口腔医院手卫生管理制度

口腔医院手卫生管理制度制度层级/模块具体规范内容一、组织管理与全员职责划分口腔诊疗操作多为侵入性操作，医患接触频繁，手卫生是预防口腔诊疗交叉感染、控制院感发生的核心措施，全院所有岗位人员必须严格执行本制度，具体组织职责划分如下：1.手卫生管理工作组职责设立全院手卫生管理专项工作组，由院感科主任担任组长，护理部主任、医务科主任担任副组长，各临床科室护士长、科室感控监控护士为固定成员。工作组核心职责包括：结合口腔医院诊疗特点制定细化手卫生管理制度与操作规范，每季度对全院所有区域的手卫生设施配置情况进行全覆盖排查，及时补充更换不合格设施，协调采购部门保障合格手卫生用品的持续供应，绝不允许出现诊区断供速干手消、干手纸的情况；每月组织开展全院手卫生依从性抽查，每季度开展手卫生效果抽样监测，每半年召开一次手卫生质量分析会，针对监测发现的问题制定改进措施，落实PDCA持续质量改进；发生手卫生相关的院感暴发事件时，第一时间开展溯源调查，落实整改追责；针对种植手术、儿童诊疗等高风险操作，制定专项手卫生管控要求。2.不同岗位人员具体职责（1）临床医师（含执业医师、助理医师、规培生、实习医师）：严格按照本制度要求落实所有操作的手卫生指征，主动执行手卫生规范，带教过程中必须监督带教对象落实手卫生，发现违规立即纠正，对本人操作区域的手卫生设施完整性负责，发现缺纸、缺液及时通知护士补充。（2）临床护士（含感控护士）：严格落实自身岗位手卫生要求，负责每日整理补充本科室所有诊疗单元的手卫生用品，确保随时可用；每周开展一次科室内部手卫生依从性自查，提醒科室医护人员落实手卫生，每月检查科室医护人员的指甲、手部饰品佩戴情况，发现违规及时纠正；配合院感科完成手卫生监测采样工作。（3）工勤保洁人员：落实岗位手卫生要求，明确不同操作场景下的手卫生指征，负责每日清洁消毒本科室洗手池、手消出液嘴等手卫生设施，发现设施故障及时报修。（4）行政后勤、导诊人员：导诊、分诊人员接触患者及公共物品后必须落实手卫生，采购人员负责保障手卫生用品的资质合格、供应及时，绝不采购无卫消证字、过期变质的手卫生产品。二、手卫生设施配置与维护管理标准结合口腔诊疗单元分散、流量大的特点，手卫生设施按照“就近配置、方便可及、合格安全”的标准配置，具体要求如下：1.分区配置标准（1）普通门诊诊疗区：每一张独立口腔诊疗椅（诊疗单元）旁边必须配备1瓶合格的速干手消毒剂，放置在医师操作伸手可及的区域，不得放置在封闭柜子或远离操作位的区域；每个独立诊区（不少于4台牙椅）至少配备2个专用洗手池，洗手池必须为非接触式感应出水，严禁使用手动开关水龙头，洗手池不得与器械清洗池、污物拖把池共用，必须专用；每个洗手池旁必须配备符合国家要求的抗菌洗手液（具备卫消证字，符合GB19105《手消毒剂通用要求》标准）、一次性抽取式干手纸巾，严禁使用共用毛巾、烘手机干手——烘手机会产生带菌气溶胶，加重口腔诊疗区域的空气污染，因此全院所有区域禁止使用烘手机作为干手设施。（2）种植手术室、口腔外科手术室：每个手术间门口必须配备速干手消毒剂，手术间内必须设置专用外科洗手池，配备外科洗手专用洗手液、一次性无菌擦手纸，洗手台周边设置手卫生操作提示标识。（3）消毒供应中心：去污区、检查包装区、无菌物品存放区三个区域的入口处必须分别配备速干手消毒剂，各区洗手池按功能专用，配备相应手卫生用品。（4）公共区域：挂号处、导诊台、电梯口、卫生间都必须配备速干手消毒剂，方便医务人员及患者使用。所有手卫生用品必须符合资质要求：速干手消毒剂必须具备卫消证字，乙醇含量控制在60%-80%之间，符合GB27950《手卫生消毒效果标准》要求，能够有效杀灭口腔诊疗常见的乙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、幽门螺杆菌、金黄色葡萄球菌、多重耐药菌等病原体。2.日常维护与更换要求科室感控护士每日上班后第一件事就是检查所有手卫生用品的余量：速干手消毒剂瓶内剩余容量不足1/10时必须立即补充更换，洗手液剩余容量不足1/5时必须补充，干手纸架空了必须立即补纸，绝不允许出现断供情况；手消毒剂的出液嘴、洗手液泵头必须每日用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒一次，避免频繁接触导致的交叉污染；洗手池内壁、水龙头必须每日消毒一次，保持清洁无积水、无污垢；每月由科室对所有手卫生用品进行有效期检查，发现过期、分层变质的产品立即更换，严禁继续使用；一次性干手纸必须放置在干燥密封的纸架内，避免受潮发霉，污染纸张。