深部感染监测量表

深部感染监测量表一、基础信息采集（必填项）1.患者基本信息姓名：____________________性别：□男□女年龄：______岁住院号：________________入院日期：____年____月____日监测起始日期：____年____月____日责任医师：______________联系方式（仅用于医疗随访）：____________________2.原发病与治疗背景入院诊断：__________________________________________________________（需明确基础疾病，如糖尿病、恶性肿瘤、免疫缺陷病等）手术/侵入性操作史（如无则填“无”）：手术日期：____年____月____日手术类型：□清洁□清洁-污染□污染□感染（按《外科手术部位感染预防与控制技术指南》分类）手术名称：________________________________________________________麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□局部麻醉手术时长：____小时____分钟术中失血量：____ml输血量：____ml（成分血类型：________）植入物/异物：□无□有（名称：________材质：________植入位置：________）其他侵入性操作（如中心静脉置管、导尿等）：________________________（记录操作时间、部位、留置时长）3.免疫状态评估免疫抑制因素（需明确类型及程度）：□无□化疗（最近一次化疗时间：____年____月____日药物：________）□激素治疗（剂量：____mg/日疗程：____月）□免疫抑制剂（名称：________剂量：________）□HIV感染（CD4+T细胞计数：____个/μl）□慢性肾功能不全（血肌酐：____μmol/L）□其他：__________________________________________________________二、感染风险多维度评估（动态更新）1.术前/操作前风险评分（仅针对手术/侵入性操作相关感染）采用美国疾病控制与预防中心（CDC）手术部位感染（SSI）风险评估模型，结合以下指标计算风险等级：手术切口类型（清洁=0分，清洁-污染=1分，污染/感染=2分）：____分美国麻醉医师协会（ASA）评分（Ⅰ=0分，Ⅱ=1分，Ⅲ=2分，Ⅳ=3分，Ⅴ=4分）：____分手术时长（≤75百分位数=0分，＞75百分位数=1分）：____分总风险评分：____分（0分：低风险；1分：中风险；≥2分：高风险）2.术后/操作后风险因素追踪切口愈合情况（每日记录）：□Ⅰ/甲（愈合优良）□Ⅰ/乙（愈合欠佳）□Ⅱ/甲（轻度炎症）□Ⅱ/丙（化脓）□Ⅲ/甲（感染控制）□Ⅲ/丙（感染未控制）引流管情况：□无□有（类型：________引流量：____ml/日引流液性状：□清亮□血性□脓性□浑浊拔除时间：____年____月____日）血糖控制（糖尿病患者）：空腹血糖：____mmol/L餐后2小时血糖：____mmol/LHbA1c：____%（最近3月）营养状态：血清白蛋白：____g/L前白蛋白：____mg/L转铁蛋白：____g/L体重指数（BMI）：____kg/m²三、临床症状与体征动态观察（每日记录，异常项标注）三、临床症状与体征动态观察（每日记录，异常项标注）1.全身症状体温（腋温）：____℃（记录时间：____:____）□正常（36.0-37.2℃）□低热（37.3-38.0℃）□中等热（38.1-39.0℃）□高热（39.1-41.0℃）□超高热（＞41.0℃）寒战：□无□有（持续时间：____分钟频率：____次/日）全身状态：□清醒□嗜睡□昏迷精神状态：□正常□萎靡□烦躁2.局部体征（根据感染部位描述）注：深部感染常见部位包括深部手术切口、深部软组织（如肌肉、筋膜）、器官/腔隙（如腹腔、胸腔、关节腔）等，需明确具体部位（如“右下腹深部软组织”“左髋关节腔”）。注：深部感染常见部位包括深部手术切口、深部软组织（如肌肉、筋膜）、器官/腔隙（如腹腔、胸腔、关节腔）等，需明确具体部位（如“右下腹深部软组织”“左髋关节腔”）。疼痛：□无□有（部位：________性质：□胀痛□刺痛□跳痛程度：0-10分视觉模拟评分（VAS）：____分夜间痛醒：□否□是）肿胀：□无□有（范围：____cm×____cm皮温：□正常□升高皮肤颜色：□正常□发红□发绀）压痛：□无□有（深部压痛：□轻□中□重定位：□局限□弥散）功能障碍：□无□有（具体表现：________如关节活动受限、肢体活动障碍等）波动感：□无□有（深部波动感需结合影像学确认）3.其他相关体征淋巴结肿大：□无□有（部位：________大小：____cm×____cm压痛：□无□有）皮肤窦道/瘘管：□无□有（部位：________分泌物性状：□脓性□血性□浆液性量：____ml/日）四、实验室指标连续监测（按检测时间顺序记录）1.