医疗安全管理制度(九篇)

医疗安全管理制度参考范文

1.医院建立健全医疗安全管理机构，各层机构行使相应管理职权。

2.医院医疗安全管理—主要有。医疗质量管理委员会、医疗事

故技术鉴定小组、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理

委员会、药事委员会、安全委员会、科室质控小组等，质控办、医务

部、护理部、人力资源部、科教科、感染科为医疗服务质量监控常设

机构,共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗安全管理工作。各

必备委员会定期在例会上或以书面形式，向全院各科反馈医院医疗安全

的现状,提供警示作用的医疗安全信息。

3.重点抓好医院新进人员及进修生、一岗前培训，通过全员教

育、岗前教育和强化教育等形式，定期或不定期地对全院职工进行质量

意识、医疗安全、职业道德和法律教育，提高医务人员的综保素质，增

强质量意识和法律意识和自我保护意识，医院的工作人员特别是医务人

员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规

章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德，依法行医。

4.开展病例环节质控单病种质控,制订合理使用抗菌药物规定，对临

床用药进行监控,认真执行临床输血的有关规定,建立医疗质量考核评

价制度，对医疗服务活动所有环节实行全程质量控制与评价监督管理，

将检查结果纳入综合考评，将防范医疗事故纳入医院目标管理,常抓不

懈，并对手术质量、门诊质量和易发生医疗事故的科室进行重点监控管

理。对科室及个人发生的医疗缺陷（包括差错、事故），—进行调查

及处理。

年月日

医疗安全管理制度参考范文（二）

一、总则一目的为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗

安全保障意识和医疗风险的防范意识强化医疗安全的监控机制更有效

的防止医疗缺陷的发生制定本制度。二范围全院职工尤其是医务人员

在实施诊断、治疗和其他服务的过程中由于作为不规范或不作为而发

生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践无论患者与家属有无投

诉都属于医疗安全的预警范围。三原则医疗安全与医疗质量要遵守以

病人为中心的服务宗旨以强化医疗质量管理为主要内容以医疗卫生管

理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳以深挖细

查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手

段以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。四要

求医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室、应

各司其职、各负其责全面抓好落实。

二、医院安全预警分级根据在工作或医疗活动中责任人因失误造

成的医疗缺陷的性质、程度及后果将医疗安全预警项目分为三级。

一级医疗安全预警项目一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范

要求但是尚未造成患者投诉等后果的行为。

1.医疗文书1门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。2未在门、急

诊病历和住院病历中记录药物过敏史输血患者未记录输血史。3未在规

定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。4凡

决定转出的病人经治医师未写转科、转院记录。5意外死亡病历未当天

及时讨论并上报医务科或总值班。6手术未进行术前讨论。7未及时签

定医院规定的各

种医患协议类文书。8造成病历等资料损失或丢失。

2.纪律1工作人员擅自离岗。2对于疑难危重病人会诊科室和辅助

检查科室医技师在接到急会诊邀请后未在一分钟内到达现场诊查患

者。3医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。4门、急诊

护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。5首次开展的新手

术、新疗法、新技术未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅

自实施。6违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放

射性药品。7将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责地向病人或家

属透露。8不负责任地解释其他医务人员的工作造成患者或家属误解。

9违反医疗保险的有关规定。10出现医德医风问题。

3.诊疗规范1门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者

未请上级医师复诊。2危重病人到达急诊科后未在五分钟开始抢救。3

会诊医师未按规定书定会诊记录或未请上级医师复诊。4门、急诊医务

人员对危重病人未实施首诊负责制。5门、急诊医师未见病人即开具住

院证或病房医师不看病人即开医嘱。6三级医师查房不及时或记录签字

不及时。7病情突然恶化且初步处理效果不佳时未及时请上级医师会

诊。8对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。9需马上

执行的医嘱未向护士交待清楚导致延缓执行。10对病危病人未作床旁

