2026年度专项行动医疗质量安全排查治理方案

2026年度专项行动医疗质量安全排查治理方案一、总则1.1编制目的为全面排查整治医疗质量安全风险隐患，压实医疗机构主体责任，堵塞管理漏洞，有效防范和减少医疗质量安全事件发生，切实保障人民群众身体健康和生命安全，依据相关法律法规和政策要求，制定本方案。1.2编制依据本方案编制依据包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《医疗技术临床应用管理办法》《全国医疗质量提升行动方案（2025-2027年）》等相关法律法规、规章及规范性文件。1.3工作目标实现各级各类医疗机构医疗质量安全排查覆盖率100%，问题隐患整改闭环率100%推动医疗质量安全核心制度落实合格率达到98%以上重大医疗质量安全事件、重大院内感染事件零发生医疗纠纷投诉量较2025年下降15%以上，人民群众就医满意度提升5个百分点建立健全医疗质量安全风险排查、预警、处置、整改长效工作机制1.4适用范围本方案适用于全国范围内各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健机构、基层医疗卫生机构、民营医疗机构、独立设置的医疗机构，含医学检验实验室、病理诊断中心、血液透析中心、体检机构、诊所、门诊部等。二、组织架构与职责分工2.1专项行动领导小组国家卫生健康委成立2026年度医疗质量安全排查治理专项行动领导小组，统筹负责全国专项行动的部署、协调、督导和考核工作。各省、市、县三级卫生健康行政部门对应成立本级专项行动领导小组，负责本辖区内专项行动的组织实施。各医疗机构主要负责人为本院专项行动第一责任人，成立院内专项工作小组，具体落实自查整改工作。2.2各工作组职责2.2.1综合协调组负责专项行动的日常统筹协调，制定工作方案、组织动员培训、报送工作信息、汇总工作数据，协调解决专项行动推进中的共性问题。2.2.2排查督导组负责制定排查清单，组织开展现场督导排查，采用“四不两直”方式对医疗机构进行抽查，梳理问题隐患，下达整改通知书，建立问题台账。2.2.3整改验收组负责对排查发现的问题整改情况进行跟踪验收，实行销号管理，对整改不到位的医疗机构提出处置建议，确保所有问题闭环整改。2.2.4责任追究组负责对排查中发现的违法违规行为依法依规进行查处，对责任单位和责任人进行责任追究，对典型案例进行通报曝光。2.3责任划分医疗机构承担医疗质量安全排查治理主体责任，主要负责人为第一责任人，全面负责本机构的自查、整改、长效管理工作县级卫生健康行政部门承担属地监管责任，负责辖区内所有医疗机构的全覆盖排查和整改验收工作市级卫生健康行政部门负责对辖区内县级卫生健康行政部门工作开展情况进行督导，对二级以上医疗机构进行重点抽查省级卫生健康行政部门负责对全省专项行动开展情况进行统筹督导，对三级医疗机构和重点民营医疗机构进行抽查国家卫生健康委负责对全国专项行动开展情况进行督导检查，对重点地区、重点机构进行随机抽查，通报全国工作进展三、排查治理重点内容3.1医疗质量安全核心制度落实情况首诊负责制度：排查是否存在推诿急危重症患者情况，首诊医师对患者的诊疗、转诊、交接责任是否落实到位，首诊记录是否完整规范三级查房制度：排查主任医师、副主任医师、主治医师查房频次是否符合要求，查房记录内容是否真实、完整、规范，查房提出的诊疗意见是否落实查对制度：排查身份识别、医嘱查对、手术查对、输血查对、用药查对、检验检查结果查对流程是否严格落实，是否存在查对不到位导致的错误事件手术分级管理制度：排查手术分级目录是否动态更新，是否存在医师越级开展手术情况，手术授权是否定期评估调整疑难病例讨论制度：排查疑难病例讨论的范围、频次、参与人员是否符合要求，讨论意见是否落实到诊疗过程中，讨论记录是否完整危重患者抢救制度：排查急危重症患者抢救流程是否规范，抢救设备、药品是否完备可用，抢救记录是否及时、完整，多学科会诊机制是否健全病历管理制度：排查病历书写是否及时、准确、完整、规范，电子病历的权限管理、数据安全是否符合要求，病历借阅、复印流程是否合规交接班制度：排查值班人员资质是否符合要求，交接班内容是否完整，急危重症、手术、新入院患者交