医疗服务协议（个人与医疗机构）_第1页
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文档简介

《医疗服务协议（个人与医疗机构）》

甲方（医疗机构）：［医疗服务公司名称］

法定代表人：［法定代表人姓名］

地址：［医疗机构地址］

联系方式：［联系电话］

乙方（患者个人）：

姓名：［患者姓名］

身份证号：［患者身份证号码］

地址：［患者住址］

联系方式：［患者联系电话］

鉴于乙方需要医疗服务，甲方具备提供相应医疗服务的资质和能力，

双方经友好协商，达成如下协议：

一、医疗服务内容

1.甲方根据乙方的病情和需求，为乙方提供包括但不限于诊断、治

疗、护理、康复等医疗服务。

2.具体的医疗服务项目、方式和标准以甲方的医疗规范和专业判断为

准。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.有权要求乙方如实提供个人健康信息和病史资料。

2.按照医疗规范和专业标准为乙方提供优质的医疗服务。

3.对乙方的病情和治疗方案严格保密，未经乙方同意不得向第三方披

露。

4.告知乙方医疗服务的风险、费用和可能的治疗结果。

5.在乙方同意的情况下，可以邀请其他医疗机构的专家进行会诊或转

诊。

（二）乙方权利与义务

1.有权了解自己的病情、治疗方案和医疗费用。

2.配合甲方的医疗服务，如实提供个人健康信息和病史资料。

3.遵守甲方的医疗秩序和规定，不得干扰医疗工作的正常进行。

4.按照甲方的要求支付医疗费用。

三、医疗费用

1.乙方应按照甲方的收费标准支付医疗费用。收费标准应在甲方的服

务场所显著位置公示。

2.医疗费用的具体项目和金额以乙方实际接受的医疗服务为准，甲方

应向乙方提供详细的费用清单。

3.如乙方对医疗费用有异议，可以与甲方协商解决，协商不成的可以

向相关部门投诉或通过法律途径解决。

四、医疗风险与责任

1.医疗服务具有一定的风险，甲方应向乙方充分说明医疗风险，并采

取合理的措施降低风险。

2.如因甲方的医疗过错导致乙方受到损害，甲方应承担相应的赔偿责

任。但如果是由于不可抗力、乙方自身原因或其他不可预见、不可避

免的原因导致的损害，甲方不承担责任。

3.乙方在接受医疗服务过程中，应遵守甲方的医嘱和治疗方案。如因

乙方不遵守医嘱或治疗方案导致的不良后果，乙方应自行承担责任。

五、协议变更与解除

1.双方可以协商变更本协议的内容，但应采用书面形式。

2.如乙方未按照约定支付医疗费用或违反甲方的医疗秩序和规定，甲

方有权解除本协议。

3.如甲方违反本协议的约定，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担

相应的赔偿责任。

六、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法

律。

2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决;

协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：_______________

法定代表人（签字）：

日期：

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