临床护理路径对胆囊切除术后患者生活质量的影响研究

PAGEII临床护理路径对胆囊切除术后患者生活质量的影响研究摘要目的：通过对胆囊切除术后患者生活质量的调查，探讨临床护理路径护理模式对患者生活质量的影响研究。方法：选取本院2019年5月-12月入住我院普外肝胆科行经腹腔镜胆囊切除术的患者100例，随机分为试验组和对照组，对试验组行临床护理路径护理措施，对照组按常规护理操作进行，分别在术前，术后2周，术后6周分发生活质量量表，观察两组得分差异。结果：试验组干预后GILQI评分高于对照组，提示临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中可取得显著效果，可以提高患者术后的生活质量。结论：临床护理路径是一种新型的护理模式，其运用于高质量的护理模式，其运用于腹腔镜胆囊切除术患者腹腔镜胆囊切除术中能够提升患者的生活质量，提高护理人员的工作效果。关键词：临床护理路径；胆囊切除术：生活质量；论文类型：应用研究ABSTRACTObjective:Toinvestigatetheimpactofnursingmodeofclinicalnursingpathwayonthequalityoflifeofpatientsbyinvestigatingthequalityoflifeofpatientsaftercholecystectomy.Methods:Atotalof100patientswhounderwentlaparoscopiccholecystectomyinourhospital'sgeneralhepatobiliarydepartmentfromMaytoDecember2019wererandomlydividedintothetestgroupandthecontrolgroup.Thegroupwasperformedaccordingtotheroutinenursingoperation.Thequalityoflifescalewasdistributedbeforesurgery,2weeksaftersurgery,and6weeksaftersurgery,andthedifferenceinscoresbetweenthetwogroupswasobserved.Results:TheGILQIscoreoftheexperimentalgroupwashigherthanthatofthecontrolgroupaftertheintervention,suggestingthattheclinicalnursingpathwaycanachievesignificantresultsinpatientsundergoinglaparoscopiccholecystectomy,andcanimprovethequalityoflifeofpatientsaftersurgery.Conclusion:Theclinicalnursingpathwayisanewtypeofnursingmode,whichisappliedtohigh-qualitynursingmode.Itcanbeusedinlaparoscopiccholecystectomytoimprovethequalityoflifeofpatientsandimprovetheworkeffectofnursingstaff..Keywords:clinicalnursingpathway;cholecystectomy:qualityoflife;Typeofthesis:AppliedResearch目录1前言 41.1背景及意义 41.2文献综述 51.2.1腹腔镜胆囊切除术的研究进展 51.2.2临床护理路径的设计与应用方法 61.2.2.1临床护理路径的设计 61.2.2.2临床护理路径的应用方法 61.2.3面临临的问题及改进方法 71.3研究目的及目标 7（1）查阅文献获得胆囊切除术护理临床路径； 7（2）查阅文献获得生活质量量表，了解其使用指南与计分方法。 71.4关键词定义 72研究方法 82.1研究设计：随机对照实验研究 82.2研究对象： 82.3研究方法/工具 82.3.1干预方法 82.3.2测评指标 92.4研究步骤 92.5资料分析 103.结果 10表1患者一般资料 10表2两组术后不同时点GIQLI评分比较 114.讨论 115.