交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班记录。11临床医

师迟报、漏报传染病或发现传染病或疑似传染病时未就地隔离、按规

定消毒或转入传染科、隔离病房。12麻醉师术前及术后未及时诊查手

术病人返回病房一小时内未诊查病人。1

3手术医师在术后未及时诊查手术病人。14错发、漏发药物。15

医务人员的原因导致择期手术前准备不充分延误手术进行。16供应过

期灭菌器材或不合格材料。17护士未正确执行医嘱。18采取体液标本

时采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够

而需重新采取。19处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量

超过极量而未注明但尚未造成患者人身损害。20遇有严重工伤、重大

交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时未及时上报。

21术后病人观察不细致未能及时发现出血、异常渗血。22因治疗需要

且病情允许需要转科转出科室未及时联系转入科室无正当理由拖延转

入。

4.医疗保障1抢救药品、材料未及时补充、更换出现帐物不符或过

期药品、材料。2设备、器材出现故障未定期检测或维修不及时而影响

使用。3医技科室对于仪器、设备疏于检测维护导致结果失真。4医技

科室疏于查对弄错标本或项目、部位。5血、尿、粪等检查遗失标本。

6特殊检验标本、病理标本的保留存时间短于规定时间。7检查结果与

临床不符或可疑时未与临床科室及时联系并提议重新检查发现检查目

的以外的阳性结果未主动报告。药剂科未能及时发现处方中药物用法

不当、用药禁忌、配伍。二二级医疗安全预警L因发生一级医疗安全

预警而引起病人投诉。

2.一年内被三次以上一级医疗安全预警。三三级医疗安全预警1.职

能科室督办整改医务科、护理部及其他职能科室在日常监督中发现重

大医疗安全隐患报告分管院长督办整改。

2.接受投诉查处医务科、护理部、党办、医保、财务、门诊部等职

能部门接到患者投诉经调查存在

重大医疗不安全因素或存在不良后果。

三、医疗安全预警方式一一级医疗安全预警下达《医疗风险预警

限期整改通知书》责成科室整改由科主任对责任人进行警示谈话科室

整改情况报发出警示牌的部门。二二级医疗安全预警

1.下达《医疗风险预警限期整改通知书》责成科室整改。

2.科室和责任人提交整改措施和情况说明一小时内到发出警示

牌的部门接受警示谈话。三三级医疗安全预警

1.下达《医疗风险预警限期整改通知书》责成科室立即分析、讨

论、整改。

2.科室组织讨论、分析提出整改措施科室和责任人提交整改措施

和情况说明。

3.相关职能部门组织调查报告分管领导。

4.导致补偿的投诉由医务科组织相关人员进行定性。

5.可能构成医疗事故的按照《医疗事故处理条例》办理。

四、奖惩一根据预警等级按照《医疗安全管理责任追究制度》予

以处罚。二区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应

承担的责任并给予相应处罚。三对于及时发现重大安全隐患并积极设

法补救的科室和个人全院通报表扬并给予—元奖励。

医疗安全管理制度参考范文（三）

1.实行由院领导亲自参与或授课及医务科每年至少一次的全

员综合质量安全教育及培训，树立全院职工质量与安全的意识，做到人

人质量，个个重视安全。

2.科主任应将主要精力用于抓好科室医疗质量和医疗安全的管

理。在医疗活动中，认真执行卫生法律、法规、部门规章和各种制度、

规定，各专业严格实施《临床技术操作规范》。各科室要—职工认真

学习《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》，重视医疗安全,熟知防

范医疗事故及医疗差错的预案，采取强有力的防范措施,消除一切医疗

事故的隐患。

3.各级医务人员在诊疗活动中，要严格执行保障医疗质量的一个

核心制度。医务科要定期和不定期地对医疗质量核心制度执行情况进

行检查和医疗安全督查，医疗服务安全分析、比较、评估，通过医疗活

动各环节质量控制与改进的措施、手段、确保病人就医安全，把诊疗过

程中可能引发的不良事件消除在萌芽之前。

4.因科室主任管理松懈、失职、渎职等行为，科室发生严重医疗差

错缺陷或过失，引发医疗纠纷争议或酿成医疗事故，造成经济赔偿的根

据其责任程度和性质扣发科主任年终奖，严重者追加经济赔偿和行政处

分。

5,发生医疗纠纷或争议时，事件当事人和所在医疗组长与科主任应

首先积极进行处理。凡投诉到医院、卫生主管部门或人民法院的，应积

极与医务科配合处理。将不良影响控制在最小范围内，维护医院的正常

工作秩序。

6、在处理完医疗纠纷争议后，由医院医疗质量管理委员会一评

判，明确事件性质和责任。医院将根据事件的轻重程度，按一发布的

《医疗事故处理条例》给予责任科室负责人和当事人通报批评、警

告、记过、记大过、降级、降职或不能晋级等处分，直至下岗、解聘、

除名。触犯法律的，移交司法部门处理。

7、各科室根据本管理制度的要求，制定科室的医疗安全管理办法

及风险防范措施,责任要落实到每个医疗组和个人。

医疗安全管理制度参考范文（四）

1.实行由院领导亲自参与或授课及医务科组织每年至少一次的全

员综合质量安全教育及培训，树立全院职工质量与安全的意识，做到人

人关注质量，个个重视安全。

2.科主任应将主要精力用于抓好科室医疗质量和医疗安全的管

理。在医疗活动中，认真执行卫生法律、法规、部门规章和各种制度、

规定，各专业严格实施《临床技术操作规范》。各科室要组织职工认真

学习《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》，重视医疗安全,熟知防

