肺浸润影的诊断及鉴别诊断

肺浸润影（阴影）得诊断及鉴别诊断

肺浸润影可见于感染性疾病，也见于非感染性疾病。如果没有任何临床资料、

或没有经过详细得病史询问和体格检查，对一个发热伴肺部浸润影得病人请不要

做任何结论。如对于一个右下肺炎性浸泄影伴随发热得病人，临床上往往诊断为

右下肺炎，多考虑为细菌感染，如果忽视了该病人有呼吸道感染病人得接触史，具

有聚集性病例得征象，则有可能因未采取适当得措施而导致该病得流行和传播。

一、肺浸润影得常见原因

肺组织内浸入了异常细胞或出现了正常情况下不应出现得组织、细胞或其她

物质或原有得某些物质得堆积过多均可称之为肺浸润。在影像学上常常表现为肺

部阴影。一般而言，肺浸润影往往就就是病理性得，提示肺组织出现了异常。引

起肺浸泗影得原因众多，大致可分为感染性和非感染性原因两大类（表1）o

表1肺部浸涧影得常见原因

感染性因素

细菌(Pseudomonasaerugenosa,Staphylococcusaure

us)

真菌(Aspergillus,Mucormycosis,Candida)

病毒(CMV,VZV,HSV,RSV,parainfluenza,infIuenza)

分支才干菌(/V/ycobacre"/〃6tubercu!osisandnontuberculous

mycobacteria)

