医疗质量安全管理考核细则

医疗质量安全管理考核细则一、医疗质量管理（一）核心制度执行1.首诊负责制度接诊医师需对患者进行全面检查、诊断、治疗，不得推诿患者。若因病情需转科，必须做好病情交接并签字确认。每发现一次推诿患者情况，扣5分。首诊医师应详细记录患者病史、症状、体征、初步诊断及处理措施。病历记录不完整，每处扣1分。2.三级查房制度科主任每周至少查房2次，主治医师每天查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时巡视患者。未按规定次数查房，每次扣3分。查房过程中，上级医师应认真听取下级医师汇报，对患者病情进行分析、指导诊疗方案。查房记录不规范、无分析指导内容，每次扣2分。3.会诊制度科内会诊由经治医师提出，上级医师主持，全科医师参加。未组织科内会诊或会诊记录不完整，每次扣2分。科间会诊，应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员会诊。急会诊应在10分钟内到达。未按时会诊，每次扣5分。会诊医师应详细了解病情，提出明确会诊意见。会诊意见不明确或未记录，每次扣2分。4.分级护理制度护士应根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，落实相应护理措施。护理级别确定不准确，每次扣2分。特级护理患者应专人24小时护理，一级护理患者每小时巡视1次，二级护理患者每2小时巡视1次，三级护理患者每3小时巡视1次。未按规定巡视，每次扣2分。护理记录应客观、准确、及时、完整。护理记录与患者实际情况不符，每处扣1分。5.疑难病例讨论制度对诊断不明确、治疗效果不佳的疑难病例，应及时组织讨论。未及时组织讨论，每次扣5分。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员参加。讨论记录应包括讨论时间、地点、参加人员、病情汇报、讨论意见等。记录不完整，每次扣2分。6.死亡病例讨论制度死亡病例应在患者死亡1周内进行讨论。未按时讨论，每次扣5分。讨论由科主任主持，医护人员参加，分析死亡原因，总结经验教训。讨论记录应详细、全面。记录不规范，每次扣2分。7.手术分级管理制度手术医师应根据其技术水平和手术权限开展手术。越级手术，每次扣10分。手术前应进行手术风险评估，制定手术方案，履行手术审批手续。未进行风险评估或审批手续不全，每次扣5分。术后应及时观察患者病情变化，做好术后记录。术后记录不及时或不完整，每次扣2分。8.查对制度医嘱查对：护士应每天查对医嘱，护士长每周至少组织1次总查对。未按规定查对，每次扣2分。输血查对：输血前必须严格核对患者姓名、血型、血袋号等信息，双人核对无误后方可输血。输血查对不严格，每次扣5分。手术查对：手术前，手术医师、麻醉医师、巡回护士应共同核对患者姓名、手术部位、手术方式等信息。未进行手术查对或查对错误，每次扣10分。9.病历书写制度病历应在患者入院24小时内完成。未按时完成，每份扣5分。病历内容应真实、准确、完整、规范，不得涂改、伪造。病历书写不规范，每处扣1分。上级医师应及时审核病历，提出修改意见。审核不及时或未提出审核意见，每次扣2分。（二）医疗技术管理1.新技术、新项目准入开展新技术、新项目前，应进行可行性论证，报医院学术委员会审批。未经审批擅自开展，每次扣10分。新技术、新项目开展过程中，应严格按照操作规程进行，确保医疗安全。出现医疗安全问题，视情节轻重扣520分。2.医疗技术临床应用管理医院应建立医疗技术临床应用管理制度，对医疗技术的应用进行监督和管理。制度不完善，扣5分。医师应掌握本专业医疗技术的适应证、禁忌证和操作规程。违反操作规程，每次扣5分。（三）医疗服务管理1.服务态度医务人员应热情、耐心、周到地为患者服务，使用文明用语。与患者发生争吵，每次扣5分。对患者提出的问题应及时解答，不得推诿。推诿患者咨询，每次扣2分。2.投诉处理医院应建立投诉处理机制，及时处理患者投诉。对患者投诉未及时处理，每次扣5分。投诉处理结果应反馈给患者，征求患者意见。未反馈处理结果，每次扣2分。二、医疗安全管理（一）医疗风险防范1.医疗风险评估医院应定期对医疗风险进行评估，制定相应的防范措施。未进行风险评估或未制定防范措施，扣5分。科室应针对本科室常见医疗风险，制定具体防范措施，并组织医护人员学习。措施不完善或未组织学习，扣3分。2.医疗纠纷处理发生医疗纠纷后，科室应及时报告医院相关部门，积极配合调查处理。未及时报告，每次扣5分。医院应建立医疗纠纷处理机制，妥善处理医疗纠纷。处理不当，视情节轻重扣520分。（二）医院感染管理1.感染管理制度医院应建立健全医院感染管理制度，明确各部门职责。制度不完善，扣5分。科室应落实医院感染管理制度，定期开展医院感染监测。未落实制度或未开展监测，扣3分。2.消毒隔离措施医务人员应严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程。违反消毒隔离制度，每次扣2分。医院应定期对消毒效果进行监测，确保消毒质量。消毒效果监测不合格，每次扣3分。3.医疗废物管理医院应按照医疗废物管理相关规定，对医疗废物进行分类收集、运送、暂存和处理。医疗废物分类不规范，每次扣2分。医疗废物暂存点应符合要求，定期清理。暂存点不符合要求或未定期清理，扣3分。（三）药品和医疗器械管理1.药品管理医院应建立药品管理制度，加强药品采购、储存、使用管理。制度不完善，扣5分。药师应严格审核处方，确保用药安全。处方审核不严格，每次扣2分。药品储存应符合要求，定期检查药品质量。药品储存不符合要求或未定期检查，扣3分。2.医疗器械管理医院应建立医疗器械管理制度，对医疗器械进行采购、验收、使用、维护和管理。制度不完善，扣5分。医疗器械使用人员应严格按照操作规程使用医疗器械。违反操作规程，每次扣2分。医院应定期对医疗器械进行维护和保养，确保其性能良好。未定期维护保养，扣3分。三、考核方法与结果应用（一）考核方法1.定期检查：医院每月组织一次医疗质量安全检查，每季度进行一次综合考核。2.不定期抽查：医院不定期对各科室进行抽查，发现问题及时整改。3.患者满意度调查：每季度开展