范医疗事故及医疗差错的预案，采取强有力的防范措施,消除一切医疗

事故的隐患。

3.各级医务人员在诊疗活动中，要严格执行保障医疗质量的一个

核心制度。医务科要定期和不定期地对医疗质量核心制度执行情况进

行检查和医疗安全督查，医疗服务安全分析、比较、评估，通过医疗活

动各环节质量控制与改进的措施、手段、确保病人就医安全，把诊疗过

程中可能引发的不良事件消除在萌芽之前。

4.因科室主任管理松懈、失职、渎职等行为，科室发生严重医疗差

错缺陷或过失，引发医疗纠纷争议或酿成医疗事故，造成经济赔偿的根

据其责任程度和性质扣发科主任年终奖，严重者追加经济赔偿和行政处

分。

5.发生医疗纠纷或争议时，事件当事人和所在医疗组长与科主任应

首先积极进行处理。凡投诉到医院、卫生主管部门或人民法院的，应积

极与医务科配合处理。将不良影响控制在最小范围内，维护医院的正常

工作秩序。

6、在处理完医疗纠纷争议后，由医院医疗质量管理委员会组织评

判，明确事件性质和责任。医院将根据事件的轻重程度，按一发布的

《医疗事故处理条例》给予责任科室负责人和当事人通报批评、警

告、记过、记大过、降级、降职或不能晋级等处分，直至下岗、解聘、

除名。触犯法律的，移交司法部门处理。

7、各科室根据本管理制度的要求，制定科室的医疗安全管理办法

及风险防范措施,责任要落实到每个医疗组和个人。

医疗安全管理制度参考范文（五）

—颁发的《医疗事故处理条例》自一年—月一日起施行,

《条例》突出了医疗事故重在预防的思想，根据《条例》及其配套文件

的精神，结合我院实际情况,现对我院一年下发的《医疗安全管理条

例》做相应修订，使其能更有效的规范医疗行为，保障医疗安全,进一步

提高医疗服务质量，防止医疗事故的发生。

（一）加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办

法》和《职业医师法》等，树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满

腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”的行业风尚，遵

守职业道德,尽职尽责为病人服务U

（二）积极开展普法和医疗卫生管理法律法规宣传教育，提高医务

人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业,认真履行工作职责，

在保证病人合法利益的同时，也依法保护自己的合法权益。

（三）严格遵守医疗卫生法律、行政法规，部门规章制度和诊疗护

理规范，各科室部门结合具体工作，认真学习相关的医疗卫生法律法规，

并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务

工作管理制度等，坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。

（四）医务处、质控办、科教处、护理部、门诊部等职能科室齐

抓共管，加强医疗服务质量监控，建立医疗质量考核制度,—质量检查

专家组定期或不定期检查，检查各科室医务人员对各项规章制度，诊疗

护理操作常规等执行情况，考评医疗质量。—实施医护人员的法律法

规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训，努力提高

医务人员的自身素质和医疗技术水平。

（五）加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，重视医疗事

故防范措施的具体落实，特别强调：

1•门、急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循“临界

病例管理制度”。妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病人，不允许科

室之间相互推诿,要保证收治病人绿色通道畅通。

2.临床科室认真执行三级医师查房制度,及时、准确无误地处置各

项医嘱，严格遵照一部颁发的《病历书写基本规范（试行）》以及卫

生厅《病历书写规范（修订版）》的要求，认真完成病历记录，病案标

准达到规范要求，手术前必须认真记录手术小结或大手术前小结及请示

报告。必须加强对急危重症病人的医疗管理，认真—病例讨论，解决

诊疗难题。重要标本（如血型鉴定、交叉配血、各种标本的微生物培

养、脑脊液常规检查等）应由医务人员送检。

3.做好院内感染监控。

4.各临床科室（含门诊各诊疗单元）要做好各项抢救准备工作，保

证各种抢救设备完好率一%,抢救药品齐全。

一、二线值班人员（包括住院总值班）必须坚守工作岗位,尽职尽

责地完成各项工作,随时掌握急、危、重症病人的病情变化，及时做出

相应处置,遇到疑难情况要随时汇报请示上级医师，上级医师一定要及

时参与检查、指导诊治工作，急、危、重病人要做到口头、书面、床边

交接班。重大抢救或成批伤员抢救要向分管院领导、医务处（或总值

班）汇报。

5.各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人,要按轻重缓急区别对

待，严格执行“首诊负责制"及“临界病例管理制度”的有关规定，不

能因机械地执行规章制度而推诿病人。对发病突然、病情严重的危重

病人，不得以任何理由拒诊、拒收。会诊、抢救病人应在规定的时间内

到达,及时进行处置并向上级医师汇报。

6.施行手术（包括门诊小手术）麻醉、输血、特殊检查、特殊治

疗（如一—刀、眼激光、眼晶状体植入、—永久性心脏起搏器、

心脏射频消融、心血管介入治疗、介入疼痛治疗及医疗美容）等各种

具有一定医疗风险的创伤治疗、检查操作项目，在实施前必须履行告知

义务。必须如实向病人或其家属介绍病情，说明可能发生的不良后果，