其她（如PCP）

非感染性因素

肺部原有疾病进展

尘肺

结缔组织疾病得肺部改变

肺血管炎

嗜酸性细胞肺炎

脂质性肺炎

弥漫性肺损伤

放射肺损伤

药物性肺病

肺泡微石病

弥漫性肺泡出血（DAH）

隐源性机化性肺炎（COP）

肿瘤（支气管肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、血源性转移

癌）

肺泡蛋白沉积症

输血相关性肺损伤

其她（如肺水肿、、）

二、诊断肺浸泗影应注意得若干问题

㈠病史询问和体格检查就就是获得准确诊断得重要线索

肺部浸泄性阴影基本上涵盖了炎症、肿瘤、免疫等肺部各方面得疾病，且异

病同像，同病异像得影像学特征在肺部浸润影上得表现尤为突出，如果离开了细

致可靠得临床资料，单纯从影像学到影像学分析就就是难以获得对肺部浸泗影准

确判断得。

1、病史询问

⑴流行病学史

认真询问流行病学史往往可获得某些疾病诊断得重要线索。如接触高致病性

禽遗座A(H5N1)感染得病/死禽或暴露A(H5N1)污染环境后发生得肺部感染，

则就就是考虑人禽流感得重要依据；在甲型H1N1流感流行期间罹患得肺浸泄影

应注意就就是否与甲型H1N1流感有关，生食蟹或端姑史，尤其就就是肺吸虫病得

流行地区，就就是考虑有无肺吸虫病得重要线索。

⑵职业史

依据短期内接触大量化学物得职业史，具有急性呼吸道损害得临床表现，结

合血气分析和其她检查所见，参考现场职业卫生调查资料，综合分析，在排除其她

疾病得基础上则可考虑职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病得诊断。由于该病

往往具有群发得特征，且具有明确得职业史，诊断一般不难。尤其就就是接触水溶

性大得刺激性气体(如氮、氯、氯化氢、二氧化硫、三氧化硫等)，其无潜伏期，

一旦接触该类气体后即会出现刺激性症状，如流泪、畏光、结膜充血、流涕、喷

嚏、咽痛、呛咳等。突然吸入高浓度气体时，可引起喉痉挛、水肿，气管和支气

管炎，甚至肺炎、肺水肿而危机生命。但在接触水溶性小得气体(如氮氧化物、光

气等)，因接触该类气体后有潜伏期，吸入后早期无症状或症状很轻，并不引起当

事人得注意，尤其就就是单发者，若不详细询问病史，容易误诊。

根据可靠得生产性粉尘接触史，依据高千伏X射线后前位胸片表现，参考现

场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料及临床表现和实验室检查,

排除其她肺部类似疾病后方可作出尘肺病得诊断。值得注意得就就是职业病得诊

断具有相当强得法规要求，必须就就是由经过相关卫生行政部门批准得职业病诊

断机构方有职业病诊断得权限。不要因未仔细询问粉尘作业史而将尘肺误诊为

肿瘤性疾病盲目进行手术。

⑶既往史

输血史或有多个性伴侣者应注意检查HIV,排除就就是否为肺抱子菌肺炎

（PCP）;有静脉吸毒史或药物滥用史者多应考虑阳性球菌（尤其就就是MRSA）感

染；接触鸟类者应考虑就就是否有鹦鹉热衣原体或新型隐球菌感染；用药史就就

是考虑有无药物性肺损伤得客观依据，某些药物（如胺碘酮、博莱霉素、硫喳喋吟、

丝裂霉素、苯丁酸丸介、白消安、吉西她滨等）可引起肺损伤；放射线接触史或

治疗史就就是放射性肺损方得直接原因；长期应用肾上朦糖皮质激素者，常易发

生肺部真菌、阳性球菌（MRS）、铜绿假单胞菌、卡氏肺泡子菌或混合感染。

系统性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎-皮肌炎、系

统性硬化症、混合性结缔组织疾病、结节病及肺血管炎（韦格氏肉芽肿、Chur

g-Strauss综合征）往往也会累及肺组织，应引起临床工作者得关注。即使以

往无明确得系统疾病病史，但在肺浸洞影得基础上同时出现肾或皮肤等脏器得损

伤时即应注意排除就就是否有系统性疾病或肺浸泗影即为系统性疾病得肺部

表现。

（4）宿主免疫功能状况

就就是否存在免疫受损对于肺浸润影得病因学诊断至关重要，分别免疫功能

正常宿主和免疫功能受损宿主就就是诊断与鉴别诊断肺浸泗影得关键步骤。免疫

受损宿主得肺浸泗影得病因和临床表现与免疫功能正常宿主得差异较大，即使

同一种疾病其临床表现也有较大得差异。免疫功能受损宿主得肺浸润影病情凶险,

病因复杂，机会感染概率较大，关于免疫受损宿主肺部浸泗影特征和可能得原因

可参考表2。尤其就就是弥漫性肺浸泄影伴有发热、气短、低氧血症得患者，其

就就是肿瘤得肺浸润、还就就是结缔组织疾病或血管炎得肺部表现、或就就是

心源性肺水肿或心功能衰羯、就就是药物性肺损伤还就就是机会感染，其临床鉴

别往往相当困难。

