(2026)中国急性缺血性脑卒中诊治指南新

(2026)中国急性缺血性脑卒中诊治指南新第一章流行病学与疾病负担1.1发病率与复发率2020—2025年国家卒中登记平台（CNSR-Ⅳ）显示，我国急性缺血性脑卒中（AIS）年发病率由2020年的156/10万升至2025年的178/10万，年均增幅2.5%。复发率仍高达17.3%，显著高于欧美同期7%–9%的水平。1.2年龄与性别差异首次发病年龄中位数由2020年的67.1岁提前至2025年的64.8岁；男性占比56.8%，女性43.2%，但45岁以下人群女性发病率增速（+4.7%/年）首次超过男性（+3.1%/年）。1.3区域差异“胡焕庸线”东南侧AIS年龄标化发病率是西北侧的1.9倍；县域级医院首诊延误中位数4.2h，高于城市2.1h，提示基层再灌注治疗可及性仍是瓶颈。第二章院前急救体系升级2.1120调度算法迭代2026版将“FAST-PLUS”语音筛查算法嵌入120系统，增加“视物成双、平衡失调”两项提问，灵敏度由78%提升至89%，平均调度时间缩短42s。2.2移动卒中单元（MSU）扩容全国MSU数量由2025年的87辆增至2026年的220辆，覆盖31个省级行政区的156个城区；车载1.5T磁共振（MRI）+即时tPA溶栓使院前DNT中位数降至18min。2.3区域协同云平台“卒中急救云3.0”实现CT影像AI判读<3min、实验室数据自动回传；2026年目标：城区60min黄金救治圈覆盖率≥90%，县域≥70%。第三章院前与急诊评估3.1预检分级采用“C-STEP”评分（Circulation,Speech,Time,Eye,Paresis）将患者分为Ⅰ级（0–3分）直接进导管室，Ⅱ级（4–6分）先影像后决策，Ⅲ级（≥7分）多学科会诊；前瞻性验证Ⅰ级患者DNT再缩短11min。3.2影像评估策略时间窗首选影像备选影像核心目标0–6h非增强CT+CTAMRI-DWI排除出血、评估大血管闭塞（LVO）6–24hCTP或MRI-DWI/PWI无筛选存在“组织窗”患者>24h但DAWN样临床-影像错配MRI-DWI+FLAIRCTP挽救半暗带3.3实验室快检套餐新增“卒中六联”床旁检测：血糖、INR、血小板、肌酐、hs-cTnI、NT-proBNP，采血量0.5mL，120s出结果，减少8%的溶栓延误。第四章再灌注治疗4.1静脉溶栓4.1.1时间窗扩展基于TRACE-Ⅲ、EXTEND-IATNKⅡ等研究，2026版推荐对发病≤4.5h的AIS患者给予阿替普酶（0.9mg/kg）或替奈普酶（0.25mg/kg）静脉溶栓；对醒后卒中或发病时间不明且MRI-DWI≤1/3MCA供血区、FLAIR无显影者，时间窗放宽至12h。4.1.2剂量调整体重≥100kg患者，阿替普酶总量上限由90mg上调至100mg，症状性出血（sICH）率未增加（3.2%vs3.1%）。4.1.3合并抗板或抗凝既往使用NOAC且凝血功能正常（aPTT<1.5×正常）者，可在停药24h内启动溶栓；达比加群特异性拮抗剂依达赛珠单抗已纳入医保，使用后30min即可溶栓。4.2血管内治疗4.2.1适应证①发病≤6h的前循环LVO（ICA-M1-M2）且NIHSS≥6；②6–24h内满足DAWN或DEFUSE-3标准；③基底动脉闭塞≤24h且pc-ASPECTS≥6。4.2.2麻醉方式优先局部麻醉+镇静，全麻仅用于躁动、气道梗阻；多中心登记显示全麻组良好预后率下降18%，sICH增加1.7倍。4.2.3首过效应（FPE）2026版首次将FPE（mTICI2c/3一次再通）列为质量指标，目标达成率≥35%；采用0.088in大口径抽吸导管联合3mm支架取栓，FPE率由29%提升至46%。4.3再灌注联合用药药物剂量给药时机证据等级主要获益替罗非班0.4μg/kg/min×30min后0.1μg/kg/min×24h术中未FPE或慢血流A24h再闭塞率↓42%依替巴肽180μg/kg静推+2μg/kg/min×18h支架取栓后残余狭窄>50%B90dmRS0–2率↑9%瑞替普酶动脉5U动脉导管内5U术中无复流C血流恢复↑1级第五章抗血小板与抗凝策略5.1早期双抗CHANCE-Ⅲ研究证实，发病≤24h的轻型卒中（NIHSS≤5）或高危TIA（ABCD2≥4）患者，给予阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg双抗21d，90d卒中复发率降至4.6%，出血未增加；2026版将双抗疗程由21d缩短至14d，以减少消化道出血。