征得病人或委托人的同意，并必须由其在大手术术前小结及请示报告、

手术知情同意书，特殊检查和治疗知情同意书；手术前麻醉谈话；输血

前谈话等记录单上签名，凡不是病人本人签名的一定要有其签名的“病

情知情同意委托书”。大手术术前小结请示报告；特殊检查、治疗记

录等还应由科室行政主任或副主任一签字后报医务处审批、签字备

案。如情况紧急无法征求病人的意见又无家属及委托人在场，或遇到其

他特殊情况时，应向科主任、医务处或院总值班报告，批准后再实施。

在谈话时要注意保护病人的隐私和避免对病人疾病治疗康复产生不良

影响的情况。

7.严格执行院内病人转运的规定，各种过敏反应、突发意外的病人

要就地一抢救,生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。转运病人时,

一般病人由护工陪送，危重病人由医师、护士陪送,手术病人手术完毕，

麻醉者要填写好记录，会同手术医师护送病人回病房，并向值班人员交

代麻醉、手术经过及注意事项，经接班人确认签字后方可离去。

8.医务人员在医疗活动中，必须按要求及时、准确、完整、规范的

进行文字记录,需作补充修改的要按有关规定执行,病区应认真保管住

院病历，如因会诊、复印等需要将住院病历带离病区时，病区应指定专

人负责携带,一定要严格执行医院“病历档案管理规定;医务人员不

得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料，不得出据与病情不符及有关

健康，出生、死亡等虚____明。病假休息以外的证明经主管部门审批盖

章后生效。

9.药剂科要认真学习贯彻药品管理法，严格执行处方管理制度，配方

后要进行核对，发药时要详细交代用法；要加强临床药学工作，保证合

理、安全用药；加强毒、麻、限制药品管理，杜绝非“准”字号、过期

或变质药品在临床上应用。认真贯彻执行“五专”制度（专门进药，专

人保管，专人负责，专用处方,专门登记）。

10.各检验、实验室对各种项目检验，必须严格遵循操作规程，坚持

标准做好室内质控，不断完善条件提高室问质控水平，对急诊项目要做

到随时检查，及时报告，发出的检验报告要做到填写正确，除三大常规外

其他检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值，各种试剂配置要符

合标准化要求,检验单发送到科室要有签字手续,做好废水废物的无害

化处理。发送报告前,须用专用登记本逐项登记。

11.输血科各种血液制品必须符合质量管理要求，认真执行献血法的

有关条款,对献血者必须严格—和体检,对贮血的冰箱必须确保安全

要求,配血间要严格消毒灭菌,配血前坚持重验血型,做到配血后复核血

型才发血。

12.放射科要严格按照申请单的要求进行一片检查和摄片,技术部

实行读片评议一片质量，确保甲片率达一％，废片率在一%以下，

各种导管造影介入放射技术均应严格执行无菌技术和心电监护，做好各

种抢救工作的准备。各种检查摄片不允许出现错号、错摄部位等差错,

加强各项检查，实行技术部、诊断部双

重质控，坚持一读片，上级医师复核、修改后签发报告，加强临床

随访，门诊病人摄片一小时发报告。

13.麻醉科、手术室对手术中器械、物品严格执行消毒技术规范的

操作规程。麻醉科要做到每例手术病人均要术前会诊,术前麻醉谈话签

字，根据麻醉种类作好人员安排，了解麻醉适应证和禁忌症。在麻醉操

作中，严密观察生命体征的变化，记录麻醉过程，交代苏醒前后的处理，

并做好随访。手术室护士在配合手术时应坚守岗位,手术进入深部—

或体腔前后认真清点纱布、缝针、器械等。

14.病理科、心电图室、超声波室、各内窥镜室等医技科室必须严

格执行相关的标准要求。应优先为急、重、危和老龄病人检查,直接接

待病人检查的科室还应有以防万一的必备抢救药品和设施。

15.各科室要加强对研究生、进修医生，实习医生的带教和管理，实

习医生从事医疗活动，必须在带教老师直接指导下进行，研究生、进修

医生必须在上级医师指导下开展工作。

16.各行政职能科室、后勤保障部门做好为临床一线服务工作，对影

响工作的关键设施（如水、电、氧气等）加强定期保养、维修,保证医

疗工作的正常运转。医院总值班及医务处、护理部做好各项抢救医疗

任务的调度，各部门应服从裁决，有不同意见时执行后再反映、讨论，但

不得抵制。分管院长负有总的指挥、—责任。

(六)医疗事故争议的处置：

1.在医疗活动中一旦发生医疗事故争议，或可能出现引发医疗事故

争议时，当事人及发现者一定要立即向本科室负责人报告，并随即向医

务处或总值班报告。

2.科室负责人接到报告，是医疗事故争议处理的当然责任人,全面负

责病人的救治、康复等诊疗工作,要立即一以专家为主的技术力量及

时采取积极有效的救治措施，努力防止损害后果的扩大，尽可能减轻病

人损害程度。

3.医务处或总值班接到报告，要向医院领导及时报告,还应按有关规

定负责向卫生厅医政处(卫生厅总值班)报告。并立即指导帮助科室

做好救治处理工作。如系危及病人生命等重大事故争议，要随即到达现

场开展工作，负责一有关人员和协调院内各科室部门共同实施处置工

作。

(1)各科室部门及任何人员接到有关清会诊、协助处理医疗事故

争议—通知，应无条件予以积极配合,并快速做出反应措施，不得以任

何理由延误、推诿、拒绝。

(2)保卫处负责人员维护正常医疗工作秩序，如病人已死亡，

其尸体必须按规定及时处理，立即移放医院太平间。对死因有异议的，

应告知患方可提出进行尸检的要求，尸检应在死亡后一小时内进行。

(3)依据《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故争议，患方有

权复印客观性病历资料，科室应予积极配合。有关主观性病历资料不予

复印，可由医务处或总值班主持，保卫科协助，在医患双方共同在场的情

况予以封存，通常封存的病历资料为原件,如果发生医疗事故争议时病