结论 12致谢 12参考文献 121前言1.1背景及意义由于现今生活水平的提高、饮食结构及生活习惯的改变，我国胆囊疾病的发病率不断上升[1]，主要的胆囊疾病包括胆囊炎与胆囊结石，大都是由于日常作息不规律，日夜颠倒作息，导致饮食不规律，不能按时吃饭导致，其中与暴饮暴食和过度使用辛辣刺激的食物有一定的关联，目前胆囊切除术是目前临床中针对胆囊性疾病较常用的治疗方式，近年来研究发现腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、出血少等优势[2].既往相关研究证实，采用腹腔镜胆囊切除术能够显著缩短患者住院时间、减轻其负担，且预后效果良好，但对行腹腔镜胆囊切除术患者术后的护理的重要性一样不容忽视[3]。然而由于患者住院时间有限，缺乏相关的医学知识，担心手术效果与预后问题，临床往往无法细致的对其心理或者生活质量进行改善[4]，因此此类患者往往会产生较为严重的心理问题，术后生活质量不高，严重者会有精神疾病问题[5]。因此从护理人员来讲，应自觉地提高自身的护理水平，密切接触患者，即使有小雨患者进行沟通治疗，制定合理有效的护理措施，减少在护理工作中出现一些不必要的差错，促进患者疾病的治疗[6]。与此同时，在制定护理措施方面对护士提出了更加严格的要求，即在进行护理操作中，要以病人为核心，制定出个性化的科学合理的优质护理方案[7]。临床护理路径(ClinicalNursingPathway，CNP)是病人在住院期间的护理模式，针对某一种疾病，以时间为横轴，以入院指导、入院时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细描述说明与记录[8]。是近年来临床上应用较为广泛的一种护理管理模式，可大大地保证临床护理工作及时、到位[9,10]，为临床医务工作者制定了规范化，流程化的护理服务体系，在某些方面来说也减轻了护理人员的精神压力，CNP[11]溶入了成效管理的概念，国内外研究表明，CNP的有效实施在降低患者医疗费用、住院天数的同时，提高了护理质量和患者满意度[12,13],对护理专业而占:CNP是一种全新的护理工作模式，它能通过制定评价标准，对护理问题进行正确评估，加强护理病人的计划性和目的性，促进对护理服务过程中服务内容、服务效率、服务效益等系统性、连续性的管理与控制，从而将护理缺陷控制到最小程度，达到不断提高护理质量的目的，是医院为减少医疗费用和有效保证医疗护理服务质量而实施的一种科学、高效的管理方法。它要求护理人员有目的有计划、有序开展护理干预，为患者提供最佳护理方案，并降低医患双方成本，提高护理质量与效果。可有效改善患者的功能状态，提高其生活质量[14]。胆囊疾病患者往往长期遭受疼痛或者生活压力的折磨，其生活质量往往不容乐观，应该得到医生与护士的重视，因此探讨胆囊切除术后患者生活质量的现状及护理临床路径的影响作用具有较大的意义。1.2文献综述随着医疗技术的不断发展，腹腔镜技术胆囊切除术后在得到广泛应用，成为胆囊切除的主要手段，具有创伤小、时间短、恢复快的优势。然而不论何种手术术后仍需要实施积极有效的护理干预，针对腹腔镜胆囊切除术患者而言，常规护理流程缺乏合理规划，无法充分发挥腹腔镜手术的优势。因此，为患者选择围术期合理有效的护理干预极为关键。临床护理路径是根据患者的病情进行针对性的护理措施，其应用于多种腹腔手术效果明显，因此本研究旨在进一步探讨临床护理路径对胆囊切除术后患者生活质量的影响效果。1.2.1腹腔镜胆囊切除术的研究进展开腹胆囊切除术（OC）是治疗胆囊良性疾病的常规治疗手段,其病死率(0%-0.3%)及胆道损伤率(0%-0.1%)较低[15]。腹腔镜技术（LC)凭借其切口小、手术创伤小、术后康复快、美容效果好等诸多优势逐渐被人们认知。在我国,香港中文大学外科系于1990年6月成功实施了第1例LC，此后推广到全国。在短短几年内,LC已取代了剖腹手术,成为治疗胆囊结石的主要方法[16]。KEUS等[17]针对56篇、共5246例胆囊切除术Meta分析结果证实,LC在手术时间、并发症发生率及术后病死率方面与OC相比差异无统计学意义。随着以腹腔镜技术为代表的微创外科蓬勃发展,微创外科的理念“手术更加微创,使患者的生活质量进一步提高,实现微创与美容的完美结合”[18],已被广大外科医师认同。但是由于LC本身具有一定的局限性，其严重的并发症（出血、胆道损伤、胆漏）仍然严重，这些会严重损伤患者的生活质量[19]。文献报道，LC所致的出血，主要是损伤胆囊动脉、肝动脉、门静脉以及肝床和其下表浅部位的肝内静脉等，其中以胆囊动脉损伤引起的出血较为多见，常造成难以控制的大出血，甚至失血性休克、死亡。