医疗手术风险评估不到位整改

医疗手术风险评估不到位整改我们先对全院近12个月开展的所有二类、三类、四类手术共1247例病例开展了全量梳理排查，共筛查出手术风险评估不到位病例27例，其中11例为术前仅完成通用ASA分级评估，未针对患者合并的糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病做专项围术期风险分层，8例为急诊抢救手术仅做口头风险沟通，未留存书面风险评估记录，4例为四级高风险手术未按要求组织术前多学科讨论，仅由主刀医师个人完成风险评定，3例未对患者术前长期服用的阿司匹林、氯吡格雷等抗栓药物做出血风险评估便直接安排手术，2例未将风险评估结果如实告知患者及家属，知情告知仅提及手术获益未明确说明手术风险等级。针对排查出的具体问题，我们第一时间对所有问题病例落实了闭环整改：11例缺专项评估的病例由原主刀医师重新补做了全项风险评估，补充完善了病历记录，主管医师逐一找到患者及家属补做了风险沟通，签署了知情同意补充文书；8例缺书面记录的急诊病例全部由原手术组组长在术后规定时限内补全了评估记录，签字确认后归档；所有问题病例均按质控要求记入个人不良行为档案，每例问题扣除主刀医师绩效考核分2分，科室质控专员扣除1分，在科室月度质控会上做公开点评。在此基础上，我们重新修订完善了《手术风险评估分级管理实施细则》，明确不同级别手术的评估主体、必评内容、审核流程：门诊一类手术由主刀医师完成评估，二级手术需主治医师及以上职称医师审核签字，三级、四级手术必须由副主任医师及以上职称医师牵头评估，合并两个及以上系统基础疾病、年龄超过70岁的高风险手术，必须开展术前多学科讨论，明确将ASA全身情况分级、基础疾病风险分层、围术期出血风险、血栓栓塞风险、手术部位感染风险、特殊药物影响六项内容列为术前风险评估必选项，缺项未补全的一律不得进入手术排程；针对急诊手术明确要求，哪怕是紧急抢救手术，也要在术后6小时内补完书面风险评估记录，由手术组长签字确认，严禁仅做口头评估不留痕。我们随后组织了全院126名持有手术操作资质的医师开展了为期三天的专项培训，每天安排两个小时的集中授课，分别邀请麻醉科、心血管内科、药学部、医务科的资深专家讲解，内容覆盖围术期心血管风险评估量表的规范使用、抗栓药物围术期的出血-血栓双风险分层方法、老年患者术前综合风险评估流程、急诊手术风险评估的特殊要求，培训结束后组织全员闭卷考核，8名考核不合格的医师暂停手术操作资质，待补考通过后再恢复资质，要求每个手术科室每周开展一次术前病例质控点评，每周抽取3份上周完成的手术病例，全科集体评议风险评估是否到位，问题病例登记入科室内控档案，直接和个人月度绩效挂钩。我们还对手术全流程的风险评估管控环节做了优化，在手术排程环节增加了初审关口，手术室排程护士在安排手术前必须核查手术病历中的风险评估表，确认项目填全、上级医师签字到位，不合格的一律不予排台；在麻醉术前访视环节增加了复核关口，麻醉医师访视时必须重新核对风险评估内容，发现评估不全或者等级判定错误的，直接退回手术医师重新评估，不完成合格评估不准接入麻醉；针对四级高风险手术，要求必须提前将风险评估表、术前MDT讨论记录提交医务科，由医务科专人审核通过后才能安排手术。我们还新增了多学科联合评估的常态化机制，要求所有术前长期服用抗栓、抗凝药物的患者，必须由临床药师做术前药物风险评估，出具专项评估意见后手术医师才能确定手术时间；所有合并严重心肺功能异常、中枢神经系统基础病的患者，常规邀请对应专科会诊做专项风险评估，避免主刀医师单源评估出现偏差，明确要求风险评估结果必须如实告知患者及家属，医师需用通俗易懂的语言说明风险等级和可能出现的不良后果，不能模糊表述或者隐瞒风险，告知结果必须由患者或者授权委托人签字确认，归入病历留存。医务科建立了月度抽查、季度通报的常态化监管机制，每个月抽取各手术科室不少于20%的在架手术病例做专项检查，每个季度全院通报检查结果，连续两个季度检查问题占比超过5%的科室，扣除科室年度质控考核分数，暂停科室新增手术项目的申报资格；同时