呼吸衰竭护理常规

呼吸衰竭护理常规

观察要点

注意观察患者生命体征：血压、呼吸、脉搏、体温、血氧、皮肤

色泽等。

观察神志、瞳孔、观察有无肺性脑病症状神经系统症状：心动过

速、心律失常等循环系统症状等重要脏器缺氧表现监测动脉血气

分析、电解质血常规等各项化验指数变化。

观察咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绢等症状

观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。

护理问题

潜在并发症

重要器官缺氧的损伤

清理呼吸道无效

护理要点

1.保持呼吸道通畅

①鼓励患者咳嗽、咳痰、更换体位和多饮水。

②危重患者每2-4小时翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人

工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。神志清

醒者可做雾化吸入，每日2-3次，每次10-20分钟。

2.合理用氧：对H型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%-29%。）

流量（l-2L/min）鼻导管持续吸氧。

3.使用鼻罩或口鼻面罩无创呼吸机通气者，做好相关护理，病情

危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）机械通气应按

相关护理常规护理。

4.饮食护理：鼓励患者进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食

者做好鼻饲护理）。

5.准确记录出入量

6.用药护理

①遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

②遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察

用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安。夜间失眠病人,

慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

7做好皮肤护理等各项生活护理、加强安全防范措施

健康教育

1.呼吸锻炼指导：指导患者做缩唇呼吸、腹式呼吸以改善通气。

2.疾病知识指导

3.避免诱因：劝告戒烟，预防上呼吸道感染，保暖，季节交换和流

感季节少外出，少去公共场所。

4.用药、活动指导

心力衰竭护理常规

心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。按其发生

的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。左心衰时由于肺淤血而引起

不同程度的呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发

性呼吸困难，端坐呼吸；右心衰由于体循环而表现为腹胀，水肿，叶

脏肿大，颈静脉怒张。

观察要点：

1、严密观察患者的心律，心率，呼吸，BP,神志等的变化，尽

早发现各类型的心律失常。

2、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难，心悸，晕厥等症状

及肺部啰音，心脏杂音，水肿等体征，由可能诱发严重后果的因

素（如电解质紊乱、洋地黄中毒等症状），以便及时抢救。

3.观察用药后的效果及有无副作用的发生。

4.观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。

护理问题

1.气体交换受损

2.体液过多

3.活动无耐力

4.潜在并发症：洋地黄中毒

护理要点

1.休息及体位：卧床休息，限制活动量：有心慌、气短、呼吸困

难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，

以利于呼吸和减少静脉回心血量。

2.氧疗：持续吸氧3—4升/分,急性左心衰时立即予鼻导管给

氧（氧流量为6-8升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加

压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶加入30%左右的酒精，有助

于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予

间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸或

呼吸末正压呼吸。

3.严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20—30滴，以

防加重心衰及诱发肺水肿发生。准确测量并记录尿量。

4.用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管、镇静等药物，

并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状

的出现，应用洋地黄类的药物时，观察有无毒性反应，如恶心、

呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注

意血压变化。

5.饮食护理.：给予低盐、低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁

烟酒，保持大便通畅。

6.基础护理：如皮肤护理等，伴有水肿时应加强皮肤护理。

7.心理护理：避免过度紧张

（三）健康教育

1.饮食指导，戒烟、戒酒忌辛辣刺激性食物控制钠盐，少食多餐。

2.避免诱发因素，如指导患者避免感冒、感染、情绪激动，体力过

劳、用力排便、输液过快等。

3.指导患者生活方式健康，遵医嘱按时服药，定期复诊。

4.指导患者适当活动，劳逸结合维持心脏代偿功能。

急性肾衰竭护理常规

观察要点

1.观察患者生命体征情况。

2.观察患者水肿、尿量等液体出入量情况。

3.观察患者有无肾衰竭所致的并发症的发生，如出现呼吸困难，

烦躁不安，紫绢，大汗淋漓等左心衰表现，高血钾（如四肢乏力,

神志淡漠和感觉异常；皮肤苍白发冷，心跳缓慢或心律不齐，血

压低；甚至出现软瘫，呼吸机麻痹，心跳骤停），酸中毒等

4.观察尿常规、肾功能、电解质。

护理问题

潜在并发症

1.水电解质酸碱失调高血压心衰心律失常

2.有感染的危险

3.营养失调

护理要点

1.绝对卧床休息，注意肢体的功能锻燎。

2.准确记录24小时出入量，监测维持水电解质平衡。如少尿期

严格限制液体入量，防止水中毒，多尿期遵医嘱及时补液，防止

脱水。

3.饮食护理：少尿期给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质（高

生物效价蛋白）宜消化饮食，避免含钾高的食物；多尿期给予含

钾丰富的食物。

4.预防感染，做好口护、皮肤等护理

5.积极处理各项并发症，如：急性左心衰、高钾血症、酸中毒等。

6.行血透治疗的患者按血透护理常规护理。

健康指导

1.恢复期加强营养，增强体质、适当锻炼

2.注意保暖、保持清洁预防受凉感染的发生

3.定期监测肾功能、定期随访、

4.避免使用肾毒性药物

肝衰竭护理常规

观察要点

5.严密观察患者的生命体征、神志、瞳孔、性格、睡眠。

6.观察专科体征：腹部情况、黄疸进展巩膜、皮肤、尿液、腹泻）

等变化。

7.观察有无并发症的发生，如肝性脑病、出血等

8.观察血氨、血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。

护理问题

1.意识障碍

2.活动无耐力

3.营养失调

4.有感染的危险

护理要点

1.绝对卧床休息

2.严密病情观察，注意有无肝性脑病早期征象

3.饮食指导，宜低脂、低盐、高热量，易消化流质或半流质，避

免高蛋白饮食，戒烟酒，忌辛辣刺激性食物，少量多餐，有消化

道出血者禁食。

4.做好生活护理，如口腔护理、皮肤护理，预防感染的发生

5.对伴腹水的患者，严格控制水钠摄入，准确记录24小时出入

量，定期测腹围、体重，加强安全防护。

6.积极评估并消除诱发因素，（1