医疗质量、医疗安全考核评分标准

****县医疗质量'医疗安全考核评分标准（人民医院）

项目考核内容考核标准与扣分标准

1.科主任按要求开本科室科务会（5分）

科主任每月至少开2次科务会，记录在科务无会议记录不得分

会记录本中科务会记录内容要落实，要在科有会议记录，无参会人签名或无落实

室屈续管理中有体现,落实效果要在下次科证据扣5分

务会记录中有记录

2、质控员按排班要求按时参加每月顺量考核

工作（3分）

3、科室排班考勤记录完整（2分）

4、a、有科室人员品字架构图（医疗、护理）（2

分），职货分工（D科室人员紧急替代方案（1

1.科室医

分）直瞧6医疗质量安全管理与持续改进

疗责任安

b、科室评审工作小组组长、成员、联络员明记录本》

全省理与

确，职责清晰（2分）

持续改进

c、按二甲史评要求建设科室人员档案（2分）

（3C分）

5、业务学习与全力培训（三年以上副主任医

师不用参加）（12分）

a、各科室“三基三严”培训季度计划U分），

全员服务质址号安全教育培训所用材料（自考核档案完备真实得分标准为:有真

行准备）（1分）实考核试卷（理论、技能），至少1季

b、“三基三严”培训考核档案完备真实，有度考1次可得分,无试卷或试卷不真

每人参加考试得试卷等（1分）实不得分。安全培训学习记录至少1

C、业务学习本记录全员服务质雄与安全教自月1次,可得分,无记录不得分

培训、重点文件学习、核心制度学习等内容，

参加培训人员第字，要求参加培训率达

100%（1分）

d、业务学习记录本（8分）科室业芬学习记录

本要求每月至少记豉4次，每缺1次扣2分.

每次记录内容空洞或抄书扣1分

2、医疗核

16项核心制度知晓性考试

心制度知

准备核心制度试卷，随机抽考1名住院医师、按得分折算分数

晓信况（10

1名主治医师现场闭卷考武。

分）

1、科室有会诊记录本,记录包括其她科室来

本科室会诊及本科室去其她科室会诊有关信

息（会诊病历号、所在科室、会诊时间、目得、

处理意见、落实情况）。（共3分,无会诊记录

本不得分，记录不完整每处扣0、5分）

2,会诊申请单内容填写详实,请会诊目得明

确（1分），签发无代签名（1分）

抽资3份病历，内科为住院10天左右

3,会诊制3、检查会诊申请单请会诊时间与会诊到位时

病历，外科为术后病历

度。0分）间，会诊到位时间符合要求（1分）会诊医师

未写时间扣分。

4、检杳会诊后医骑落实情况（1分）

5、检查会诊意见及医嘱就是否在在病程中有

体现（1分）

6、会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指

导意义（1分）

7、会诊医如须就是主治及以上医师。分）.