常规炎症指标|检测日期|白细胞计数（WBC）(×10⁹/L)|中性粒细胞比例（%）|血红蛋白（Hb）(g/L)|血小板计数（PLT）(×10⁹/L)|C反应蛋白（CRP）(mg/L)|降钙素原（PCT）(ng/ml)|血沉（ESR）(mm/h)||-||||||-|||||||||||2.特殊病原体相关检测（如怀疑结核、真菌等）结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：□阴性□阳性（抗原A：____孔抗原B：____孔）G试验（真菌β-D-葡聚糖）：____pg/ml（参考值：＜60pg/ml）GM试验（半乳甘露聚糖）：____（参考值：＜0.5）其他：__________________________________________________________3.器官功能评估肝功能：谷丙转氨酶（ALT）____U/L谷草转氨酶（AST）____U/L总胆红素（TBIL）____μmol/L肾功能：血肌酐（Scr）____μmol/L尿素氮（BUN）____mmol/L乳酸（Lac）：____mmol/L（反映组织灌注）五、影像学评估规范（按需选择，记录关键结果）1.超声检查检查部位：________仪器型号：________检查医师：________结果描述：深部组织层次：□清晰□模糊异常回声：□无□有（类型：□低回声□混合回声□无回声大小：____cm×____cm边界：□清晰□模糊内部血流：□无□丰富）液性暗区：□无□有（深度：____cm范围：____cm×____cm透声：□好□差可压缩性：□是□否）2.CT检查（平扫+增强）检查部位：________层厚：____mm对比剂类型：________（如碘海醇）剂量：____ml关键影像特征：软组织肿胀：□无□有（范围：____cm×____cmCT值：____HU）脓肿形成：□无□有（位置：________大小：____cm×____cm壁厚度：____mm强化：□环形强化□无强化）邻近结构受累：□无□有（如骨膜反应、器官受压等，具体描述：________）3.MRI检查（T1WI、T2WI、DWI序列）检查部位：________场强：____T对比剂：□无□有（类型：________剂量：____mmol/kg）信号特征：T1WI：异常区域呈□低信号□等信号□高信号T2WI：异常区域呈□高信号□混杂信号（提示坏死/出血）DWI：□高信号（提示脓液/炎性细胞浸润）□等信号增强扫描：□环形强化（提示脓肿壁）□弥漫性强化（提示蜂窝织炎）4.其他影像学（如PET-CT、核素扫描）检查目的：________（如评估感染活动度、隐匿性病灶）结果________________________________________________________六、微生物学检测流程（规范采样与记录）1.样本类型与采集时间样本类型：□血液（需标注厌氧/需氧瓶）□深部组织穿刺液□引流液□脓液□组织活检□其他：________采集时间：____年____月____日____:____（注明是否在使用抗生素前）2.采样规范记录无菌操作：□严格（消毒范围≥15cm，铺无菌洞巾）□不规范（需注明原因：________）样本量：血液____ml/瓶穿刺液____ml组织____g运输条件：□常温□冷藏（2-8℃）□保温（35-37℃）运输时间：____分钟3.检测结果报告直接镜检：□阴性□阳性（病原体类型：□革兰阳性菌□革兰阴性菌□真菌菌丝□孢子数量：□少量□中等□大量）培养结果：□阴性□阳性（病原体名称：________药敏结果：________备注：________）分子检测（如PCR、二代测序）：□未做□结果：________（如检出金黄色葡萄球菌mecA基因阳性）七、治疗干预与转归记录（每日更新）1.抗感染治疗初始方案（经验性用药）：药物名称：________剂量：____g/次频次：____次/日给药途径：□静脉□口服□局部调整依据（根据病原学/疗效）：________________________________________调整后方案：药物名称：________剂量：____g/次频次：____次/日疗程：____天（总疗程已用____天）药物不良反应：□无□有（具体表现：________处理措施：________）2.外科干预操作类型：□脓肿切开引流□坏死组织清创□植入物取出□其他：________操作时间：____年____月____日麻醉方式：________术中所见：________________________________（如“深部脓肿约50ml，内有坏死组织”）术后引流：□放置引流管（类型：________位置：________）□未放置3.转归评估临床治愈：□是（标准：体温正常＞3天，局部症状消失，炎症指标正常）□否（当前状态：________）好转：□是（体温下降，局部症状减轻，炎症指标下降＞50%）□否未控制：□是（体温持续升高，局部症状加重，炎症指标上升）□否死亡：□否□是（死亡时间：____年____月____日直接原因：________）4.随访计划出院后随访时间：