5 数据驱动下的医疗质量安全核心制度落地-分级护理、查对、用药、用血

2026-3-数据驱动下的医疗质量安全核心制度落地——分级护理、查对、用药、用血四川大学华西医院朱红主要内主要内容CONTENTS一重要性二二制度与指标详解三三思考与展望一重要性一重要性202520182016《医疗质量安全核心制度要点》20182016《医疗质量安全核心制度要点》《医疗质量管理办法》《医疗质量管理办法》分级护理制度二分级护理制度二定定义•医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。••确保护理资源合理分配，为患者提供适宜的护理服务•促进患者康复，保障患者安全。 依据•《医疗质量安全核心制度要点》•《三级医院评审标准（2025年版）》等•医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指•医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。•原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。•医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。•患者护理级别应当明确标识。——国家卫健委2018.4《医疗质量安全核心制度要点》特级护理0101适用对象02护理要点一级护理010201护理要点适用对象护理要点适用对象二级护理02010201适用对象护理要点适用对象护理要点2026-3-三级护理01适用对象适用对象02护理要点指标九、手术患者特级护理/一级护理出院率定定义计算公式计算公式意意义反映入院初期护理级别确定的及时性。入院24h内护理级别确定率反映入院初期护理级别确定的及时性。入院24h内护理级别确定率体现护理级别判断的准确性。护理级别与病情符合率体现护理级别判断的准确性。护理级别与病情符合率各级护理措施执行到位率衡量各级护理措施的落实情况。各级护理措施执行到位率如：特级护理床旁交接班执行到位率一级护理每小时巡视执行到位率护理措施落实不到位护理级别判断不准确护理措施落实不到位护理级别判断不准确护理人力资源不足护理级别动态调整不及时护理人力资源不足护理级别动态调整不及时策完善护理级别动态调整流程合理配置护理人力资源完善护理级别动态调整流程合理配置护理人力资源加强医护查对制度人员培训建立质量监督机制优化医护沟通机制三加强医护查对制度人员培训建立质量监督机制优化医护沟通机制三2026-3-定定义•指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。••确保医疗护理行为的准确性，减少因信息错误导致的医疗事故和差错，保障患者生命安全。 依据•《医疗质量安全核心制度要点》•《三级医院评审标准（2025年版）》等治疗护理操作查对治疗护理操作查对标本采集查对检查检验与报告出具手术器械清点查对特殊饮食查对标本采集查对检查检验与报告出具手术器械清点查对特殊饮食查对消毒供应中心物资查对输血查对指标二十三、长期医嘱当日终止率定定义计算公式计算公式意义••查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。•每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。•为无名患者诊疗须双人核对。•医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。——国家卫健委2018.4《医疗质量安全核心制度要点》特殊场景下的查对强化要求多药联合使用场景身份不明患者特殊场景下的查对强化要求多药联合使用场景身份不明患者急诊抢救模糊不清/疑问医嘱行为能力患者急诊抢救模糊不清/疑问医嘱监测指标—-自定义反映医嘱查对工作的准确性。反映医嘱查对工作的准确性。体现治疗护理操作过程中查对制度的执行情况。查对执行率体现治疗护理操作过程中查对制度的执行情况。查对执行率衡量输血查对工作的质量。输血查对合格率衡量输血查对工作的质量。输血查对合格率2026-3-查对不认真查对不认真信息沟通不畅信息沟通不畅患者身份识别困难患者身份识别困难查对流程烦琐查对流程烦琐查对制度的高频疏漏：流程执行偏差流程不完整注意力分散流程不完整流程简化流程简化抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度定义•指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素定义•指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。•根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格•根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。•医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物•确保医疗护理行为的准确性，减少因信息错误导致的医疗事故和差错，保障患者生命安全。依据•《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年）•《抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）》（2012年）•《医疗质量安全核心制度要点》（2018年）•《遏制微生物耐药国家行动计划（2022-2025年）》•《三级医院评审标准》（持续更新）处方权限，并定期调整。•医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。——国家卫健委2018.4《医疗质量安全核心制度要点》2026-3-开具准入授权监测开具准入授权监测分级监测分级点评精准预警分级权限硬拦截分级监测分级点评精准预警分级权限硬拦截会诊前置送检提醒指征校验职称匹配考核合格方可授权动态调整分层干预••特殊使用级抗菌药物：包括如第三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素等。•使用医嘱与会诊记录相对应：是指特殊使用级抗菌药物使用时经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序合理使用抗菌药物。•根源性：认知与理念偏差，制度执行内生动力不足•合规性：处方权限管理不规范，制度红线频繁失守•流程性：处方全流程管控存在漏洞，闭环管理失效•协同性：AMS多学科体系空转，专业赋能严重不足•落地性：监测指标与执行脱节，考核问责刚性不足•联动性：耐药监测与分级管理脱节，精细化管控存在盲区指标三十三、特殊使用级抗菌药物使用会诊率定定义计算公式计算公式×100%意意义住院/门诊患者抗菌药物使用率接受特殊使用级抗菌药物治疗患者微生物送检率住院患者抗菌药物使用强度••认知纠偏：筑牢内生执行动力•闭环流程：堵住全链条执行漏洞•实体化AMS：强化多学科协同赋能•耐药联动：补齐精细化管控盲区2026-3-五五临床用血审核制度定义定义••指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。••规范临床用血行为，杜绝无指征、不合理、无效用血，保障输血治疗安全、有效；同时实现血液稀缺资源的最优配置。 依据•《临床输血技术规范》（2000年）•《医疗质量安全核心制度要点》（2018年）•《医疗机构临床用血管理办法》（2019年修订）•《三级医院评审标准》（持续更新）•设立临床用血管理委员会或工作组•设立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。•临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。•医疗机构应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。——国家卫健委2018.4《医疗质量安全核心制度要点》指标三十四、临床用血后评估记录率定定义计算公式计算公式意意义指