中国急性缺血性脑卒中诊治指南(新)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南(新)第一章疾病定义与流行病学负担1.1概念更新急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS）是指因脑动脉急性闭塞导致的脑组织缺血、缺氧性坏死，并在短时间内出现相应神经功能缺损的临床综合征。2025版指南将“短时间内”明确为“症状发现或最后正常时间起24h内”，与全球最新定义接轨，便于统一溶栓与取栓时间窗的临床研究入组标准。1.2负担与趋势国家脑卒中筛查数据库2023年度报告显示，我国AIS年发病率为276/10万，首次卒中中83.2%为缺血性；30天病死率8.7%，3个月致残率37.4%。随着高血压、糖尿病、血脂异常患病率持续上升，AIS发病年龄呈“双极化”：≤45岁人群占比由2013年的6.8%升至2023年的11.4%，≥75岁人群占比同步升高至28.9%。第二章院前急救体系与区域协同网络2.1急救响应“黄金10分钟”环节目标时间关键动作质控指标呼救受理≤2min识别“FAST+2”症状（Face、Arm、Speech、Suddensevereheadache、Vomiting、Visualdisturbance）调度员识别敏感度≥90%出车≤2min优先调派具备12导联心电图、指尖血糖、便携式血氧仪的救护车出车延时率≤5%现场评估≤4min建立静脉通道、采血、完成院前NIHSS院前NIHSS记录完整率≥95%转运≤2min提前预警最近具备CTA与DSA能力的卒中中心院前预警率≥98%2.2区域协同“1+N”模式以“1家高级卒中中心（具备24hDSA取栓能力）+N家初级卒中中心（可静脉溶栓）”为单元，建立双向转诊、远程影像判读、同质化培训三大机制。2024年试点省份数据显示，该模式将DNT（door-to-needle）中位数从68min缩短至42min，DPT（door-to-puncture）从132min缩短至89min。第三章诊断与病因分型3.1影像策略时间窗首选影像补充影像禁忌/注意0–6hNCCT+CTACTP（若CTA阴性但临床高度怀疑大血管闭塞）妊娠不是NCCT禁忌，但需铅衣防护6–24hNCCT+CTA+CTP或MRI+DWI+MRAPDSA（计划取栓）肾功能eGFR＜30ml·min⁻¹·1.73m⁻²时慎用碘对比剂，可改用CO₂-DSA3.2病因分型（CISS2025版）1.大动脉粥样硬化（LAA）2.心源性栓塞（CE）3.小动脉闭塞（SAO）4.其他病因（Other）5.病因不确定（Undetermined）新增“免疫-炎症相关动脉病”亚类，纳入活动性系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征等，以指导二级预防的免疫调节治疗。第四章静脉溶栓4.1适应证与禁忌证项目阿替普酶0–4.5h替奈普酶0–4.5h尿激酶0–6h年龄≥18岁≥18岁18–80岁NIHSS≥4分≥4分≥4分既往痴呆非禁忌非禁忌非禁忌既往微出血≥5个相对禁忌相对禁忌相对禁忌口服抗凝INR≤1.7可用可用可用妊娠个案评估个案评估不推荐4.2剂量与给药阿替普酶0.9mg/kg，总量≤90mg，首剂10%静推1min，余量60min微泵；替奈普酶0.25mg/kg单次静推5s，最大25mg；尿激酶100–150万IU30min微泵。4.3质量监控建立“溶栓bundle”：血压＜185/110mmHg、血糖4.4–11.1mmol/L、血小板≥100×10⁹/L、NCCT排除出血、知情同意书双签字。任一环节缺失即触发“暂停-复核”机制。第五章血管内治疗5.1患者筛选影像模式时间窗目标mismatch推荐等级CTP/CTA6–24hmismatch≥1.8且缺血核心≤70mlⅠADAWN标准6–24hNIHSS≥10且核心≤51ml（年龄≥80岁）ⅠADEFUSE3标准6–16hmismatch≥1.8且核心≤70mlⅠA5.2技术要点a.通路：首选8F球囊导引导管，近端血流阻断减少栓子逃逸；b.抽吸+支架取栓联合（Solumbra+ADAPT）首次再通率（eTICI≥2c）可达68%，优于单一技术；c.术中血压：收缩压140–160mmHg，再通后即刻降至120–140mmHg，防止高灌注出血。