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文档简介

医疗纠纷调节解协议书内容模板

（标准合同模板）

甲方：***公司或个人

乙方：***公司或个人

签订日期:****年**月**曰

签订地点：**省***市***地

医疗纠纷调节解协议书内容模板

甲方（医疗机构）：_______________

乙方（患者方）：性别：年龄:

身份证号码：住址：联系电话:

甲、乙双方就患者（身份证号码：）

于年月日因诊治

在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自

愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.治疗经过：_______________

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷

的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫

生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本

医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币元。

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发

症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

5.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金

万元。

6.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的

授权关系文件。

7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者

本人）

甲方代表：（签字）

（患者家属）

年月

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