国家结直肠癌规范诊疗试点单位建设项目申报书

国家结直肠癌规范诊疗试点单位建设

项目申报书

申报单位（盖章）：______________________

项目负责人：___________________________

申报日期：______________________________

国家癌症中心

目录

第一部分医院承诺函

第二部分结直肠肿瘤专科整体情况

第三部分结直肠癌诊疗能力发展目标

第一部分：医院承诺函

（模板）

承诺函

第二部分：结直肠癌诊疗整体实力情况

一、基本信息

医院名称

医院类别医院等级

地址邮政编码

联系电话传真电话

医院实际开放床位数医院业务用房建筑面积m2

医院在岗人数合计人，其中卫生技术人员数人，占总人数的％

法定代表人

申报专科负责人电子邮箱

联系方式（座机）：（手机）：（传真）：

二、结直肠肿瘤专科/普外科结直肠组基础条件

（一）结直肠肿瘤专科/普外科结直肠组发展规划及扶持政策简介

（专科业务发展方向、具体措施、目标及近三年科室获政府、医院专业立项及资金

投入情况等）（500字左右）

专科实际开放床位数每张病床净使用面积m2

（二）专科管理制度简介

（包括结直肠癌规范诊疗相关制度）（1000字以内）

（三）结直肠肿瘤专科/普外科结直肠组整体情况的说明

（与本科室相关的组织架构、人才队伍、药械配置、业务开展及科室专业技术获奖情况）

（500字左右）

三、相关医疗技术队伍

（一）技术团队整体实力的说明（技术人员总数、年龄构成、学历构成、职称构成

情况、在研省部级及以上课题情况、人员专业技术获奖情况等）（1000字以内）

（二）结直肠肿瘤专科/普外科结直肠组学科带头人

姓名性别出生年月

毕业学校毕业时间

学历学位职称是否为研究生导师

所学专业从事本专业年限

专长

外语语种熟练程度电子邮件

联系电话（座机）（手机）

省级以上学术团体及中文核心期刊（参考《中文核心期刊要目总览》源）副主编以上

任职情况，国家/地市级学会任职及影响力情况

医疗工作情况（掌握先进医疗技术、解决疑难重症的能力、主持开展新技术新业务

情况，年度专科查房次数以及参加三级医院间重大会诊次数）（1000字以内）

科研教学情况（所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著、指导研究生毕业

等）

（三）结直肠癌多学科治疗组一办调员

姓名性别出生年月

是否为研究

学历学位职称

生导师

从事本专业

所学专业

年限

专长

联系电话（办）：（手机）：

（四）学科骨干一览表

亚专科从事本专业年

姓名性别出生年月学历学位职称

方向限

（五）结直肠肿瘤专科/普外科结直肠组医护人员年龄结构

年龄

人员类别总计人数30岁以下30-50岁50-60岁60岁以上

医师

护士

技师

药师

其他

（六）职称结构

职称

人员类别总计人数正高级副高级中级初级

医师

护士

技师

药师

其他

（七）学历学位结构

学历学位

人员类别总计人数博士硕士本科

大专及以下学

研究生研究生学士

历

医师

护士

技师

药师

其他

四、结直肠癌诊疗能力和水平

（一）总体水平

近三年开展例数技术先进性

医疗关键指标

2019年2020年2021年国内先进省内领先

结直肠癌新发病例收治情

况

结直肠癌手术例数

复发结直肠癌收治例数

复发手术例数

复发系统性治疗

MDT讨论例数

结直肠癌诊疗相关临床

研究（注册）

结直肠癌诊疗相关临床试验、基础研究、抗肿瘤药物及I类新药研制情况

结直肠癌诊疗相关指标数据

指标名称2019年2020年2021年平均值

平均年出院人数

平均年门诊人次

平均住院日

围术期并发症

近三年结直肠癌病例多学科诊疗（MDT）比例情况

MDT原因2019年2020年2021年平均值

严重合并症

晚期结直肠癌

复发难治结直肠癌

合计

（二）特色技术

近三年开展例数

特色技术名称

2019年2020年2021年

特色技术先进性

□国内最早□国际最早□国内领先□国际领先

特色技术应用情况说明(10()()字以内)

近三年开展例数

特色技术名称

2()19年2022年2021年

特色技术先进性

□国内最早□国际最早□国内领先□国际领先

特色技术应用情况说明(1000字以内)

五、科研与教学

（一）专科学术影响力

1.学术影响

姓名职称学术团体（杂志）名称学术任职任职期限

2.近三年主办学术会议情况

年度会议名称会议地点会议时间参会人员数量

3.近三年行业标准及国家指南制定情况

参加制定单位

负责人姓名标准及指南名称制定年度备注

（人）排序

（二）近三年立项的科研项目

项目批准立项时间参加研究单位

主要科研课题项目名称级别

单位（年）（人）排位

（三）近三年临床方向的科技奖励情况

获奖名获奖时间获奖项目单位

主要科研成果名称

称与等（年）（人）排序

级

（四）近三年论文发表情况

作者发表期刊及年、

主要发表论文题目期刊类别

（序号）卷、期、页

（五）近三年专利获得情况

发明人专利批准

专利名称专利类别专利证书号

姓名年度

（六）近三年学生教育和住院医师规范化培养情况

毕业年度本科实习、硕士（毕业人数）、住院医师规范化培养人数，含

博士（毕业人数）委培

2018

2019

2020

（七）近三年承办省级及以上继续医学教育项目情况（结直肠癌相关）

继续教育项目名称项目类别举办年度参加人员数量

住院医师规范化培养情