2026年度专项整治医保基金安全排查整治工作方案

2026年度专项整治医保基金安全排查整治工作方案一、总则1.1编制目的为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规要求，严厉打击各类侵害医保基金安全的违法违规行为，堵塞基金监管漏洞，切实保障医保基金安全可持续运行，守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，结合本地医保基金监管工作实际，制定本方案。1.2指导思想坚持以人民为中心的发展思想，把维护医保基金安全作为医疗保障领域首要任务，聚焦医保基金使用中的突出问题，坚持系统治理、依法治理、综合治理、源头治理，保持打击欺诈骗保高压态势，推动医保基金监管常态化、制度化、规范化，不断提升医保基金使用效率，为健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系提供坚实支撑。1.3工作目标全面摸清本统筹区内医保基金使用风险底数，排查清理各类违规使用基金问题，实现定点医药机构排查覆盖率不低于90%，重点问题机构覆盖率100%；查处曝光一批性质恶劣、影响较大的欺诈骗保典型案件，形成有效震慑，大幅降低医保基金违规流失率；压实定点医药机构主体责任、部门监管责任，推动形成多部门协同监管的工作格局；完善医保基金监管长效机制，提升监管能力水平，推动医保基金使用更加规范有序。1.4整治范围本次排查整治覆盖本统筹区内所有纳入医保协议管理的定点医疗机构、定点零售药店，各级医保经办机构，参保人员，以及开展医保相关业务的第三方服务机构（含健康管理机构、养老护理机构、医保信息技术服务机构等）。二、组织架构与职责分工2.1领导小组成立成立2026年度医保基金安全排查整治工作领导小组，由医保行政部门主要负责人担任组长，分管基金监管的负责人担任副组长，成员由医保部门各业务科室、医保经办机构负责人，以及卫健、公安、财政、市场监管、纪检监察派驻机构相关负责人组成。领导小组下设办公室，办公室设在医保局基金监管科，负责日常统筹协调、进度调度、材料汇总等工作。2.2成员单位职责成员单位主要职责医疗保障局牵头统筹排查整治工作，制定工作方案，组织开展联合检查、案件查处、结果公示，汇总上报工作进展，落实举报奖励制度卫生健康委员会负责规范医疗机构诊疗行为，加强医疗机构和医务人员执业管理，查处过度医疗、不合理诊疗、虚假诊疗等违法违规行为公安局负责查处打击医保诈骗犯罪行为，查处暴力抗法、阻碍执法行为，做好行政执法与刑事司法的案件移送衔接工作市场监督管理局负责规范定点零售药店经营行为，查处药品质量、价格、经营资质等违法违规问题财政局负责保障排查整治工作专项经费，对医保基金预算使用、管理情况开展监督检查纪委监委派驻组负责查处医保领域内部人员失职渎职、利益输送、以权谋私等违纪违法问题2.3工作机制建立三项核心工作机制：一是线索共享机制，各成员单位定期梳理本领域获取的医保违规线索，统一提交领导小组办公室汇总分流；二是联合执法机制，对重大复杂案件，由领导小组组织多部门联合开展现场核查、案件处置；三是进度调度机制，每月召开一次工作调度会，通报工作进展，解决整治过程中存在的问题。三、排查整治重点内容3.1定点医疗机构违规问题排查3.1.1医疗服务行为违规虚构医疗服务类：伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、票据凭证、电子病历等资料，虚构住院、虚构门诊慢特病病种、虚构特殊药品使用、虚构诊疗记录等情形；不合理诊疗类：挂床住院、分解住院、诱导住院、无指征住院、过度检查、过度治疗、不合理用药、串换诊疗项目、串换药品耗材、将住院费用转为门诊费用结算等情形；违规管理类：不按规定核验参保人员身份，允许冒名就医，违规留存参保人员医保凭证，诱导参保人员过度消费，违规减免参保人员自付费用吸引就医，与第三方中介机构勾结套取医保基金等情形；异地就医违规类：违反分级诊疗规定违规转诊，违规协助参保人员办理异地就医备案，虚构异地就医理由套取基金等情形。