5.3围术期抗栓术前已给予静脉溶栓者，术中不再追加肝素；未溶栓者，给予40–60IU/kg肝素，维持ACT250–300s。术后24h内禁用静脉抗血小板药，24h后复查NCCT排除出血，再启动双抗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg）21d，后改为单抗。第六章抗血小板与抗凝6.1非心源性AIS时间节点方案证据来源发病24h内阿司匹林160–300mg负荷CAST/IST24h–21d阿司匹林100mgqdCHANCE-221d后氯吡格雷75mgqd单抗CAPRIE6.2心源性AIS（CE）风险分层方案启动时间监测指标低出血（HAS-BLED0–2）利伐沙班20mgqd或达比加群150mgbid发病3–14d复查NCCT排除出血高出血（HAS-BLED≥3）左心耳封堵（Watchman）+术后45d口服抗凝发病≥14d封堵器渗漏≤3mm第七章血压管理7.1溶栓/取栓前收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg时，给予静脉拉贝洛尔10–20mg或尼卡地平5mg/h起始，目标血压≤185/110mmHg。7.2溶栓后/取栓再通后24h内维持血压＜180/105mmHg；24h后若未发生出血，可放宽至＜160/90mmHg。7.3非再通患者发病48h内启动降压，目标收缩压降低15%–20%，避免过快。首选ACEI/ARB+CCB联合，夜间收缩压变异系数＞12%者加用阿利吉仑150mgqn。第八章血糖与代谢血糖水平处理目标＜3.3mmol/L50%葡萄糖25ml静推5–8mmol/L3.3–4.4mmol/L10%葡萄糖250ml静滴5–8mmol/L4.4–11.1mmol/L无需干预5–8mmol/L＞11.1mmol/L胰岛素0.1IU/kg·h微泵5–8mmol/L第九章脑水肿与颅高压9.1监测采用有创颅内压（ICP）探头指征：a.NIHSS≥15分且中线移位≥5mm；b.大面积梗死（ASPECTS≤5）拟行去骨瓣减压；c.意识波动（GCS下降≥2分）。9.2阶梯治疗阶梯措施目标ICP备注1头位30°、镇痛镇静、甘露醇0.5g/kgq6h＜20mmHg血浆渗透压≤320mOsm/L2高渗盐水3%250ml静推＜20mmHgNa⁺≤160mmol/L3机械通气PaCO₂30–35mmHg＜20mmHg避免过度通气＞24h4去骨瓣减压（梗死体积＞MCA领土50%）＜15mmHg发病48h内手术获益最大第十章并发症及处理10.1出血转化分型处理重启抗栓时间HI-1继续抗栓无需延迟HI-2暂停24h24h后复查NCCTPH-1停用72h72h后评估PH-2永久停用改用左心耳封堵10.2肺炎采用“卒中单元-呼吸治疗师”双轨制，床头抬高30°、口腔护理6h/次、早期吞咽筛查（WASSP量表）。若出现误吸，即刻启动“头低脚高侧卧-负压吸引-支气管镜”三步法。第十一章早期康复11.1时间窗发病24h内开始床旁被动关节活动，48h内评估坐位平衡，72h内启动任务导向训练。11.2强度康复项目频率强度目标被动活动2h/次，6次/d关节活动度维持预防挛缩坐位平衡30min/次，2次/d辅助→独立坐位≥30min任务导向45min/次，1次/d重复≥300次促进皮层重组第十二章二级预防药物表危险因素药物剂量证据高血压氨氯地平+培哚普利5mg+4mgqdPROGRESS糖尿病司美格鲁肽1mgqwSUSTAIN-6高脂血症阿托伐他汀+依洛尤单抗40mgqn+140mgq2wSPARCL+FOURIER高同型半胱氨酸叶酸+甲钴胺0.8mgqd+0.5mgqdCSPPT第十三章特殊人群13.1妊娠合并AIS首选静脉溶栓（阿替普酶0.9mg/kg），禁用替奈普酶（胎盘穿透率高）；若需取栓，采用低剂量肝素（ACT200–250s），术后24h内改用低分子肝素至分娩。13.2儿童AIS发病4.5h内可给予阿替普酶0.9mg/kg，最大90mg；病因以动脉夹层和心脏病为主，推荐早期抗血小板（阿司匹林3–5mg/kg·d）。第十四章质量控制指标指标目标值监测周期DNT中位数≤45min月度DPT中位数≤90min月度溶栓后24h症状性出血率≤3%季度取栓后90d良好预后（mRS0–2）率≥50%季度二级预防药物出院带药率≥90%月度第十五章指南落地工具包15.1一键评估表将NIHSS、ASPECTS、HAS-BLED