科室感控护士每周检查一次洗手池的出水情况，发现感应故障、出水不畅立即报修后勤部门，24小时内必须完成维修，保障设施可用。三、手卫生指征细化要求（针对口腔诊疗特点）本制度明确所有场景下的手卫生指征，核心要求：任何情况下，戴手套都不能代替手卫生，摘手套后必须进行手卫生，即使手套无破损，脱手套过程中手也会被手套外表面的污染物污染，因此必须严格执行，具体指征划分如下：1.必须洗手的指征出现以下任何一种情况，必须用流动水+洗手液洗手，不得仅用速干手消毒剂代替：（1）手部存在可见污染物，比如沾有患者的血液、唾液、脓液、牙结石碎屑、药物残渣等，必须立即洗手，有机物污染会降低速干手消毒剂的杀菌效果，因此必须洗手；（2）接触明确的传染病患者、多重耐药菌感染患者、幽门螺杆菌感染患者等特殊病原体感染患者之后；（3）处理污染医疗器械、医疗废物、污染敷料之后；（4）饭前、便后、接触公共卫生间设施之后；（5）进入污染区工作结束，离开污染区之前；2.必须进行速干手消毒的指征除必须洗手的情况外，以下场景必须进行速干手消毒：（1）接诊新患者，接触患者口腔黏膜、破损皮肤、伤口之前；（2）接诊不同患者之间，前一位患者操作结束，摘手套后，给下一位患者操作之前；（3）同一患者操作过程中，从污染操作转为清洁操作之前，例如给患者钻牙洁牙后，要取模型、放置正畸附件、拆无菌种植包之前，必须手消毒；（4）接触患者血液、唾液、分泌物、黏膜之后，摘手套后；（5）接触诊区公共物品后，继续操作之前，例如开关牙椅、调整牙椅灯、触碰电脑键盘、拍片机按钮、接手机电话、翻阅病历本之后；（6）进入无菌场所（手术室、无菌物品存放间）之前，换好衣帽之后；（7）拿取无菌物品、配置局麻药物、拆无菌器械包之前；3.口腔诊疗常见遗漏手卫生场景汇总<br针对全院手卫生监测发现的高频遗漏场景，所有人员必须重点关注，严格落实：（1）调整牙椅位置、开关牙椅灯后，继续操作之前；（2）给患者铺胸巾、放治疗围布后，操作之前；（3）拿取患者的旧模型、矫治器之后，给新患者操作之前；（4）接打电话、触摸个人手机、书写病历之后，操作之前；（5）给患者拍完牙片，接触拍片机定位器之后，操作之前；（6）接触污染车针、托盘之后，拿取清洁物品之前；（7）工勤人员打扫完一个诊区，进入下一个诊区工作之前；（8）消毒供应中心人员从去污区进入检查包装区之前；这些场景都是口腔医院交叉感染的高危点，必须严格落实手卫生。四、各类手卫生操作规范流程不同类型手卫生操作必须严格遵循以下流程，保障消毒效果：1.常规流动水洗手操作流程（1）打开感应水龙头，调节合适的水温与水流，将双手完全淋湿；（2）取适量洗手液（一般为2-3ml），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指、指缝、手腕部位；（3）严格按照七步洗手法搓揉：①掌心相对，手指并拢，相互搓揉；②手指交叉，掌心对手背，沿指缝相互搓揉，交换双手重复；③手指交叉，掌心相对，沿指缝相互搓揉；④弯曲手指关节，将指背放在另一手掌心旋转搓揉，交换双手重复；⑤一手握住另一手拇指旋转搓揉，交换双手重复；⑥将五指尖并拢，放在另一手掌心旋转搓揉，交换双手重复；⑦搓揉双手手腕及腕上10cm部位，交换重复；整个搓揉过程不得少于15秒，手部有明显污染时搓揉时间不得少于1分钟；（4）搓揉完成后，用流动水将双手完全冲洗干净；（5）取一次性干手纸巾，将双手完全擦干，再用干手纸巾包裹水龙头关闭开关，不得直接用手接触已经污染的水龙头开关；（6）严禁使用共用毛巾擦手，避免交叉污染。2.速干手消毒剂消毒操作流程（1）取足够量的速干手消毒剂，一般手部取用1-2ml，手大或者干燥时可增加至2-3ml，保证能够覆盖所有手部皮肤；（2）按照七步洗手法的顺序搓揉，确保掌心、手背、指缝、指尖、拇指、手腕所有部位都覆盖到，一直搓揉到双手完全自然干燥，不得提前停止，不得用纸巾擦干，不得甩干，整个过程约30秒；（3）注意事项：手上有明显污染物时不得使用速干手消毒，必须先洗手；手部出汗较多时，先用干纸擦干再用速干手消，避免影响消毒效果；速干手消为外用消毒剂，不得口服，避免接触眼睛。