胆道损伤是LC最严重且最常见的并发症，发生率是开腹胆囊切除术胆道损伤的2-4倍。刘国礼2001年的统计资料显示胆道损伤率为0.19%[20]，并指出在腹腔镜胆囊切除术所有的并发症中，胆道损伤是比例最大和最严重的，并且有因胆道损伤并发症而死亡的报告[21]。随着腹腔镜胆囊切除术适应症的扩大，绝大多数胆囊良性疾病患者都选择了LC术来治疗。因此，胆漏这一并发症的发生率也相应的升高。刘国礼的研究文献[20]指出胆漏的发生率为0.14%-0.72%，KimuraT等[22]报道术后胆漏的发生率为1.7%。1.2.2临床护理路径的设计与应用方法1.2.2.1临床护理路径的设计目前大多数医院采用纸质路径表同电子路径表相结合的模式。先设计护理路径管理模块，根据不同疾病设计不同的护理路径。以时间轴为主线，动态显示各护理路径检查、用药、治疗、护理、饮食、活动、健康教育项目、出院指导计划等内容[23]。（1）病人管理模块。及时增加、删除、修改病人主要信息，并实时关联相关护理路径。（2）常值班模块，根据病人在护理路径所处的位置不同，提示病人应进行护理路径的内容。并将反馈结果及时反映在系统中。（3）查询统计模块，可进行病人、护理路径、反馈结果等内容的查询，能进行护理路径的执行情况、护理路径偏离原因、护理路径执行情况与住院费用对比等项目的统计，为改进护理路径提供帮助。1.2.2.2临床护理路径的应用方法病人入院后，责任护士将护理路径表的病人版发放给病人或家属，并向病人宣教临床护理路径的相关知识，以取得病人及家属的理解和配合，同时将护理路径的工作人员版附在病历前面，跟随病人的查房和治疗。护士负责根据实际情况逐项填写，依流程表时间完成计划内容，每完成一项便打钩，签名[24]。同时将相关内容录入电子路径表进行病人登记，日常护理路径反馈，查看病人护理日程表、病人护理日程提示等，在病人出院后收集护理路径表，评价护理路径的实施效果，护理工作不再只是执行医生所下达的医嘱，而是有计划，有组织，有规范性的进行护理操作，实施护理工作，病人同时也可以通过充分了解疾病的相关知识，主动参与护理过程，配合医生与护士的临床工作，使护理结果达到最佳效果，形成主动的护理工作模式。1.3研究目的及目标目的：探讨胆囊切除术后患者生活质量的现状，研究临床护理路径对其的影响效果目标：（1）查阅文献获得胆囊切除术护理临床路径；（2）查阅文献获得生活质量量表，了解其使用指南与计分方法。1.4关键词定义临床护理路径（CNP）：根据某种诊断、疾病或者手术而指定的一种护理模式，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按照此模式来接受护理。可以将护理常规合理化、流程化、使病程的进展按照流程进行有效控制，其结果是依照最佳的护理方案，降低医患成本，提高诊疗护理效果。胆囊切除术：是胆道外科最常见的手术。适用于各种急性、慢性胆囊炎、有症状的胆囊结石、胆囊隆起性病变等。生活质量：1993年WHO生命质量研究组认为生活质量是不同文化和价值体系中的个体对与他们目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验，同时强调对自身价值和自我实现的认知及对社会的责任与义务。在医学方面面向患者，其内涵主要指患者对其疾病和相关的医学治疗所产生的在躯体、心理、社会地位和作用上的影响的主观认知和体验。2研究方法2.1研究设计：随机对照实验研究2.2研究对象：选取我院2019年5月-12月收治的的100例行腹腔镜胆囊切除术患者为研究对象，纳入标准：（1）患者均经B超检查并结合临床症状明确为不同类型的胆囊疾病；（2）均接受我院腹腔镜胆囊切除术治疗；所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书；排除标准：（1）胆囊穿孔；（2）合并胆总管结石；（3）精神疾患；（4）心血管疾病；（5）心、肺、脑、肾等重要器官严重功能障碍或不全者。本研究以获得医院伦理委员会批准通过。2.3研究方法/工具2.3.1干预方法对照组：常规护理干预，包括健康教育、术前及术后注意事项、并发症防治等。试验组：在常规护理基础上成立护理干预小组，根据疾病与治疗特点，以循证护理为基础，结合多年临床经验，制定“腹腔镜胆囊切除术围手术期临床护理路径表”，护士根据护理完成情况在对应项内打勾，签字确认，由护士长核实、督导，并根据实际情况完善、补充路径表。入院第1天护理内容：完成入院评估，进行相关疾病与治疗措施的健康教育，包括疾病与腹腔镜胆囊切除术相关知识，帮助患者熟悉并适应住院环境。