3.1.2收费与结算违规违规收费：分解收费、重复收费、超标准收费、自立项目收费，虚记费用、多记费用，将非医保支付范围的费用串换为医保支付项目结算；违规结算：违反医保支付政策，将自费项目、自费药品违规纳入医保基金结算，不按规定上传诊疗结算数据，通过虚假结算、拆分结算套取医保基金；价格违规：违反物价管理规定，对医保收费项目违规加价，超出政府定价收取费用，侵害参保人员和医保基金权益。3.1.3内部管理违规未按要求建立健全医保基金内部管理制度，未配备专职医保管理人员，未落实医保政策培训要求；医保数据管理不规范，篡改诊疗结算数据，隐瞒实际诊疗信息，不配合监管部门检查；违反医保协议管理规定，将科室、项目对外承包出租，由非医保定点机构开展医保结算。3.2定点零售药店违规问题排查3.2.1刷卡结算违规串换商品结算：串换药品、耗材、医疗器械，将保健品、日用百货、医疗器械等非医保支付商品纳入医保基金结算；违规套取基金：空刷医保卡、套取医保基金额度，违规为参保人员办理医保卡提现，转卖医保额度，为非定点机构提供医保刷卡结算服务；身份核验违规：不核验参保人员身份，允许冒名刷卡购药，违规为他人代刷医保基金。3.2.2药品管理违规超范围经营药品，销售过期、变质、不合格药品，进销存台账与实际库存不符，医保药品账实不符，无法追溯药品来源和流向；未按规定储存特殊管理药品，违规销售处方药品，不按规定留存处方档案；从非正规渠道采购药品，票据管理不规范，存在票货不符问题。3.2.3经营行为违规通过返现、送礼品、打折等方式诱导参保人员刷卡购买非医保商品，套取医保基金；违规开展上门刷医保卡服务，勾结参保人员倒买倒卖医保药品，非法获利；超出经营范围开展诊疗服务，违规使用医保基金结算诊疗费用。3.3参保人员及第三方机构违规问题排查3.3.1参保人员欺诈骗保行为冒用他人医保凭证就医购药，伪造、变造、涂改医疗票据、处方、诊断证明、外伤证明等材料骗取医保报销；利用享受门诊慢特病、特殊药品待遇的机会，超量购药后转卖药品，非法获利；虚构外伤原因、虚构医疗费用，重复报销医疗费用，骗取医保基金。3.3.2第三方机构违规行为健康体检、养老护理、互联网医疗等第三方机构虚构服务内容，伪造服务记录，套取医保基金；医保中介机构、保险经纪机构协助参保人员伪造材料，骗取医保报销，从中收取佣金；医保信息技术服务机构泄露参保人员信息、篡改医保结算数据，为违规结算提供技术支持。3.4医保经办机构内控风险排查3.4.1经办审核风险对定点医药机构的结算审核不严，未及时发现异常结算数据，对违规拨付的基金未及时追回；异地就医费用审核不到位，对虚假票据、违规报销未及时识别；参保人员待遇审核不规范，违规为不符合条件的人员办理门诊慢特病、异地就医备案等待遇。3.4.2内控管理漏洞经办权限管理混乱，一人多岗、权限交叉，存在内外勾结套取基金的风险；未按规定开展内部审计，对经办风险未定期排查，对发现的问题未及时整改；基金拨付流程不规范，未按规定审核就拨付基金，存在拨付错误、违规拨付问题。四、实施步骤与时间安排4.1部署启动阶段（2026年1月1日-2026年1月31日）完成方案制定、动员部署、宣传培训等工作。印发排查整治工作方案，召开动员部署会议，明确各单位任务分工；组织开展监管人员业务培训，熟悉排查内容、工作流程和政策要求；通过官方网站、新媒体平台、定点医药机构公示栏等渠道，宣传本次专项整治的内容、要求和举报方式，公布举报电话、邮箱，落实举报奖励制度，营造整治氛围。4.2自查自纠阶段（2026年2月1日-2026年3月31日）组织所有排查对象开展全面自查。定点医药机构对照本方案明确的排查内容，逐项开展自查，建立问题台账，主动退回违规骗取的医保基金，签订《合规经营承诺书》，向当地医保经办机构提交《自查问题清单》和《退款凭证》；医保经办机构同步开展内部自查，梳理内控风险点，主动整改问题，上报自查报告。对未按要求开展自查、逾期未上报材料的机构，列为重点排查对象。