卫生院抗菌药物工作制度

PAGE卫生院抗菌药物工作制度一、总则1.目的为加强卫生院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，特制定本工作制度。2.依据本制度依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》等相关法律法规及行业标准制定。3.适用范围本制度适用于卫生院全体医务人员在抗菌药物临床应用中的管理。二、管理组织与职责1.抗菌药物管理工作领导小组组成：由院长担任组长，副院长担任副组长，医务科、药剂科、感染管理科、临床科室主任等为成员。职责：全面负责卫生院抗菌药物临床应用管理工作，制定抗菌药物管理工作规划和制度，并组织实施。定期召开会议，研究解决抗菌药物临床应用管理工作中的重大问题。监督检查抗菌药物临床应用管理工作的落实情况，对存在的问题及时提出整改意见。2.医务科职责：负责组织对医务人员进行抗菌药物临床应用知识培训和考核。对临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，定期通报检查结果。协调解决抗菌药物临床应用中的医疗纠纷和问题。3.药剂科职责：负责抗菌药物的采购、供应和管理，保障临床用药需求。定期对抗菌药物的使用情况进行统计分析，向抗菌药物管理工作领导小组报告。指导临床合理用药，提供抗菌药物临床应用咨询服务。4.感染管理科职责：负责制定和完善医院感染监测制度，开展医院感染监测工作。对医院感染病例进行监测、分析和反馈，提出防控措施和建议。对抗菌药物临床应用情况进行监测，定期发布抗菌药物临床应用监测报告。5.临床科室职责：负责本科室抗菌药物临床应用的管理，制定本科室抗菌药物使用计划。组织本科室医务人员学习抗菌药物临床应用知识，提高合理用药水平。对本科室抗菌药物使用情况进行自查自纠，发现问题及时整改。三、抗菌药物分级管理1.分级原则根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制使用级药物使用的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。2.分级管理办法非限制使用级抗菌药物：由住院医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方。限制使用级抗菌药物：由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具处方。特殊使用级抗菌药物：由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关记录。四、抗菌药物采购与供应管理1.采购原则严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》的规定，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。根据临床需求，制定抗菌药物采购计划，做到合理储备，避免积压和浪费。采购抗菌药物时，应选择具有合法资质的药品生产企业和经营企业，确保药品质量。2.采购程序药剂科根据临床科室的用药需求，结合医院实际情况，制定抗菌药物采购计划，报抗菌药物管理工作领导小组审批。采购计划批准后，由药剂科按照相关规定进行采购。采购过程中，应严格执行药品采购管理制度，确保采购行为合法合规。抗菌药物到货后，药剂科应按照规定进行验收，确保药品质量符合要求。验收合格的药品，应及时入库登记，并按照规定进行储存。3.供应管理药剂科应建立抗菌药物供应目录，定期对供应目录进行评估和调整，确保供应目录的合理性和科学性。加强抗菌药物库存管理，定期盘点库存，掌握库存动态，避免药品短缺和积压。对临床科室的抗菌药物使用情况进行监测，及时调整供应目录，满足临床用药需求。五、抗菌药物临床应用管理1.临床应用原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。2.预防用药管理基本原则：用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。预防用药的选择：根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。预防用药的给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。3.治疗用药管理抗菌药物的选用：临床医师应根据诊断、病情严重程度、病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。抗菌药物的联合应用：单一抗菌药物不能控制的严重感染、需氧菌及厌氧菌混合感染、2种或2种以上病原菌感染以及多重耐药菌感染等情况可联合使用抗菌药物。联合用药时应选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。严格控制联合用药的品种数量，避免不必要的联合用药。抗菌药物的疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。4.抗菌药物使用监测与评价监测指标：定期统计抗菌药物使用品种、数量、金额、使用率、使用强度、细菌耐药率等指标。开展抗菌药物临床应用监测，包括住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例、急诊患者抗菌药物处方比例、抗菌药物使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率、特殊使用级抗菌药物使用率、特殊使用级抗菌药物使用量、住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率等。评价方法：定期对各临床科室抗菌药物临床应用情况进行评价，评价指标包括抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率、病原学送检率等。对抗菌药物临床应用不合理情况进行排名和通报，并将结果纳入科室综合目标考核体系。对抗菌药物临床应用管理工作进行年度总结和分析，不断改进管理措施，提高管理水平。六、抗菌药物处方与医嘱管理1.处方权与调剂资格具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。2.处方开具医师开具抗菌药物处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具处方时，应当严格掌握用药指征，按照抗菌药物分级管理规定，合理选用抗菌药物。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。医师开具抗菌药物处方时，应当认真填写病历和处方，注明患者姓名、性别、年龄、临床诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量、疗程等信息。3.医嘱下达护士应严格按照医嘱执行抗菌药物给药操作，不得擅自更改医嘱。护士在执行抗菌药物医嘱时，应注意观察患者用药后的反应，如出现不良反应，应及时报告医师，并做好记录。4.处方点评与医嘱审核医务科和药剂科应定期对抗菌药物处方和医嘱进行点评，对不合理用药情况进行分析和反馈，并提出改进措施。药师在调剂抗菌药物处方时，应认真审核处方用药的适宜性，对存在用药不适宜情况的处方，应当拒绝调剂，并及时告知处方医师进行修改。七、培训与考核1.培训计划医务科应制定年度抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。培训内容应包括抗菌药物临床应用相关法律法规、抗菌药物合理使用知识、细菌耐药监测与防控等。2.培训实施定期组织医务人员参加抗菌药物临床应用知识培训，培训方式可采用集中授课、专题讲座、病例讨论、网络培训等多种形式。邀请抗菌药物临床应用领域的专家进行授课，提高培训质量。鼓励医务人员自主学习抗菌药物临床应用知识，参加学术交流活动。3.考核对医务人员进行抗菌药物临床应用知识考核，考核内容包括抗菌药物相关法律法规、抗菌药物合理使用知识、抗菌药物分级管理规定等。考核方式可采用理论考试、实践技能考核、病例分析等多种形式。对考核合格的医务人员授予相应级别的抗菌药物处方权，对考核不合格的医务人员进行补考或再次培训，直至考核合格。八、监督管理1.内部监督抗菌药物管理工作领导小组定期对卫生院抗菌药物临床应用情况进行监督检查，检查内容包括抗菌药物采购、供应、使用、处方与医嘱管理、培训与考核等方面。医务科、药剂科、感染管理科等职能部门按照各自职责，对抗菌药物临床应用情况进行日常监督检查，发现问题及时督促整改。临床科室应定期对本科室抗菌药物临床应用情况进行自查自纠，发现问题及时整改，并将自查自纠情况上报医务科。2.外部监督积极配合卫生行政部门的监督检查，对卫生行政部门提出的整改意见及时落实整改。接受社会监督，对群众举报的抗菌药物临床应用不合理问题及时进行调查处理，并将处理结果向社会公开。九、奖惩