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文档简介

云南省肿瘤医院昆明医科大学第三附属医院外科护理病历

病人入院基本资料

一、一般资料

姓名性别年龄床号住院号

职业民族籍贯婚姻文化程度

地址电话

二、主观资料

1.入院原因（简要病史）

2.既往史（医疗诊断+时间+是否治愈）

3.家庭史:___________________________________

4.过敏史（药物、食物）

5.宗教信仰___________________

6.烟酒嗜好___________________

7.月经婚育史

8.日常生活习惯

饮食型态睡眠型态排泄型态自理型态

1.口增加1.原因____大便小便1.进食____

2.□下降2.睡眠时间_____1.性状—1.性状—2.活动____

3.体重变化_____3.辅助药物_____2.量____2.量_____3.洗漱____

其他______4.其他_______3.其它—3.其它—4.入厕____

三、客观资料

TPRBpHW

神经系统皮肤粘膜呼吸系统消化系统循环系统其他

口异常□异常□异常口异常口异营

□1.神志□1.完整□1.呼吸困难□1.肠呜音□1.心望

正常2.定向力正常2.弹性正常2.咳嗽/痰正常2.恶心呕吐正常2.心律

3.语言3.颜色3.呼吸音3.腹痛腹张3.水肿

4.听力4.腔粘膜4.其它

5.视力5.眼结膜

6.其它

四、对疾病的认识

术前评估：

1、情绪：口正常□镇静口激动口焦虑口恐惧口悲哀

2、对疾病认识：口不了解口部分了解口完全了解

3.其它（包括阳性化验结果）

五、术后观察

1.观察项目/时间

T—P_R_Bp____

2.神态

3.皮肤粘膜

4.咳嗽/痰

呼吸音

呼吸困难

5.舒适（腹痛/腹胀）

6.活动

7,肠鸣音

8.饮食

95坏系统

10.a.胃管

管

道b.腹引

c.T管

d.会阴引流

f.尿管

r.造屡管

h.中心静脉插管

i.气管插管

其它

护理记录单

姓名：_______病室：_____床号：___________住院号：____________诊断:

日期时间护理记录签名

病人出院计划单

姓名J科别：病室:住院号:

出院教育：

1.药物：药物的名称、剂量、时间、用法、注意事项：

2.营养：

膳食：____________________________

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