人的治疗过程尚未终结,也可以封存复印件。如系抢救病人，可以在抢

救结束后一小时内，及时据实补记抢救过程等有关病历，并注明抢救

结束时间。封存的病历资料由保卫科保管。

(4)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争

议,保卫科协助医患双方当场对实物进行封存，必要时可请相关科室派

员协作，妥善保存。

(5)医务处或总值班室负责现场初步了解争议事由，调查核实相

关情况，在科室负责人协助下共同向病人或家属通报对事件调查的情

况、初步结论和处理意见,还应耐心细致地作好解释疏导工作，防止医

患矛盾激化,并告知医疗事故争议处理的相关程序。

4.医务处负责对医疗事故争议事件的调查核实工作，当事科室主任

要积极配合，抓紧时间—科室讨论，提出结论和处理意见报医务处，医

务处及时向分管院长汇报请示。科主任应会同医务处共同向病人或家

属解释事件发生的原因、已经采取的处理措施，以及可能将会对病人造

成的影响等。

5.医疗事故争议需经医院科学技术委员会讨论判定是否属医疗事

故。讨论会由委员会主任主持，当事科室负责人到会汇报病史及科室讨

论意见，汇报完毕后回避,科学技术委员会本着实事求是的科学原则，就

医患双方提出的问题及调查材料,进行深入充分讨论后提出委员的各自

意见，由医务处集中后按照到会委员半数以上的意见为结论性意见，指

导纠纷处理。

6.患方愿意就医疗事故争议协商解决的，医务处及当事科室负责人

共同负责有关协商事宜,如需申请医疗事故技术鉴定，或申请卫生行政

部门调解处理、

或提起民事诉讼的，当事科室主任负责或指定专人作好相关材料整

理等各项准备工作。

（七）医疗事故争议的当事科室及当事人的处理：

1.医疗事故争议无论是经协商、调解、诉讼处理解决，凡涉及到的

民事赔偿，由医疗风险基金和负责人共同承担（具体见“医疗风险基金

及其管理办法”）。

2.凡经医疗事故技术鉴定为医疗事故者,将依据《医疗事故处理条

例》中的有关规定，对当事科室及当事人建议卫生行政部门追究其责任,

做出行政处罚、处分,情节严重者按有关规定由司法部门依法追究刑事

责任。

3.发生医疗事故争议的科室,在争议处理结束后,应及时进行讨论，

吸取教训，制订整改措施。凡有医疗事故的，都将与科室或科室负责人

及个人评优、考核、晋升、任职等挂钩，具体处理意见将由医院医疗护

理质量管理委员会讨论建议。

4.凡未及时报告医疗事故争议的当事人或科室，发生医疗事故争议

未按本制度立即采取有效措施，以致病人损害后果扩大；接到请协助处

理医疗事故争议通知，未快速反应或不予配合的科室或人员，均将予以

扣除科室或当事人的奖金500-一元的处罚，具体金额由医疗护理质量

管理委员会讨论决定。造成严重后果的还将按有关规定予以其它处

理。

（A）认真贯彻落实本医疗安全管理制度，全年无医疗事故争议发

生的科室；发现有可能引发医疗事故争议,经积极主动采取有效措施，

避免争议发生者；在处理医疗事故争议中快速反应、积极协助,有效减

轻病人损害程度的科室或当事人，医院均将予以一次性经济奖励。

医疗安全管理制度参考范文（六）

颁发的《医疗事故处理条例》自年月日起施行，

《条例》突出了医疗事故重在预防的思想，根据《条例》及其配套文件

的精神，结合我院实际情况，现对我院一九九八年下发的《医疗安全管

理条例》做相应修订，使其能更有效的规范医疗行为，保障医疗安全，进

一步提高医疗服务质量，防止医疗事故的发生。

（一）加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办

法》和《职业医师法》等，树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满

腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医"的行业风尚，遵

守职业道德，尽职尽责为病人服务。

（二）积极开展普法和医疗卫生管理法律法规宣传教育，提高医务

人员学法、懂法、守法的法律意识，严格依法执业,认真履行工作职责，

在保证病人合法利益的同时，也依法保护自己的合法权益。

（三）严格遵守医疗卫生法律、行政法规，部门规章制度和诊疗护

理规范，各科室部门结合具体工作，认真学习相关的医疗卫生法律法规，

并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务

工作管理制度等，坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。

（四）医务处、质控办、科教处、护理部、门诊部等职能科室齐

抓共管，加强医疗服务质量监控，建立医疗质量考核制度,组织质量检查

专家组定期或不定期检查，检查各科室医务人员对各项规章制度，诊疗

护理操作常规等执行情况，考评医疗质量。组织实施医护人员的法律法

规、职业道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训，努力提高

医务人员的自身素质和医疗技术水平。

（五）加强医疗安全教育，强化医务人员岗位责任制，重视医疗事

故防范措施的具体落实，特别强调：

1.门、急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严格遵循“临界

病例管理制度”。妥善处理危重、急诊、复合伤及疑难病人，不允许科

室之间相互推诿,要保证收治病人绿色通道畅通。

2.临床科室认真执行三级医师查房制度,及时、准确无误地处置各

项医嘱，严格遵照卫生部颁发的《病历书写基本规范（试行）》以及卫

生厅《病历书写规范（修订版）》的要求，认真完成病历记录，病案标

准达到规范要求，手术前必须认真记录手术小结或大手术前小结及请示