与免疫功能受损宿主比较，免疫功能正常宿主肺浸润影得病情相对较轻，但

某些疾病也可表现为进展迅速，病情凶险，如人禽流感，重症肺炎，弥漫性肺泡出

血或表现为肺炎得支气管肺泡痛等。

表2免疫受损宿主肺部浸润影特征和可能得原因

影像学特点可能得原因

感染非感染

局部浸泗任何病原体原有疾病进展

弥漫性肺泡出血（DAHT

隐源性机化性肺炎（CO

F）

药物性肺损伤

抗移植物宿主病（GVHD）

肺泡蛋白沉积症（PAP）

PTLD

放射性肺损伤

弥漫性浸泗军团军弥漫性肺泡出血（DAH）

分支杆菌（结核和非结核原有疾病进展（尤其就就是

分支杆菌）白血病细胞浸泗，肿瘤得淋

巴道扩散）

卡氏肺抱子菌

药物性肺损伤

病毒

楂入综合征

GVHD

特发肺炎综合征（1PS）

肺泡蛋白沉积症（PAP）

PTLD

放射性肺损伤

空洞性病变或结节状改变细菌原有疾病进展

真菌药物性肺损伤

分支杆菌

卡氏肺花子菌

病毒GJ、结节）

⑸器官移植时间

实体器官移植后95%得肺部感染发生于术后一个月内，致病原与一般胸腔或

腹腔手术类似，以肺炎杆菌和大肠杆菌较为常见，亦或由于留置静脉导管引起得

脓栓等。随着器官移植后程不同时间出现肺浸润影得感染性或非感染病因有较大

得差异，应认真鉴别，请参考表30

表3实体份官或骨髓移植后不同时间肺浸泗影得病因

时间感染非感染

>1月细菌急性肺损伤

侵袭性真菌心源性肺水肿

弥漫性肺泡出血

血小板减少所致肺出血

输血相关性肺损伤

1-3月巨细胞病毒感染药物性肺损伤

机会感染特发性肺炎综合症

>3月延迟巨细胞病毒性肺炎隐源性机化性肺炎（COP）

移植物抗宿主病

分支杆菌感染

2、体格检查

体格检查中发现杵状指、双侧肺底部吸气相爆裂音（尤其后者）有助于间质性

肺疾病得诊断；全身淋巴结触诊就就是获取以肺炎为主奚表现得肺癌或淋巴瘤得

细胞学或病理学诊断得直接依据；鼻部检查就就是发现肉芽肿性疾病得重要线

索；脊柱压痛就就是考虑椎体结核得重要体征；腹部包块往往提示结核病或淋巴

痫；皮肤损害就就是考虑系统性疾病得重要线索。

㈡实脸室检查及影像学检查对肺浸润影诊断得评估

1、实验室检查

白细胞计数或分类、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等有助于感染疾病

得判断和对治疗反应得监测。肝肾功能、血清电解质等常规检查有有助于判断

疾病得严重程度和监测肺外组织器官得功能紊乱情况。血清谷丙转氨酶、谷草转

氮酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氮酶等酶学显著异常提示可能存在严重得免疫异常

或为感染因子导致得全身免疫反应，如人感染高致病禽流感、艾滋病等病毒感染。

动脉血气分析或脉冲血氧测定可了解就就是否需要吸氧以及判别病人就就是否

存在呼吸衰竭。

结缔组织疾病相关检查如类风湿性因子、ANA、dsDNA、ENA全套以及抗

中性粒细胞抗体或肿瘤标记物等在必要时可考虑进行相关检查。尤其就就是肺浸

泗影合并肾或皮肤等其她脏器损害时或疑为系统性疾病时就就是送检上述检查

得强烈指征。

2、胸片检查

常规得放射学检查对于明确肺部浸泗影得病因学诊断价值有限，但有助于发

现新出现得肺部病灶和监测治疗反应。尽管新出现得肺浸泗影就就是诊断社区获

得性肺炎（CAP）得主要指标，但在诊断肺炎时理无例外得强调了需要结合次要标

准中得2项并除外肺结核、肺部肿痫、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、

肺梗塞或栓塞、异物、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎及等后，方可建立CA

P得临床诊断（表4：CAP得诊断标准）。

表4：CAP得诊断标准

主要标准次要标准

胸片新出现浸润影T>38、5或T<36、5

WBO10X109/L或<4X1O9/L

脓痰

肺炎得典型体征

病原学诊断得依据

3、CT检查

CT扫描可发现胸片显示正常得肺内微小或隐蔽性浸润影，利于早期发现肺内

病变，有助于指导行支气管镜检或经皮肺细针穿刺活检得定位以利于获取组织病

理学或微生物病原学诊断。对免疫受损宿主，CT扫描不仅可以及时发现病灶，

并可协助临床医师作为更改治疗方案得依据。如通过CT检查，可发现CT上典型

得“hal。征”（早期征象）和“新月征”（晚期征象）得动态变化，以利于做出

侵袭性曲霉病得诊断并给予适当治疗。值得注意得就就是若未见由晕征至新月征

得动态变化，仅仅单凭新月征做出曲霉病得诊断有可能因忽视了原发病（如肿瘤）

