医疗质量安全自查自纠及整改

医疗质量安全自查自纠及整改我们梳理了近三个月门诊急诊接诊日志、1246份门急诊病例、328份住院运行病例、187份二级以上手术病例，结合现场核查、岗位台账核对开展全面排查，排查中发现，首诊负责制度落实存在漏洞，17份病例存在首诊医师未记录接诊时间、未完善初步处理意见就转诊的情况，3例存在首诊推诿行为，涉及多学科就诊的患者未先行处置就直接引导转科。三级查房制度执行不到位，骨科、神经内科共有12份病例存在主治以上医师查房记录延迟，超出新入院患者48小时查房要求，5份术前查房仅记录“同意手术”，未对病情评估、手术方案调整做具体分析，儿科2例新入院患者因主管医师调休未做好工作交接，入院三天后副主任医师仍未完成查房。术前讨论及手术分级管理不规范，8份术前讨论仅记录最终结论，未留存参会人员具体发言内容，2例急诊手术术后补做术前讨论，完全流于形式，1例四级髋关节置换手术，主刀医师为未取得该级别手术权限的主治医师，授权副主任医师因临时外出会诊未到岗指导，未做人员调整报备。抗菌药物管理方面，抽查96例I类切口手术预防用药病例，发现11例用药时长超出24小时要求，3例未按照药敏结果提前使用限制级抗菌药物，抽查500张门诊处方，12张存在超剂量用药问题，7张存在适应症不符，给普通病毒性感冒开具三代头孢的情况。麻精药品管理存在漏洞，1次一类精神药品昂丹司琼残余液销毁记录仅1名护士签字，缺少第二人核对签字，1天的麻精药品交接班记录漏填储存室温信息。医技科室排查中发现，放射科2份CT报告因接诊重名患者，审核环节疏漏发错病人信息，检验科3份危急值报告仅完成电话通知，临床科室未在病例中记录接收时间和处理措施，超声科1台便携式彩色超声漏做半年一次的计量校准，设备校准台账信息不全。手术安全核查方面，抽查200台择期手术，3台手术部位标识不规范，仅标注左右侧未明确具体切口位置，1台手术术前三方核对漏查手术部位标识项，未发生不良后果，骨科内固定植入物管理中，2个植入物包装盒追溯条码粘贴后模糊不清无法扫码，1例取出的内固定物未按要求完成交接登记，相关记录遗失。感染防控排查中，随机抽查40名医护人员手卫生依从性，医师手卫生依从性仅72%，6人次存在脱手套后未按要求手卫生的情况，12例长期留置导尿管患者未每日评估拔管指征，也未做相关评估记录，手术室储物架下层发现2包过期无菌止血纱，口腔科1批次手机消毒漏登消毒时间和批次信息，3袋医疗废物存在感染性废物与损伤性废物混放问题，2个锐器盒装满超出四分之三容量未及时封口更换。针对排查出的所有问题，我们已经完成第一阶段整改，组织全院医护人员开展十八项核心制度闭卷考核，3名考核不及格人员已经完成补考，补考仍不及格将暂停处方权和执业资质，针对首诊推诿问题，涉事2名医师已经做全院通报批评，每人扣发当月10%绩效，明确要求科室排班调休必须完成新入院患者、在治重点患者的工作交接，未按时完成三级查房的，每延迟1天扣除责任人50元绩效，每个科室每周由科室质控组长抽查不少于5份运行病例，质控科每月开展全院病例抽查，问题直接通报到个人。针对手术分级管理漏洞，重新梳理全院所有医师的手术权限，每两年复核一次授权，医师临时外出必须安排同级别及以上资质医师替岗，未报备私自调整主刀人员的，扣除科室当月质控分数，涉事医师暂停手术权限三个月整改。针对合理用药问题，药学部将门诊处方抽查比例从1%提升到3%，每月公示不合格处方，超适应症、超剂量用药的每例扣发责任人100元绩效，麻精药品管理重新组织专项培训考核，考核合格方可接触麻精药品，完善双人核对签字制度，药房质控人员每周抽查一次麻精药品台账和交接班记录，漏项漏签的每次扣除责任人50元绩效。针对医技科室问题，放射科落实双审核制度，报告出具前必须先后完成报告内容、患者信息两次核对，发错报告的涉事医师已经扣发当月绩效，检验科明确要求临床接到危急值后15分钟内必须完成处置并做好病例记录，未按要求记录的扣除科室质控分，设备科已经完成所有漏校准设备的计量校准，补全了设备管理台账。针对手术安全问题，重新规范手术部位标识要求，明确必须由主刀医师或第一助手术前一天完成标识，术前三方核对必须将标识核对列为必查项，未完成核对不准开始手术，植入物追溯要求护士粘贴条码后再次确认清晰度，模糊的立即重新打印，取出的内植入物必须双人核对登记统一存放，涉事责任护士已经做批评教育并扣发绩效。针对感染防控问题，感控科每周不定时抽查手卫生依从性，科室整体依从性不达标扣除科室质控分，个人多次不规范的通报批评，明确要求所有侵入性置管操作必须每日评估拔管指征，做好评估记录，尽早拔管，组织供应室、手术室医护人员开展无菌物品有效期管理专项培训，每月全面清理一次库存无菌物品，对保洁人员开展医疗废物分类专项培训，感控科每周抽查医疗废物存放情况，发现混放一次扣除保洁公司服务费用500元。目前我们已经建立每月质控通报、每