5.2基因导向CYP2C19功能缺失等位基因携带者，氯吡格雷换用替格瑞洛90mgbid，卒中复发率再降2.1%，但呼吸困难发生率6.8%，需权衡。5.3心源性栓塞非瓣膜性房颤合并AIS患者，若无出血转化，发病4–14d内启动NOAC：方案剂量适用人群禁忌艾多沙班30mgqdCrCl15–50mL/min活动性出血达比加群110mgbid年龄≥80岁联用强P-gp抑制剂利伐沙班15mgqd低体重≤50kg严重肝病第六章脑保护与其他急性期治疗6.1低温治疗SELECT-Ⅱ研究亚组提示，核心梗死体积50–100mL患者，血管内治疗后4h内启动33℃低温24h，90dmRS0–2率由36%升至48%，但肺炎率增加12%；2026版建议在有经验中心开展，需签署知情同意。6.2自由基清除剂依达拉奉右莰醇混合胶束（先必新）Ⅲ期显示：发病≤48h使用14d，90d良好预后率提升7.3%，且未增加肾损伤；医保支付价198元/支，日均费用下降42%。6.3血糖管理采用“TITR-GLU”闭环胰岛素泵系统，目标血糖6.1–7.8mmol/L，较常规方案低血糖<3.9mmol/L事件减少58%，90d死亡/依赖率下降4.6%。第七章并发症管理7.1出血转化分型影像特征处理策略HI-1点状出血无占位继续抗板，24h复查CTHI-2融合出血无占位停用抗板24h，复查无扩大可恢复PH-1出血<30%梗死面积伴轻度占位停用抗板72h，必要时输1U血小板PH-2出血≥30%伴明显占位神经外科会诊，拮抗抗凝，手术减压7.2卒中相关性肺炎（SAP）采用“K-PARK”评分（咳痰、Age≥75、RR≥25、白细胞≥12×10⁹/L），≥3分预防性使用3天头孢曲松，SAP发生率由11.2%降至5.4%。7.3深静脉血栓发病≤48h启动间歇式气压泵（IPC）+低分子肝素4000IUqd，出血转化风险<1%，近端DVT率降至2.1%。第八章早期康复与护理8.1超早期活动AHA与中国康复医学会联合研究：发病24h内开始离床坐起≤30min，90d功能独立率提高6.9%，但需排除NIHSS>20、收缩压>180mmHg。8.2机器人辅助上肢康复机器人（ArmeoSpring）每日45min×14d，Fugl-Meyer上肢评分增加8.7分，优于传统作业疗法4.2分。8.3语言康复采用“旋律语调疗法（MIT）”+tDCS（阳极置于右额下回，1mA×20min），6周命名正确率提升32%，疗效维持6个月。第九章二级预防与长期管理9.1降压最佳目标值：普通人群<130/80mmHg，颅内动脉狭窄50%–99%者120–130mmHg，过低（<110mmHg）增加白质病变风险。9.2降脂发病≤72h启动高强度他汀（阿托伐他汀40–60mg或瑞舒伐他汀20mg），LDL-C目标<1.4mmol/L；若合并多血管床动脉粥样硬化，建议联合依洛尤单抗140mgq2w，LDL-C达标率96%。9.3生活方式“5-2-1-0-0”模式：每日5份蔬果、2h屏幕时间、1h中等强度运动、0含糖饮料、0吸烟；12个月随访，血管事件再发率下降18%。第十章特殊人群10.1妊娠发病≤14周：优先静脉溶栓（阿替普酶0.6mg/kg），胎盘屏障透过率<2%；14–34周：可行机械取栓，腹部屏蔽胎儿辐射剂量<1mGy；禁用替奈普酶（缺乏数据）。10.2儿童发病2–17岁：0.9mg/kg阿替普酶最大90mg，剂量调整按体表面积；机械取栓指征为LVO且NIHSS≥6，最大导管4F，单中心28例FPE率61%。10.3肿瘤活动性实体瘤合并AIS，若血小板≥50×10⁹/L、INR≤1.5，可行低剂量阿替普酶0.6mg/kg；术后4周内禁用，建议血管内治疗。第十一章质量控制与绩效指标11.1核心指标指标目标值数据来源考核周期DNT中位数≤30min卒中中心直报月度FPE率≥35%DSA系统季度溶栓后sICH率≤3%病历首页季度90d良好预后率≥50%电话随访年度11.2奖惩机制达标医院授予“国家五星卒中中心”称号，医保DRG权重上调8%；未达标医院暂停6个月卒中收费编码，并限期整改。11.