内科为住院10天左右病历，外科为术后病历

4、三级医1、检查科室医疗分组就是否有三级医师框架根据科室实际情况,1份病历块1级

师负责制U分）医师查房扣0、5分:上级医师查房记

（5分）2,检查运行病历中就是否有三级医师查房（2录中未体现得1份病历扣2分

分）

3、检查运行痫历中诊疗计划（1分）、特殊检

g（l分）就是否有上级医师审核确认

1、检查科（副）主任（主任医前）查房就是否做

到1-2次/周。a分）

2、检查主治医师及以上职称医师查房就是否

有病人病情分析及诊疗措施得具体安排，并

在病程记录中体现.U分）（1份不合格扣1

5,查房制

分）病历同上

度（5分）

3、检查主治医师或以上职称医师在病人入院

48小时内就是否查房记录（2分）a份不合格

扣2分）

4、病程记录上级医师签名U分）,发现1处

无签名扣1分，累至扣至4分

6、医嘱制查医嘱改动就是否在病程记录中有记录说

病历同上

度＜5分）明，1处无说明扣2分。

1.检查病危、病重运行病历病危、病重医暝

下达就是否及时、级别合适（1分），1份不及

7、危重病

时、或级别不合适扣1分

人抢救制1顼不符合扣1分

2、检杳有无抢救记录（1分），记录就是否在

度（5分）

抢救结束后6小时内补记完毕（2分）,检查抢

救就是否有上级医师参加抢救（1分）

枪杳病房疑难、危重运行病历得病历讨论制

度执行情况（5分）

8、疑难危

a、要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病

亚病例讨

由、病危病人）病例进行病例讨论（3分），要检直全科所有疑难、危重运行病历

论制度（5

求1月至少记录2次漏讨论1例扣1分,累

分）

计扣至3分。

b,病例讨论要求有各级医册参加讨论、必要

时请护士长及责任护士参加,最后主持人审

核蕊字确认（1分）根期科案实际情况.1次讨

论缺1级医师扣0、5分,缺主持人审核答字

扣0、5分，累计扣至1分。

C、病例讨论应有主持人结论性恋见。分八

1次讨论缺主持人结论性意见扣1分

1、对照科室排班表,检查在岗情必科室内一

定要有值班医师（2分）,值班医师外出或手

术但无替班者不得分.检查值班人员就是否

检查方法:对照运行病历检查交接班

符合资质（1分）

记录本，按上述要求，湖交一名病人

2、检查排班表,瞧二、三线人员就是否有明

扣0.5分,累计扣至2分.检查方法:

9、值班、确注明（1分）。无明确注明扣1分

交接班记录缺1次（1个白班或1个夜

交接班制3、询问值班人员就是否知晓二线、三线听班

班）扣0、5分，累计扣至4分。交接

度（10分）人员姓名及电话号码（1分）。不知晓姓名扣

班记录多数内容简单.表能交代病例

0.5分

要点与注意事项、未记录病情变化与

4、要求病重、病危等重点病人、当口入院、

处理经过得.扣2分

出院、转入、转出病人进行交接12分）

5、交接班记录本每项0、2分（2分）

6、检查2名床边交班病人（1分）

10、忠者病

新入院患者就是否在入院24小付内进行了

情评估（6

评估，无则直接扣6分

分）

11、危重患1.杳科室中转入患者有无转入记录（3分）

者收治、转2,查有无告知患者、家属及签署意见（3分）

查一份转入转出病历

科制度（93、查转出前就是否有相关科室会诊意见（3

分）分）

12、医疗技要求有创操作前进行病情告知，并笠罟如怙

术临床应同意书（3分），要求高风险有创操作前进行

用管理制术的讨论（2分）

度（5分）

1.耍求入院记录规范应用病史属实,病人或抽查运行病历2份,发现入院记录1

亲属签名及签署日期无漏项（4分）例患者或授权亲屉漏签扣1分,无签

13、患者知

2,要求病历中病情病知书、授权委托书、手署日期扣1分,JK计扣至4分,

情同意（10

术同意书、输Ifll协议书与特殊检查、贵重药应具备得同意书、告知书缺1项（或

分）

品、使用高值耗材知情同意书等病情及治疗告知书签字不齐全）扣1分。累计扣

所需得知情同意书、告知书齐全16分）至6分

1、随机询问1名患者或家属就是否知晓主管

医师（2分）

2、随机询问1名患者或家属就是否知晓贵束

14、医患沟

耗材价格、曾应用医保、新农合报精目录外

通制度（5

得项目知晓情况（1分）

分）

3、除去有保护性医疗要求得忠者，陵机询问

1名患者或家属就是否了解疾病状况、治疗

情况（2分,每项1分）

单病种质量管理（5分）

1.诊断质殳指标：出入院诊断符介率、手术

前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率：

大型设备检查阳性率｛CT、MRI、）：线）（1、5

15,单病分）

种、临床路2、治疗质量指标：好转率、病死率（1、5

径no分）分乂一项达不到标准扣至1、5分）

3、效率指标:平均住院日、术前平均住院日

（1分）（每项较前升高,可直接扣至2分）（分

常用指标：平均住院费用、手术费用（1

分）（每项校前开高，可直接扣至2分）

临床路径质量管理（5分）

1、效率指标:平均住院日、平均住院费用（1

分）（每项较前升高.可直接扣至2分）

2、上月度符合进入临床路径得患者入组率N

50%（2分）

3、上月度符合进入临床路径得患者完成率N

70%（2分）

16、医疗不

良事件、药1、按要求进行医疗不良事件上报匚作（7分）

品券械不2、按要求进行药晶、器械不乩反底上报工作.