报告。必须加强对急危重症病人的医疗管理，认真组织病例讨论，解决

诊疗难题。重要标本（如血型鉴定、交叉配血、各种标本的微生物培

养、脑脊液常规检查等）应由医务人员送检。

3.做好院内感染监控。

4.各临床科室（含门诊各诊疗单元）要做好各项抢救准备工作，保

证各种抢救设备完好率%，抢救药品齐全。

一、二线值班人员（包括住院总值班）必须坚守工作岗位,尽职尽

责地完成各项工作,随时掌握急、危、重症病人的病情变化，及时做出

相应处置,遇到疑难情况要随时汇报请示上级医师,上级医师一定要及

时参与检查、指导诊治工作，急、危、重病人要做到口头、书面、床边

交接班。重大抢救或成批伤员抢救要向分管院领导、医务处（或总值

班）汇报。

5.各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人,要按轻重缓急区别对

待，严格执行“首诊负责制”及“临界病例管理制度”的有关规定，不

能因机械地执行规章制度而推诿病人。对发病突然、病情严重的危重

病人，不得以任何理由拒诊、拒收。会诊、抢救病人应在规定的时间内

到达,及时进行处置并向上级医师汇报。

6.施行手术（包括门诊小手术）麻醉、输血、特殊检查、特殊治

疗（如一一刀、眼激光、眼晶状体植入、安装永久性心脏起搏器、

心脏射频消融、心血管介入治疗、介入疼痛治疗及医疗美容）等各种

具有一定医疗风险的创伤治疗、检查操作项目，在实施前必须履行告知

义务。必须如实向病人或其家属介绍病情,说明可能发生的不良后果，

征得病人或委托人的同意，并必须由其在大手术术前小结及请示报告、

手术知情同意书，特殊检查和治疗知情同意书；手术前麻醉谈话；输血

前谈话等记录单上签名，凡不是病人本人签名的一定要有其签名的“病

情知情同意委托书”。大手术术前小结请示报告；特殊检查、治疗记

录等还应由科室行政主任或副主任审查签字后报医务处审批、签字备

案。如情况紧急无法征求病人的意见又无家属及委托人在场,或遇到其

他特殊情况时，应向科主任、医务处或院总值班报告，批准后再实施。

在谈话时要注意保护病人的隐私和避免对病人疾病治疗康复产生不良

影响的情况。

7.严格执行院内病人转运的规定，各种过敏反应、突发意外的病人

要就地组织抢救,生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。转运病人时,

一般病人由护工陪送，危重病人由医师、护士陪送,手术病人手术完毕，

麻醉者要填写好记录，会同手术医师护送病人回病房，并向值班人员交

代麻醉、手术经过及注意事项，经接班人确认签字后方可离去。

8.医务人员在医疗活动中，必须按要求及时、准确、完整、规范的

进行文字记录,需作补充修改的要按有关规定执行，病区应认真保管住

院病历，如因会诊、复印等需要将住院病历带离病区时，病区应指定专

人负责携带,一定要严格执行医院“病历档案管理规定医务人员不

得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料，不得出据与病情不符及有关

健康，出生、死亡等虚假证明。病假休息以外的证明经主管部门审批盖

章后生效。

9.药剂科要认真学习贯彻药品管理法，严格执行处方管理制度，配方

后要进行核对，发药时要详细交代用法；要加强临床药学工作，保证合

理、安全用药；加强毒、麻、限制药品管理，杜绝非“准”字号、过期

或变质药品在临床上应用。认真贯彻执行“五专”制度（专门进药，专

人保管，专人负责，专用处方,专门登记）。

10.各检验、实验室对各种项目检验，必须严格遵循操作规程，坚持

标准做好室内质控,不断完善条件提高室问质控水平,对急诊项目要做

到随时检查，及时报告，发出的检验报告要做到填写正确，除三大常规外

其他检验项目应注明检验方法及相应的正常参考值，各种试剂配置要符

合标准化要求,检验单发送到科室要有签字手续,做好废水废物的无害

化处理。发送报告前,须用专用登记本逐项登记。

11.输血科各种血液制品必须符合质量管理要求，认真执行献血法的

有关条款,对献血者必须严格审查和体检,对贮血的冰箱必须确保安全

要求,配血间要严格消毒灭菌,配血前坚持重验血型,做到配血后复核血

型才发血。

12.放射科要严格按照申请单的要求进行一片检查和摄片,技术部

实行读片评议一片质量，确保甲片率达一%，废片率在一%以下，

各种导管造影介入放射技术均应严格执行无菌技术和心电监护，做好各

种抢救工作的准备。各种检查摄片不允许出现错号、错摄部位等差错,

加强各项检查，实行技术部、诊断部双

重质控，坚持集体读片，上级医师复核、修改后签发报告，加强临床

随访，门诊病人摄片一小时发报告。

13.麻醉科、手术室对手术中器械、物品严格执行消毒技术规范的

操作规程。麻醉科要做到每例手术病人均要术前会诊,术前麻醉谈话签

字，根据麻醉种类作好人员安排，了解麻醉适应证和禁忌症。在麻醉操

作中，严密观察生命体征的变化，记录麻醉过程，交代苏醒前后的处理，

并做好随访。手术室护士在配合手术时应坚守岗位,手术进入深部组织

或体腔前后认真清点纱布、缝针、器械等。

14.病理科、心电图室、超声波室、各内窥镜室等医技科室必须严

格执行相关的标准要求。应优先为急、重、危和老龄病人检查,直接接

待病人检查的科室还应有以防万一的必备抢救药品和设施。

15.各科室要加强对研究生、进修医生，实习医生的带教和管理，实

习医生从事医疗活动，必须在带教老师直接指导下进行，研究生、进修

医生必须在上级医师指导下开展工作。

16.各行政职能科室、后勤保障部门做好为临床一线服务工作，对影

响工作的关键设施（如水、电、氧气等）加强定期保养、维修,保证医

疗工作的正常运转。医院总值班及医务处、护理部做好各项抢救医疗

任务的调度，各部门应服从裁决，有不同意见时执行后再反映、讨论，但

不得抵制。分管院长负有总的指挥、组织责任。

（六）医疗事故争议的处置:

1.在医疗活动中一旦发生医疗事故争议，或可能出现引发医疗事故

争议时，当事人及发现者一定要立即向本科室负责人报告，并随即向医

务处或总值班报告。

2.科室负责人接到报告，是医疗事故争议处理的当然责任人,全面负

责病人的救治、康复等诊疗工作，要立即组织以专家为主的技术力量及

时采取积极有效的救治措施，努力防止损害后果的扩大，尽可能减轻病

人损害程度。

3.医务处或总值班接到报告，要向医院领导及时报告,还应按有关规

定负责向卫生厅医政处(卫生厅总值班)报告。并立即指导帮助科室

做好救治处理工作。如系危及病人生命等重大事故争议，要随即到达现

场开展工作，负责组织有关人员和协调院内各科室部门共同实施处置工

作。

(1)各科室部门及任何人员接到有关请会诊、协助处理医疗事故

争议一,应无条件予以积极配合,并快速做出反应措施,不得以任何理

由延误、推诿、拒绝。

(2)保卫处负责组织人员维护正常医疗工作秩序，如病人已死亡，

其尸体必须按规定及时处理，立即移放医院太平间。对死因有异议的，

应告知患方可提出进行尸检的要求，尸检应在死亡后一小时内进行。

(3)依据《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故争议，患方有

权复印客观性病历资料,科室应予积极配合。有关主观性病历资料不予

复印，可由医务处或总值班主持，保卫科协助，在医患双方共同在场的情

况予以封存，通常封存的病历资料为原件,如果发生医疗事故争议时病

人的治疗过程尚未终结，也可以封存复印件。如系抢救病人，可以在抢

救结束后一小时内，及时据实补记抢救过程等有关病历，并注明抢救

结束时间。封存的病历资料由保卫科保管。

(4)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争

议,保卫科协助医患双方当场对实物进行封存，必要时可请相关科室派

员协作，妥善保存。

(5)医务处或总值班室负责现场初步了解争议事由，调查核实相

关情况，在科室负责人协助下共同向病人或家属通报对事件调查的情

况、初步结论和处理意见,还应耐心细致地作好解释疏导工作，防止医

患矛盾激化，并告知医疗事故争议处理的相关程序。

4.医务处负责对医疗事故争议事件的调查核实工作，当事科室主任

要积极配合，抓紧时间组织科室讨论，提出结论和处理意见报医务处，医

务处及时向分管院长汇报请示。科主任应会同医务处共同向病人或家

属解释事件发生的原因、已经采取的处理措施，以及可能将会对病人造

成的影响等。

5.医疗事故争议需经医院科学技术委员会讨论判定是否属医疗事

故。讨论会由委员会主任主持，当事科室负责人到会汇报病史及科室讨

论意见，汇报完毕后回避,科学技术委员会本着实事求是的科学原则，就

医患双方提出的问题及调查材料,进行深入充分讨论后提出委员的各自

意见，由医务处集中后按照到会委员半数以上的意见为结论性意见，指

导纠纷处理。

6.患方愿意就医疗事故争议协商解决的，医务处及当事科室负责人

共同负责有关协商事宜,如需申请医疗事故技术鉴定，或申请卫生行政

部门调解处理、

或提起民事诉讼的，当事科室主任负责或指定专人作好相关材料整

理等各项准备工作。

（七）医疗事故争议的当事科室及当事人的处理：

1.医疗事故争议无论是经协商、调解、诉讼处理解决，凡涉及到的

民事赔偿，由医疗风险基金和负责人共同承担（具体见“医疗风险基金

及其管理办法”）。

2.凡经医疗事故技术鉴定为医疗事故者,将依据《医疗事故处理条

例》中的有关规定，对当事科室及当事人建议卫生行政部门追究其责任,

做出行政处罚、处分,情节严重者按有关规定由司法部门依法追究刑事

责任。

3.发生医疗事故争议的科室,在争议处理结束后,应及时进行讨论，

吸取教训，制订整改措施。凡有医疗事故的，都将与科室或科室负责人

及个人评优、考核、晋升、任职等挂钩，具体处理意见将由医院医疗护

理质量管理委员会讨论建议。

4.凡未及时报告医疗事故争议的当事人或科室，发生医疗事故争议

未按本制度立即采取有效措施，以致病人损害后果扩大；接到请协助处

理医疗事故争议通知，未快速反应或不予配合的科室或人员，均将予以

扣除科室或当事人的奖金一元的处罚，具体金额由医疗护理质量管理

委员会讨论决定。造成严重后果的还将按有关规定予以其它处理，

(A)认真贯彻落实本医疗安全管理制度，全年无医疗事故争议发

生的科室；发现有可能引发医疗事故争议,经积极主动采取有效措施，

避免争议发生者；在处理医疗事故争议中快速反应、积极协助,有效减

轻病人损害程度的科室或当事人，医院均将予以一次性经济奖励。

医疗安全管理制度参考范文(七)

一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒主题，医院必须把医疗

质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入医院的

各种工作中。

二、医院要建立件齐全医疗质量保证体系，即建立医疗质量管理委

员会、质量管理科、科室医疗质量控制小组三级质量管理组织、职责

明确，配备专职人员，负责质量管理工作。

1、医院设置的质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应，人

员组成合理,职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议,为医院质量管

理提供决策依据。

2、院长作为医院医疗质量管理第一负责人,应认真履行质量管理

与改进的领导与决策职能，其他医院领导干部应切实参与制定、监控质

量管理与改进过程。

3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价

和监督职能。

4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工

作。

5.各级负责人应明确自己的职权和岗位职责,并应具备相应的质量

管理分析技能。

三、医疗质量管理委员会、质量管理科、科室医疗质量控制小组

三级质量管理组织要根据上级相关要求和自身医疗工作的实际，建立切

实可行的质量管理方案。

1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够