4.3集中排查核查阶段（2026年4月1日-2026年8月31日）在自查自纠的基础上，开展多形式排查核查：大数据筛查：利用医保智能监控系统，筛选异常线索，包括住院率异常上升、次均费用异常偏高、结算频次异常、药品进销存差异过大、门诊慢特病购药量异常等，建立线索台账；联合抽查：组织多部门联合检查组，对线索涉及的机构、群众举报的线索逐一开展现场核查，做到件件有回音；对三级定点医疗机构、骨科、康复、美容等违规高发科室、长期亏损但医保收入占比过高的机构实现全覆盖检查，定点零售药店抽查比例不低于总数的20%；交叉检查：统筹跨区域监管力量，开展交叉检查，避免地方保护，提升排查客观性。4.4整改查处阶段（2026年9月1日-2026年10月31日）对排查发现的问题分类处置，建立问题整改台账，实行销号管理：对情节轻微、主动整改、主动退回基金的机构，约谈机构主要负责人，责令限期整改，到期复查整改结果；对违规情节较重、造成基金损失的，依法作出行政处罚，包括罚款、暂停医保服务3-6个月、核减定点考核分数；对情节严重、屡查屡犯的，解除定点服务协议，列入医保失信名单，向社会公示；对涉嫌犯罪的，及时移送公安机关追究刑事责任，对内部人员违纪违法的，移送纪检监察部门处理；分批次公开曝光典型案例，形成高压震慑。4.5总结巩固阶段（2026年11月1日-2026年12月15日）各成员单位汇总本领域排查整治工作情况，上报领导小组办公室，办公室汇总形成全市排查整治工作总结报告，上报上级医保部门。对排查发现的共性问题、监管漏洞，逐一分析原因，完善监管制度，健全长效机制，跟踪问题整改落实情况，确保所有问题整改到位。五、分类处置政策5.1自查从宽政策对在自查自纠阶段主动上报问题、主动纠正违规行为、主动全额退回违规所得基金的定点医药机构，依法从轻、减轻或者免予行政处罚，免予行政处罚的不记入信用档案，不影响年度定点考核结果。5.2被查从严政策对在自查自纠阶段隐瞒问题、不主动上报整改，被排查发现或者被群众举报查实的，依法从重处罚，顶格处理；情节严重的直接解除定点服务协议，列入失信联合惩戒名单，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。5.3从轻减轻情形符合以下情形的，可以从轻或者减轻处理：首次违规且情节轻微、未造成较大基金损失的；主动配合检查、如实提供相关材料、主动挽回基金损失的；对违规问题及时整改到位的。5.4从重加重情形符合以下情形的，从重加重处理：屡查屡犯、多次违规的；阻碍、拒绝检查，伪造、销毁、隐匿证据的；内外勾结、团伙作案骗取基金的；造成重大基金损失、社会影响恶劣的。六、工作要求6.1提高政治站位，强化责任落实医保基金安全直接关系人民群众切身利益，各单位要充分认识本次排查整治工作的重要性，主要负责人亲自抓、负总责，细化任务分工，明确责任到人，确保各项工作落到实处，坚决避免走过场、走形式。6.2坚持问题导向，突出整治实效聚焦群众反映强烈、违规问题多发的重点领域、重点机构，集中力量排查整治，对发现的问题一查到底，绝不姑息，确保排查不走过场、整改不留死角，切实解决医保基金使用中的突出问题。6.3加强协同联动，形成整治合力各成员单位要加强沟通协作，建立线索共享、联合执法、案件移送工作机制，形成监管合力，破解跨领域监管难题，提升整治工作效率。6.4强化宣传引导，营造良好氛围充分利用各类媒体渠道，宣传医保基金监管法律法规，解读本次专项整治政策，及时公布整治工作进展，曝光典型案例，引导定点医药机构自觉合规经营，引导参保人员正确使用医保待遇，鼓励社会公众参与监督，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。6.5严肃工作纪律，确保公正执法参与排查整治的工作人员要严格遵守工作纪律和廉洁纪律，不得泄露工作秘密，不得接受被排查单位的宴请、礼品礼金，不得徇私舞弊、包庇违规行为，对违反纪律的工作人员，依纪依法严肃处理。七、长效机制建设7.1完善日常监管体系建立健全“双随机、一公开”日常检查机制，将定期巡查、专项检查、飞行检查结合起来，实现监管常态化；完善定点医药机构绩效考核制度，将医保基金合规使用情况作为核心考核指标，考核结果与费用拨付、定点资格挂钩，落实定点机构动态退出机制。7.2强化智能监控应用升级完善医保智能监控系