接是否做到床旁交接，交接记录是否完整3.2重点科室与重点环节风险排查3.2.1重点科室排查急诊医学科：排查急救通道是否畅通，急救设备、药品储备是否符合要求，急危重症患者处置流程是否规范，院前急救与院内急诊衔接是否顺畅重症医学科：排查患者准入、转出标准是否明确，核心监测指标是否达标，院内感染防控措施是否落实，呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染发生率是否控制在国家标准范围内手术室：排查手术安全核查流程是否严格落实，手术部位标识是否规范，麻醉药品、第一类精神药品管理是否符合要求，手术器械消毒灭菌是否合格产科、新生儿科：排查高危孕产妇、高危新生儿救治能力是否达标，剖宫产率是否控制在合理范围，新生儿复苏设备、人员是否配备到位，母婴安全保障措施是否落实血液透析室：排查透析用水、透析液质量是否符合标准，消毒隔离措施是否落实，乙肝、丙肝、艾滋病等传染病患者分区透析是否规范，医务人员职业防护是否到位消毒供应中心：排查器械清洗、消毒、灭菌流程是否规范，灭菌效果监测是否符合要求，可重复使用器械的追溯管理是否健全检验科、病理科：排查检验检查结果准确率是否符合标准，标本管理、检测流程、报告发放是否规范，危急值报告制度是否严格落实门诊、发热门诊：排查预检分诊制度是否落实，预约诊疗、分时段就诊是否推行，发热患者闭环管理是否规范3.2.2重点环节排查用药安全：排查抗菌药物、抗肿瘤药物、麻精药品、高警示药品的采购、储存、使用、管理是否符合要求，处方审核、点评制度是否落实，是否存在不合理用药情况，药品不良反应上报是否及时规范输血安全：排查血液储存、交叉配血、输血流程是否规范，输血不良反应处置预案是否健全，输血前告知、输血记录是否完整院内感染防控：排查重点科室、重点环节消毒隔离措施是否落实，手卫生依从性是否达标，医疗废物分类收集、转运、处置是否符合要求，多重耐药菌防控措施是否落实医疗技术临床应用：排查是否违规开展禁止类医疗技术，限制类医疗技术是否按要求备案，新技术新项目是否经过伦理审查、安全性评估和临床准入，手术、介入、内镜等侵入性操作是否符合规范3.3人员资质与执业行为排查排查是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况排查医师、护士、医技人员是否取得相应执业资质，是否存在超范围执业、无证上岗情况排查多点执业医师是否按要求备案，执业行为是否符合相关规定排查医务人员培训考核机制是否健全，是否定期开展医疗质量安全相关培训，考核结果是否与执业授权挂钩3.4医疗不良事件与纠纷管理排查排查医疗不良事件上报制度是否落实，是否存在瞒报、漏报、迟报医疗不良事件的情况排查不良事件根本原因分析机制是否健全，是否针对不良事件落实整改措施，避免同类事件重复发生排查医疗纠纷处置流程是否规范，是否建立投诉接待、调解、处置的专门机制，是否针对纠纷暴露的问题落实整改3.5后勤与应急保障排查排查消防、水电、氧气供应、特种设备等后勤保障设施是否安全运行，是否定期开展隐患排查排查医疗废物、危险化学品、放射性物品管理是否符合国家相关规定排查突发公共卫生事件、大规模伤亡事件、医疗设备故障等应急预案是否健全，是否定期开展应急演练，应急物资储备是否充足排查网络信息安全措施是否落实，是否存在患者信息泄露风险，信息系统故障应急预案是否健全四、工作步骤与时间安排4.1部署启动阶段（2026年1月1日-2026年1月31日）各级卫生健康行政部门结合本地实际制定本辖区专项行动实施方案，明确工作目标、责任分工、排查清单和进度安排召开专项行动动员部署会，对相关工作人员和医疗机构负责人开展培训，解读排查要求和政策标准利用官方网站、新媒体等渠道开展宣传，畅通群众投诉举报渠道，广泛动员社会各界参与监督各医疗机构成立院内专项工作小组，制定本机构自查工作方案，明确责任人，完成动员部署4.2自查自纠阶段（2026年2月1日-2026年4月30日）各级各类医疗机构对照本方案和排查清单，全面开展拉网式自查，做到不留死角、不走过场对自查发现的问题建立问题台账，明确整改措施、整改时限、责任到人，能够立即整改的立即整改，不能立即整改的制定专项整改方案，明确阶段