监督各部门、重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的

危机管理。

2、质量管理方案的主要内容包括。建立质量管理目标、指标、计

划、措施、效果评级及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门

和重要岗位管理。

四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度、严格落实医疗质量

和医疗安全核心制度。

1.核心制度包括首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制

度、疑难病例讨论制度等。

2.对病例质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全

员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常

规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定

期、逐级上报。通过检查、1

分析、评级、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评

级结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质

量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》

质量对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

九、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步

形成结果性指标,结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医疗安全管理制度参考范文(A)

服务质量、医疗安全是医院工作永恒的主题,是医院一切工作的核

心，“质量第一”是医院全体员工共同奋斗的目标。为进一步提高医疗

质量，杜绝医疗纠纷,全面提高我中心医务人员综合素质和医疗技术水

平,结合我中心的实际情况,特制订本制度。

一、指导思想

1.建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医

疗活动的全程质量控制流程。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门

的日常工作,实施动杰监控并与科室目标责任制结合，保证医疗质控措

施的落实。

2.以各种规章制度（门（急）诊、病房工作制度、首诊负责制

度、医疗文书书写基本规范与管理制度、查对制度、交、接班制度、

危重病人抢救制度、护理安全管理制度、消毒隔离制度、护理技术操

作规范、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、药房管

理制度等）和医疗常规为依据,有重点的对制度的执行进行监督检查并

不断修订完善。

3、强化各种医疗技术把关制度，如会诊制度和病例讨论制度等，将

医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

4、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或

多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预

措施，持续改进。

二、医疗质量管理分为中心级管理、科级管理、和医务人员自我

管理三级管理体系。

1.中心级管理

由中心领导、医务科、合疗科、临床医技科室负责人和有关职能

科室组成，其职责为：

①、在主任领导下，依据有关法律、法规、标准、文件，结合我中

心实际，修订和完善中心质量管理方案，落实医疗质量管理目标。

②、并对全中心医疗质量进行不定期全面监督、检查、评价。

③、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，促进医疗

质量持续提高。

2.科级管理

医疗技术服务质量、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实

到科室，才能够取得实际效果。科室医疗质量管理是微观质控的关健。

科室医疗质量管理控制小组由科主任、护士长负责。其职责为：

①、在中心级管理—的指导下，经常性检查本科室质量上的薄弱

环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、中心规章制度、各级人

员岗位职责的落实情况,发现问题及时改进。

②、每月日向中心级管理___报告本科室医疗质量管理工作

情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。

3.医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个

人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量控制的基本点。在

质控过程中，特别要强调首诊负责制度、会诊制度和病例讨论等制度，

确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员，按要求进行自我管

理。

三、医疗质量管理的具体措施及要求

针对各项规章制度进行中心医疗质量管理的中心级监控与科级监

控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。结合我中心现

状，短期对以下内容重点检查落实。

1.工作人员应按时上下班,无迟到、早退现象,衣帽整齐,胸前佩戴

工作证，坚守工作岗位，为病人提供优质服务。做到上班时间不干私活，

不上网聊天、玩游戏。不顶撞、冷淡、推诿病人，礼貌热情、语言文

明、态度和蔼可亲、耐心解答,主动为病人排忧解难，保证良好的工作

秩序。

2、落实和检查《门（急）诊病历书写规范》、《住院病历书写规

范》、《病历管理规定》、《传染病报告制度》、《首诊医师负责制

度》、《会诊制度》、《