R反应上并在病程记录中记录•（8分）

报U5分）

17、日常病未按£湖北省医疗机构病历质量考核评分标

历书写及准》相关规定时间完成病历书写,每份丙级病

时性（5分）历扣5分,非丙级病历扣2分

1、要求科室医师熟记危急也定义、常用项目

数位、报告程序.要求£危急值报告及处理

18、危急值措施登记本3填写完整

报告及处检查£登记本》最近30天登记资料，1次接

理措施（5听记录不完整扣0、5分

分）2、提问当班医师危急值定义、常庄项目数值、

报告程序，提问2人，1人次回答不完整扣0.

5分,回答不出扣1分

1、科室有科室质量与安全管理小组,科主任

19、科室质

为第一责任人（0、5分），制定小组职优（0、

量与安全

5分），质管小组成员接受质量管理学习培

管理小组

训，有学习培训记录（0、5分）。

工作（10

2、有科室医疗序量与安全管理计划（0、S

分）

分），科室有每月医疗质最安全控制菰点（0、5

分）。

3.月质控病历100%（l.5分）；每周抽查3

项以上核心制度情况，每月16项核心制度必

须抽杳1遍（1分）.

4、科室旗城与安全工作每月一次自查有记录

（1分）；每月对科空质量安全控制情况进行

认真总结，填写每月科室医疗质量安全管理

与持续改进工作总结，综合本月所有质量安

全控制信息对月度自杳发现得同期，科室质

量与安全管理小组会议讨论，提出改进措施,

有工作落实，持续改进有成效（2分）

5、有对本科室相关质状与安全指标得资料收

集与分析U分）

6、能够运用质量管理方法与工具进行持续质

量改进（1分）

1、严格掌握临床输血指征（或输血适应症）

并记入病历（2分）

2,病人实行输血治疗前，经治医生应向病人

及家属（代理人）告知输血目得，可能发生得

不良反应与经血液传播蹲染疾病得可能性，

输血过程记录（包括护理记录及病历

20、临床输医患双方共同签署£输血治疗同意书》（1分）

记录）

血管理（103,病人同意输血后，经治医生应根据规定填

输血疗效评价

分）写£输血申请单》按规定审核签％后报送输

输血不良反应回报

血科（1分）

4,输血前饕进行“输血前五项”检查（1分）

5,输血过程记录（包括护理接受输注时双签

名、输血过程观察及护理记录，区上应根相输

血护理记录单把输血过程记入病历，有无输

血不良反应都应记录并反馈到输血科）（1

分）

6、输血不良反应回报（有没有输血不良反应

都应填写输血不良反应回报单，如有不良反

应,应交代清楚处理措施）（2分）

7、输血疗效评价（病历中必须有此记录，输血

无效时应说明原因及处理措施）（2分）

一起投诉事件责任科室不积极配勺、激化矛

盾.扣2分

一起无效投诉事件（提前上报者不扣分），扣

1分

21、医疗投一起有效投诉事件，扣2分

诉（15分）一起投诉事件,赔偿W1万元，扣3分

一起投诉事件,赔偿＞1万W3万元,扣4分

一起投诉事件,赔偿＞3万W5万元,扣5分

一起投诉事件,赔偿＞5万W10万元,扣8分

一起投诉事件,赔偿＞10万元，扣15分

一、组织管理（2分）

1、科室有医院礴染管理小组，职贵明确，

2、院感制度健全，医务人员熟悉本岗位相关一项不合要求扣0,2分

得院感工作制度、流程等。考核一人不合格扣0、2分

22、临床科

2、每月自查并对资料进行汇总分析,每半年

室医院感

组织召开院感专题会议一次。

染管理质

二、培训（2分）

量（20分）

1.本科室医务人员医院感染培训率100%.

一项不合要求扣0、2分

2、医务人员按规定参加院感科组况得院内培

训与考试.

三、手卫生规范（2分）一项不合要求扣0、2分

1、科内洗手池、洗手液、干手设备、洗手图考核一人不合格扣0、2分

等洗手设施设名齐全.

2、洗手液、快速手消剂、下手纸使用条与实

际工作量相符,开启得手消揖剂注明开启及

失效时间。

3、医务人员手•卫生知识知晓率100%;手卫生

依从性100%;洗手正确率

4、每月对手卫生规范执行情况进行监督检

查,有整改措施。

四、职业防护（1分）

1.诊疗操作中严格执行标准防护，医务人员

根据工作危险程度采取分级防护，措施适宜.