术前1天护理内容：协助患者完成相关检查，做好术前准备，如腹部皮肤护理，告知禁食、禁水的重要性，指导进行深呼吸、有效咳嗽训练强化心理辅导，消除患者对手术顾虑，缓解心理压力等。手术当天护理内容：术后将患者送回病房，责任护士迎接，注意保持呼吸道通畅，防止误吸，观察有无腹痛、切口有无渗血或污染等，发现异常立即告知主治医生;鼓励患者自行排尿，并通过交谈等方式分散疼痛注意力，定期翻身，变换体位，促进血液循环;术后给予患者少量流质饮食术后第1天护理内容：知道患者正确用药与下床活动，讲解伤口自我护理要点，进行术后注意事项健康教育，根据患者饮食偏好制定科学饮食方案。术后2-3天护理内容：检查切口愈合情况，加强出院指导，使患者树立健康生活、饮食习惯。（6）出院后护理内容：建立微信平台与交流群，发布出院后注意事项与康复指导方案。2.3.2测评指标生活质量指数量表（gastrointestinalqualityoflifeindex,GILQI）[25]评估患者生活质量，包括躯体生理功能状态、自觉症状、日常社会活动状态、心理情绪状态4个维度，共36个条目，每个条目计0-4分，共144分，分值越高越好，本量表具有良好的信效度。2.4研究步骤查阅文献，确定临床护理路径干预方案，获得生活指数量表。研究者对护士进行临床护理路径相关知识及使用方法的培训。确定研究对象，发量表进行测评，然后随机分组进行干预，。在术后2周，6周分别发放生活质量调查量表，进行统计分析。2.5资料分析采用spss23.0软件进行分析，计数资料以频数和率（%）表示，计量资料采用x土s表示，两组间比较采用独立样本t检验进行统计分析。P<0.05为差异具有统计学意义。3.结果3.1问卷回收情况发放问卷100份，回收有效问卷100份，回收率100%。3.2研究对象的一般资料分布男性患者（57%）要高于女性患者（43%），患者年龄分布主要在18-72岁之间，专科学历人数最多，占据40%，小学及以上文凭所占比例最小，为4%。如表1.表1患者一般资料项目例数构成比性别男女574357%43%年龄21岁以下21-4041-6061以上1324382513%24%38%25%学历小学及以下初中高中或中专专科本科及以上4121840264%12%18%40%26%3.3试验组与对照组不同时期生活质量量表得分情况行胆囊切除术患者在术前生活质量得分上，差异无统计学意义（p>0.05）,提示患者基线资料基本一致，两者具有可比性，在术后1周，术后6周可见，试验组得分情况要明显高于对照组。且随着时间增加，生活质量之间得到提升，具体数据见表2.表2两组术后不同时点GIQLI评分比较组别n术前术后1周术后6周试验组对照组5050111.42土5.23112.83土6.17103.02土4.9389.00土3.28*118.24土5.83100.15土5.52*注：与对照组术后相比，*p<0.05。4.讨论腹腔镜胆囊切除术具有切口小、并发症少、术后恢复快等微创优势，在胆道系统病变治疗中占有重要地位，现在已逐渐取代开腹胆囊切除术。但腹腔镜胆囊切除术仍不可完全避免手术并发症，且多数患者对疾病与手术治疗缺乏正确认知，担心手术的有效性与术后并发症的恐惧心理，进而影响术后早期康复及生活质量，不利于预后，故加强围手术期护理干预尤为重要[26]。临床护理路径是常用护理管理模式，可指导护理人员凭借预见性、主动性开展护理工作，可使患者自觉参与护理过程，具有高品质、高效率及低费用的特点，在为患者提供最佳护理方案的同时有利于降低医患成本，节省医疗资源[27]。对于腹腔镜胆囊切除术患者，切除术患者术后生活质量，且护理满意度高。依据临床护理路径表开展护理工作可保证工作程序标准化和合理化，并有效落实护理责任制，避免工作推诿拖延，使各项工作有条不紊进行，有利于提高围手术期护理效率。本研究结果显示，在术前，术后1周，患者的生活质量处于较低水平，可能与患者长期忍受疾病造成的身体与心理不适有关，这种不适在手术当天达到最高，伴随着患者对手术多多少少的抵触心理与担心手术效果有关；在术后1周与术后6周时间节点处，试验组干预后GILQI评分高于对照组，提示临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中可取得显著效果，分析其原因可能在于临床护理路径使腹腔镜胆囊切除术围手术期护理工作有序开展，可有效提高护理质量及效果，且加强出院后延续干预，有利于改善患者生活质量，得到患者认可。