性整改目标2026年4月25日前，各医疗机构将自查报告和问题台账报送属地县级卫生健康行政部门4.3督导排查阶段（2026年5月1日-2026年9月30日）县级卫生健康行政部门对辖区内所有医疗机构进行全覆盖排查，对照医疗机构自查台账逐一核实，对发现的问题下达《整改通知书》，明确整改要求和时限市级卫生健康行政部门对辖区内县级卫生健康行政部门专项行动开展情况进行全覆盖督导，对辖区内二级以上医疗机构抽查比例不低于30%，对基层医疗机构、民营医疗机构抽查比例不低于20%省级卫生健康行政部门对辖区内15%以上的县（市、区）进行督导，对三级医疗机构抽查比例不低于20%，对重点民营医疗机构、独立设置医疗机构抽查比例不低于10%国家卫生健康委组织督导组对全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团进行全覆盖督导，每省抽查至少2个设区市、4个县（市、区）、10家不同级别、不同类型的医疗机构，定期通报全国督导排查情况各级督导排查采用“四不两直”方式，对发现的违法违规行为当场固定证据，依法依规进行处置4.4整改巩固与总结提升阶段（2026年10月1日-2026年12月31日）各医疗机构针对排查发现的问题逐项落实整改，整改完成后向属地卫生健康行政部门申请验收，验收合格后予以销号，整改不到位的限期重新整改2026年11月30日前，所有排查发现的问题全部完成整改闭环，对逾期未完成整改的医疗机构依法依规进行处罚，情节严重的吊销医疗机构执业许可证各级卫生健康行政部门对专项行动开展情况进行总结，梳理共性问题，分析深层次原因，完善医疗质量安全监管制度，建立长效管理机制2026年12月20日前，各省级卫生健康行政部门将本辖区专项行动总结报告报送国家卫生健康委五、工作要求5.1提高思想认识，压实主体责任各级卫生健康行政部门和医疗机构要充分认识医疗质量安全工作的极端重要性，将专项行动作为2026年度重点工作任务推进，医疗机构主要负责人要切实履行第一责任人责任，亲自部署、亲自督导，确保排查治理工作取得实效。5.2严格督导问责，确保整改实效对排查中发现的问题要建立台账、销号管理，做到“问题不整改不放过、责任不落实不放过、隐患不消除不放过”。对自查走过场、整改不到位、存在重大安全隐患的医疗机构，要依法依规给予警告、罚款、停业整顿、吊销执业许可证等行政处罚；对相关责任人要依法依规给予暂停执业、吊销执业证书等处罚，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。对专项行动推进不力、问题突出的地区，要约谈当地卫生健康行政部门主要负责人。5.3加强宣传引导，营造良好氛围各级卫生健康行政部门要及时宣传专项行动的进展和成效，曝光典型违法违规案例，形成震慑作用。畅通12320卫生健康热线、官方网站投诉举报渠道，对群众反映的医疗质量安全问题及时核查处置，对属实的举报给予奖励。5.4坚持标本兼治，建立长效机制要将专项行动排查治理与日常医疗质量监管、绩效考核、等级评审等工作结合起来，建立定期排查、动态预警、闭环整改的长效工作机制，推动医疗质量安全管理规范化、常态化、精细化。定期开展“回头看”，巩固整改成效，防止问题反弹。六、考核评价指标6.1过程性指标医疗机构自查覆盖率：100%督导排查覆盖率：县级100%、市级≥30%、省级≥10%问题整改闭环率：100%医疗不良事件上报率：较2025年提升≥20%医务人员医疗质量安全核心制度考核合格率：≥95%6.2结果性指标重大医疗质量安全事件发生率：0重大院内感染事件发生率：0医疗纠纷投诉量：较2025年下降≥15%抗菌药物使用强度：控制在国家规定标准范围内三级查房、查对、手术安全核查等核心制度执行合格率：≥98%手卫生依从性：≥95%人民群众就医满意度：较2025年提升≥5个百分点排查类别排查要点排查方式责任主体核心制度落实首诊负责、三级查房、查对、手术分级等18项核心制度执行情况查阅资料、现场查看、询问医务人员、模拟演练医疗机构、属地卫健部门重点科室管理急诊、ICU、手术室、产科、血液透析室等重点科室管理情况现场检查、查阅台账、抽查病历、访谈患者医疗机构、属地卫健部门用药用血安全抗