2、防护用品配备齐全、足量、定点放置，医

一项不合要求扣0、2分

务人员能正确使用.

考核一人不合格扣0.2分

3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物

明以及被其污染得物品时应戴手套。

4、医务人员对职业防护与职业暴霭处置知晓

率100%.

五、消毒隔离（6分）

1、无菌物品有效期内使用，一次性用品不重

复使用。

2、按产品说明书正确使用消毒液,消毒器械。一项不合要求扣0,2分

3、对传染病及多重耐药病人采取可效隔离防考核一人不合格扣0、2分

护措施，所有转院、出院及死亡病人必须经过

终末消毒处理，甲类传染病死亡病人报院感

科监督处理。

六，名重耐药苗感染管理（2分）一项不令要求知0、4分

1、执行《多重耐药菌医院感染管理规章制考核一人不合格扣0、2分

度》，对MRSA,泛耐得鲍曼不动杆菌、铜绿

假单胞菌等感染病人里取相应措蛭：D开出

接触隔离得长期医嘱。有条件得单间隔离,

至少做到床边隔离,有接触隔离标识;2）加强

手卫生;3）一般医疗滞械、用品如听诊器、体

温表与血压计等应专人专用;4）病人使用过

得器械与用品、周围物品与环境需每天（或每

次）消毒;5）医务人员做好个人防护；6）病人

标本及废物运送应用密闭容器，；）按要求登

记.

2、医务人员知晓《多重耐药菌医院感染管理

规章制度》相关内容.

七、医院感染病例监测（2分）

1、散发院感病例应24小时上报陕感科,科室

医院感染病例漏报率0。

一项不合要求扣0、2分

2、医务人员对医哓感染暴发报告流程与处置

考核一人不合格扣0、2分

预案知晓率100%,科室发生2例疑似医院感

染病例,立即电话报告院感科。

3、各种医院感染监测指标合格。

八、卫生学监测（1分）

k含就消毒剂应每日监测浓度，戊二醛应每

周监测浓度并记录.一项不合要求扣0,2分

2、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果应全

部合格。

九、医疗废物管理（2分）

1.医疗废物收集点相对独立,有医疗废物标

一项不合要求扣0,2分

识.

2、使用专用包装袋（盒）分类收集医疗废物；

针头等损伤性物品必须装入税涔盒；米疗废

物专用包装饯（盒）出科案时必扬城写医疗废

物标卷（科室、产生日期、类别等）.

3、交接登记记录完整,资料保存3年。

1.科室抗菌药物使用率控制在斑定范围内.

（2分）

考核方法:抽取10份出院病历进行统计,不

达标者扣3分。

2、科室抗菌药物使用强度控制在规定值内.

（2分）

考核方法:抽取10份出院病历进行统计计

算，不达标者扣3分.

3、特殊级抗菌药物使用规范（8分）

23、抗菌药

特殊级抗菌药物使用病程记录须灯详细使用

物临床应

指针与会诊记录：认真填写特殊级抗菌药物

用管理（12

申请单并留存病历；使用特殊级抗菌药物病

分）

原学送检率＞80%

考核方法:无病程记录、会诊记录扪2分，记

录不完全扣1分;未填写特殊级、抗菌药物申

请单扣2分;使用特殊级抗菌药物病原学送

检率V80%扣2分

5、I类切口抗菌药物使用率控制在30%以

内，其中，甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜

检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白

内障手术使用抗菌药物使用率在5，

24、基本药认真执行国家基本药物政策，优先使用基本

物使用管药物目录.各科室使用枯木药物比例-30%

理（3分）以上。（3分）

考核方法:甦药剂科统计科室基本药物使用

比例情况达标者扣3分.

1.出院病历按时归档

评审A级指标:出院病历在2个1：作日之内回

归病案科295员在7个I：作日之内回归病案

科100%o超出7个工作日未归档1份病历扣

0、5分

2、评审A级指标:病案甲级率290%,无丙级

1、出院病历超出7个工作口未归档

25、病历管病历，丙级病历直接招5分

累计扣分不设上限

H<5分）3、住/病案首页应有主管医管签名，应列出