在两组患者在术后6周的生活质量明显高于术后1周，证明临床护理路径模式是一个长期作用的结果，在预后方面的效果更加显著，可能与患者经历了手术之后，慢慢恢复了日常生活，免除了之前疾病的困扰，在手术成功的刺激下，患者生活质量得到显著的提升，幸福感得到了提高，本研究结果与国内多项研究结果相类似，国内刘冬青[28]认为临床护理路径应用于腹腔镜胆囊切除术的护理效果显著，能减少患者的并发症发生率，提高护理效果，改善住院情况，提升患者护理满意度，因而值得临床应用与推广。天津南开医院同样发现对腹腔镜胆囊切除术患者实施临床护理路径可缩短住院时间，促进患者恢复，改善整体服务质量，提高生活质量[29]。除此之外，冯蕾[30]、熊瑞[31]、孟琪[32]等人同样认为针对腹腔镜行胆囊切除术的患者实施临床护理路径模式，可以提高患者的生活质量，减少并发症，能够促进患者术后康复，医生生活质量，此研究结果与本研究结果一致。5.结论综上所述，临床护理路径是一种新型的护理模式，其运用于高质量的护理模式，运用于腹腔镜胆囊切除术患者腹腔镜胆囊切除术中能够将护理工作逐步细化、条理，能够明显缩短患者的住院时间,利于优化方案，可以针对患者病情制定合理的、个性化的护理方案，术后康复流程，还可降低术后并发症的发生，提高患者生能够使临床护理效果达到最佳。该护理模式在患者提升生活质量中最大限度提高护理效果。本研究的不足之处在于样本量范围比较狭窄，只针对于本院胆囊切除术后患者，仍具有一定的局限性，除此之外，临床护理路径针对胆囊切除术患者有国际化规定的流程，应用此病种的临床路径，需要对实施过程进行客观的评价，以找出不足，定期对临床路径实施分析，总结与通报，但在本研究中，未对实施步骤进行评价与分析，建议在今后的研究中，可以适当增加样本量，选择合适的病种或者治疗方式，对临床护理路径产生的误差进行分析与处理。致谢致谢非常感谢李晓虹老师我大学的最后学习阶段——毕业设计阶段给自己的指导，从最初的定题，到资料收集，到写作、修改，到论文定稿，她们给了我耐心的指导和无私的帮助。为了指导我们的毕业论文，她们放弃了自己的休息时间，她们的这种无私奉献的敬业精神令人钦佩，在此我向她们表示我诚挚的谢意。同时，感谢所有任课老师和所有同学在这四年来给自己的指导和帮助，是他们教会了我专业知识，教会了我如何学习，教会了我如何做人。正是由于他们，我才能在各方面取得显著的进步，在此向他们表示我由衷的谢意，并祝所有的老师培养出越来越多的优秀人才，桃李满天下!通过这一阶段的努力，我的毕业论文终于完成了，这意味着大学生活即将结束。在大学阶段，我在学习上和思想上都受益非浅，这除了自身的努力外，与各位老师、同学和朋友的关心、支持和鼓励是分不开的。在本论文的写作过程中，我的导师李晓虹老师倾注了大量的心血，从选题到开题报告，从写作提纲，到一遍又一遍地指出每稿中的具体问题，严格把关，循循善诱，在此我表示衷心感谢。同时我还要感谢在我学习期间给我极大关心和支持的各位老师以及关心我的同学和朋友。写作毕业论文是一次再系统学习的过程，毕业论文的完成，同样也意味着新的学习生活的开始。感谢各位专家的批评指导参考文献[1]卢丽萍.延续性护理对胆囊切除术后患者身心状态及胃肠功能恢复的影响[J].现代中西医结合杂志,2015.24(30):3400-3402.[2]李昭琪，王晓艳，肖定华.胆囊良性疾病保留胆囊与切除胆囊治疗策略的选择[J].内科急危重症杂志，2018，24(1):4—7.[3]张雪妮，朱雪荣，许风.临床护理路径在老年腹腔镜胆囊切除术后的应用研究[J].陕西医学杂志，2017，46(1):133—135.[4]罗中凤，祖大玲，李运勤，等.临床护理路径在小儿腹泻护理中的应用效果[J].安徽医学，2016，37(7):912—913.[5]夏峥菁.护理干预对胆囊切除术患者心理状态及并发症的影响[J].贵阳中医学院学报,2012,34(6):195-197.[6]李延贵,李晓军.腹腔镜胆囊切除手术并发症的预防[J].河北中医,2010,32(8):1270.[7]郑刚,李云.腹腔镜胆囊切除术胆道并发症的原因与处理(附27例分析)[J].航空航天医药,2010,21(7):1160~1161.[8]雪丽霜，杨小娅编译，王乃平审校.日本对临床护理路径管理的研究.国外医学护理学分册，2001，20(12):547.549[9]李路记.个性化心理护理对脑卒中偏瘫患者抑郁发生率及生存质量的影响[J].河南医学研究,2017,26(5):946-947.

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