3.侵入性操作外科手消毒流程针对种植手术、正颌手术、复杂拔牙手术等侵入性手术操作，术前必须进行外科手消毒，流程如下：（1）先摘除双手所有饰品，包括戒指、手链、手表、手镯等，检查指甲：指甲长度不得超过指尖1mm，不得做美甲、戴假指甲，不得有指甲油，指甲过长或者有美甲必须提前修剪处理；（2）用流动水+洗手液清洗双手、前臂、上臂下1/3部位，冲干净后用一次性无菌擦手纸擦干；（3）取适量外科手消毒剂，均匀涂抹于双手、前臂、上臂下1/3部位，按照七步顺序搓揉至完全干燥；（4）再取一次外科手消毒剂，重复涂抹搓揉一遍，整个过程不得少于3分钟；（5）消毒完成后，保持双手朝上，位于胸前，不得接触任何非无菌物品，然后穿无菌手术衣、戴无菌手套；（6）连台手术时，前一台手术结束后，脱去手术衣手套，重新按照流程进行外科手消毒，再进行下一台手术；（7）手部有伤口的人员，不得参与侵入性手术操作，必须参与的，要先用防水无菌敷料封闭伤口，再进行手消毒，戴双层手套。五、重点科室/岗位特殊手卫生要求针对口腔医院不同区域的风险等级，制定特殊要求如下：1.普通综合门诊（牙体牙髓、牙周、正畸、儿童口腔）要求每接诊1名患者必须完成一次手卫生：操作结束后摘手套→手卫生→戴新手套接诊下一名患者，严禁一个手套接诊多名患者，严禁摘手套后不手卫生直接戴新手套；儿童口腔科由于患儿配合度低，操作中喷溅多，手部更容易被污染，因此必须增加手卫生频次，操作中如果手部被唾液喷溅污染，立即停止操作，洗手消毒后再继续；正畸科给患者更换钢丝、摘取矫治器后，给下一名患者操作前必须严格手卫生，避免矫治器携带的病原体交叉感染。2.种植外科与口腔手术室进入手术区域前必须完成外科手消毒，刷手消毒范围必须覆盖到上臂下1/3，不得简化流程；手术过程中如果手部不慎接触到非无菌区域，比如口罩外层、手术灯边框、手术床边缘，必须立即停止操作，重新进行手消毒，更换无菌手套；每台手术之间必须重新进行外科手消毒，不得连台不消毒直接换手套继续手术。3.口腔放射科给患者放置口内探测器、咬合板之后，更换患者必须手消毒，调整定位器之后接触患者之前必须手消毒，严禁不消毒反复接触多个患者的口内器械。4.消毒供应中心去污区工作人员接触污染器械后，离开去污区之前必须洗手消毒，进入检查包装区之前必须再次手消毒；打包无菌器械、拿取无菌包装材料之前必须手消毒；发放无菌物品之前必须手消毒，严禁接触污染器械后直接接触无菌物品。5.工勤保洁岗位收医疗垃圾之后必须洗手，换完诊区垃圾桶之后必须手消毒，打扫卫生间之后必须洗手，擦拭完门把手、扶手之后必须手消毒，整理完污染的一次性围布之后必须手消毒，进入下一个诊区工作之前必须手消毒；保洁工具使用后必须消毒，避免手部接触污染工具后污染其他区域。六、手卫生监测与持续质量改进管理为保障手卫生制度落实，建立常态化监测与改进机制：1.手卫生依从性监测院感科采用隐蔽式观察法开展每月抽查，不提前通知科室，随机观察医务人员操作，统计手卫生依从率：计算方法为实际执行手卫生次数/应该执行手卫生次数×100%；要求全院整体手卫生依从率不低于95%，重点科室（手术室、种植中心、消毒供应中心）依从率不低于98%；每次抽查结束后3个工作日内，将抽查结果反馈给科室，针对个人违规情况，由科室护士长进行谈话提醒，针对科室整体依从率不达标的，要求科室一周内提交整改报告，落实改进措施。2.手卫生消毒效果监测按照院感规范要求开展抽样监测：普通科室每季度采样监测一次，重点科室每月采样监测一次；监测标准为：外科手消毒后医务人员手表面菌落总数≤5cfu/cm²，普通手卫生后手表面菌落总数≤10cfu/cm²，不得检出致病性微生物，包括金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、沙门氏菌、多重耐药菌等；如果监测结果不合格，立即要求科室停止相关操作，查找原因，常见原因包括手卫生用品不合格、操作不规范、设施污染等，找到原因整改后重新采样，合格后方可恢复操作。3.持续质量改进手卫生管理工作组每半年开展一次全院手卫生质量分析，汇总半年来的依从性监测、效果监测结果，梳理高频问题，比如某科室调整牙椅后忘记手卫生、工勤人员手卫生依从性低等，针对高频问题制定针对性改进措施，例如在牙椅开关旁贴手卫生提示贴、给工勤人员开展专项实操培训等，下一个监测周期检查改进效果，形成PDCA循环，持续提升手卫