容完整、清

楚，不得涂改）

（一）一般情况：具体检查项目、用人单位要求加做的项目名称、

应检人数、实际受检人数（率）、检查表返回数（率）。

（二）检查结果发现疑似职业病人数（率）及名单、职业禁忌证

人数（率）及名单、职业相关检查项目异常率以及其他项目异常人数

（率）等（可附表