得诊断而导致误诊。高分辨CT扫描（HRCT）显示病灶形态细腻，可以观察到许多

10mm层厚所不能显示得病灶，对良恶性病变得鉴别有较好得参考意义，提高了肺

浸涧影得诊断效率，但也应注意HRCT得应用也有其一定得局限性，如把渗出性

炎症显示为肿块样改变。故HRCT所提示得诊断应紧密结合临床资料，必要时可

采取侵袭性检查手段以明确诊断。

㈢感染性疾病得诊断应有确切得依据

对于肺部浸泄影得初步诊断临床上往往多考虑为感染性疾病,临床医生宁可

试用多种抗生素而忽视非感染性疾病鉴别得状况令人担忧。感染性疾病得诊断应

有确切得依据，咽拭子或痰标本培养对明确肺浸润影得病因学诊断价值有限，

但痰标本（包括诱导痰标本）对卡式肺抱子菌肺炎或结核病有较好得诊断价值。肺

组织标本、肺泡灌洗液或痰标本染色后显微镜检查往往就就是获取细菌或真菌

感染得重要依据。

某些检查对感染性疾病得病因诊断有较大得参考意义。如不同时间或不同部

位获取得血、胸水、腹水或骨髓标本培养出同一病原体，以及胸水（腹水或骨髓标

本)和血培养出相同得病原体再结合临床治疗反应对肺部感染得病原学诊断有确

诊价值；采集间隔2—4周急性期及恢复期得双份血清标本，检测非典型病原体或

呼吸道病毒特异性抗体得滴度有助于相对应得病原学诊断；某些抗原检测如军

团菌或肺炎链球菌尿抗原、血或脑脊液隐球菌英膜抗原、血半乳甘露聚糖或B-

葡聚糖等具有较大得病原学诊断参考价值。

㈣支气管钱或肺活检就就是获取正确诊断得必要决策

并非所有肺浸润影需要采取侵袭性检查，只有当非侵袭性检查未果，经验性

治疗无效，需要获取肺组织或支气管肺泡灌洗液等标本以明确肺浸洞影得诊断或

需要进行纤维支气管镜检以排除其她疾病时，方考虑采取侵袭性检查策略。尤其

就就是免疫功能受损宿主，侵袭性检查策略对明确病因以利于采取针对性得治疗

措施有时显得尤为重要。但在何时采取侵袭性检查，如何权衡利弊，最大程度减

少患者得痛苦而尽可能利于明确肺浸泄影得病因诊断，目前尚无可行得具体方

案。

利用支气管镜结合无制得检查方法有助于多数浸泄影得病因诊断，一项针对

非AIDS免疫受损宿主得肺部浸润影得研究中，利用该项技术有80%(162/2

00)病例明确了病因学诊断，其中77%为感染，23%为非感染性疾病(如肺水肿、弥

漫性肺泡出血等)。在非感染性疾病中，血清学检查、血培养、抗原检测、鼻冲

洗液、痰和气管支气管吸取物检查可使40%得病例获得诊断。支气管肺泡灌洗提

供了更高得阳性诊断，约为51%(68/135),其对感染性疾病得病因学诊断价值

尤其明显，约为69%(56/81)o支气管肺泡灌洗(BAL)对高分辨CT扫描(HRCT)

所显示得免疫功能受损宿主得磨玻瑞影或肺泡影得病因诊断有一定得参考价值,

其有助于鉴别感染、瘤细胞浸涧或药物性肺损伤等。通过BAL有助于免疫功能

受损宿主或免疫功能正常宿主弥漫性肺浸泄影得多种病因诊断(表5—6)<.

表5、支气管肺泡灌洗对免疫受损宿主弥漫性肺浸润影得诊断价值

卡式肺孑包子菌肺炎(P、cariniipneumonia)

分支杆菌病(Myc。bacteriosis)

军团菌病(LegioneIIosis)

病毒性肺炎(细胞核和细胞浆内包涵体)

弥漫性肺损伤(肺II型细胞反应和胞浆外得无结构物质)

肺泡蛋白沉积症(Alveolarproteinosis)

嗜酸性细胞肺炎(EosinophiIicpneumonia)

肺泡出血(AIveoIarhemorrhage)

上皮癌细胞(EpitheIiaIneoplasticceIIs)

淋巴瘤细胞

多发性喟■强瘤细胞

表6、支气管肺泡灌洗对免疫功能正常宿主弥漫性肺浸泗影得诊断价值

尘肺(石棉小体,二氧化珪)

肺泡蛋白沉积症(Alveolarproteinosis)

脂质性肺炎(Lipoidpneumonia)

慢性嗜酸性细胞肺炎(ChroniceosinophiIicpneumonia)

急性嗜酸性细胞肺炎(AcuteeosinophiIicpneumonia)

弥漫性肺损伤(DiffuseaIveolardamage)

肺泡出血(AIveoIarhemorrhage)

朗格罕细胞组织细胞增生症(Langerhanscellhistiocytosis)

支气管肺泡细胞癌(BronchoalveolarceIIcarcinoma)

癌性淋巴管炎(CarcinomatousIymphangitis)

血源性转移癌Hematogenousmetastases

低分化B细胞淋巴瘤(Low—gradeBceIIIymphoma,MALTtype)

肺泡微石病(MicroIithiasis)

GaucherandNiemann-PickceIIs

IntracytoplasmicincIusionsinHermansky—PudIakdis

ease

气管插管或气管切开者可经人工气道采集下呼吸道标本。必要时可经纤维支

气管镜采集下呼吸道分泌物。防污染标本毛刷经纤维支气管镜采样就就是获得下

呼吸道标本比较好得方法。有指征时也可采用经支气管镜肺活检或经皮肺穿刺

肺活检技术以明确病原学或病因诊断。下列情况就就是采取这些诊断技术适应

症:①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别就就是已经更换抗菌药物1次以

上仍无效时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得得呼吸道标本无法明

确致病原时;③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；④需要与非感

染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。如何让该项检查发挥较好得效果，需要临床工

作者和微生物及病理检查等相关科室密切配合，临床医师得提示性建议有时显

得至关重要。

开胸肺活检就就是明确病因未明肺浸润影诊断得重要手段，由于创伤较大，

临床开展尚不普遍。据报导，即使在机械通气得状况下，通过开胸肺活检获取了8

6%(31/36)得临床病理学诊断，64%得病人修改了治疗方案，提示当采取多种

措施依然不能明确肺浸润影病因时，权衡利弊，采取开胎肺活检不失为获取诊断

得一种方法。关于免疫受损宿主和免疫功能正常宿主得肺浸泗影得诊疗程序可参

考图1-2o

三、定期评估就就是肺浸泄影诊断与鉴别诊断得基本策略

由于引起肺浸润影得原因多数为感染性病变，故而在临床上对于新出现得肺

浸润影多疑诊为肺部感染者，在通过适当得病史采集和实险室检查及病原学检查

后，往往依据临床特征给予经脸性抗菌药物治疗。48-72小时就就是经验性抗菌

药物治疗得重要时间窗，通过全面评估可修正或维持初始治疗，效果明显者则可

依据临床反应考虑就就是否需要降阶梯治疗，无效者则考虑就就是维持原治疗

方案或更改方案，必要时采取侵袭性得检查措施以获取炜组织标本以利于明确肺

浸泄影得病因。

㈠宿主免疫功能状况得评估

免疫受损宿主或免疫功能正常宿主得肺浸润影病因有明显得差异，临床表现

差异也较为明显。初始治疗效果不显著者应评估患者得免疫功能状况，必要时应

检测引起免疫受损得某些疾病（如AIDS）,免疫受损类型与可能得易感致病原得

关系可参考表7。

表7免疫受损类型与易感致病原及常见疾病

免疫受损类型常见病易感病原

吞噬系统障碍粒细胞减少链球荫、革兰阴性菌、念珠菌、曲霉

体液免疫钦陷骨髓瘤,CLL包膜菌（肺炎球菌、流感杆菌、金葡

菌、绿脓）

补体系统缺陷病朴体c3、c5缺陷包膜菌

细胞免疫块陷淋巴瘤细胞内病原（病毒、结核菌、军团菌）

脾切除或脾功能低下脾切除包膜菌

注:CLL:慢性淋巴细胞性白血病

（二）经脸性治疗得评估

对疑诊为CAP者，就就是否已经获取病因学诊断，在未获取病原学诊断时就

就是否依据可能得病原学给予了相对应得治疗。在临床工作中，可通过临床特点、

增加特定细菌感染风险得危险因素（表8）、某些特定状态下CAP患者易感染得

病原体（表9）、X线影像学特点（表10）、病原微生物流行病学特点（尤其就就是

本地区CAP病原学特点）等资料综合分析,推断CAP可能得病原微生物学给予相

对应得药物治疗或给予修壬起始治疗方案。

表8增加特定细菌感染风险得危险因素

特定细菌危险因素

年龄V65岁；近3个月内应用过B-内酰胺类抗生素治疗；酗

耐药肺炎链球菌酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治

疗）；接触日托中心得儿童

吸烟；细胞效疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰

军团的属

竭;糖尿病；恶性肿瘤

肠道革兰阴性杆居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并症；近期应用过抗生

菌素治疗

结构性肺疾病（如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎

铜绿假单胞菌等）；应用糖皮质激素（泼尼松＞10mg/d）;过去1个月中广谱抗生

素应用＞7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数＜1X109/L

表9某些特定状态下CAP患者易感染得病原体

状态或合并症易感染得特定病原体

肺炎链球菌（包括耐■药得肺炎链球菌）、厌氧菌、肠

酗酒

道革兰阴性杆菌、军团菌属

C0PD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡她莫拉菌

肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、

居住在养老院

金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体

患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌

接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌

疑有吸入因素厌氧菌

结构性肺病（支气管扩张、肺

铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球

囊肿、弥漫性泛细支气管炎

菌

等）

耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞

近期应用抗生素

由

表10X线影像学特点与CAP病原学

X线特征可能得病原学

局部渗出伴随大量响水细菌、、

肺脓肿、结核、真菌、诺卡（氏）菌、、1

空洞性病变

粟粒性病变结核、真菌、、

进展迅速或多叶改变军团菌、肺炎球菌、金葡茵、人禽流感、、、

间质性改变_____________________________病毒、支原体、衣原体、肺抱子菌

对疑诊为HAP者，有无引起多重耐■药（MDR）病原菌得危险因子，如①既往曾

应用抗感染药物，如发病前90d内应用抗生素;②迟发VAP;③入住ICU或长

期住院（如住院大于5d）;④所在社区或病房高频率得出现耐药菌；⑤免疫抑制病

人或应用免疫抑制剂等。抗感染药物得援盖面就就是否足够，就就是否需更及时

更换抗感染药物；基础疾病治疗就就是否适当有效，其与肺部感染有无关联等等，

均需给予足够重视。病原学就