医疗纠纷调解申请书

医疗纠纷调解申请书

在法律不断完善的社会中，我们会经常使用申请书，利用申请书

我们可以表达自己的愿望和诉求。那么相关的申请书到底怎么写呢？

下面是小编整理的医疗纠纷调解申请书，欢迎大家借鉴与参考，希望

对大家有所帮助。

医疗纠纷调解申请书1

（-）患方当事人基本情况

患者姓名：XX性别：X年龄：XX

身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX

委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX

（二）申请调解的纠纷事实：

（三）申请调解的争议要点及理由：

（四）申请调解的赔偿金额：

特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：

申请日期：20XX年XX月XX日

医疗纠纷调解申请书2

甲方：公司

乙方：_______________公司

原甲乙双方的工程施工合同纠纷一案，经友好协商,

达成如下协议书：

1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款

人民币万元（除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修

及后期整理均由甲方承担），该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲

方同意从冻结款项中另行划款万元至法院并按照本协议书的约

定支付;同时乙方同意申请法院解除对万元外款项的冻结。

2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将_________全部安

举寺比■

3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的万元保

证金及其银行利息由甲方签字后向市银行递交解封凭证。

4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、

基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责任，并出具必须的质

量保修书。

5、对于建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需

的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之日起的30日内提

供,并同意负全部提供责任,否则乙方每迟延一天扣付工程款万

元给甲方。本条义务完成后，乙方向法院提出并征求甲方及_____县建

筑局监督站书面意见同意后由法院将万元予以转付。

6、甲方双方均放弃追究对方的.本协议约定以外的其它违约责任

和经济损失。

7、本案诉讼费用由乙方承担。

甲方：___________公司

乙方：公司

_______年—月—日

医疗纠纷调解申请书3

编号：()调号

申请人：_____________

被申请人：_____________

纠纷简要情况：年月日晚时左右，

申请人在被申请人开办的

拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其

右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计

余元。拒绝为其支付医疗费用。

在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，

要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：

1.由_____________承担所有的医疗费用元

2.与即日起终止劳动关系及工伤

保险关系。

履行协议的方式、地点、期限：

1.本协议签定之时，由一次性支付

现金______________元;

2.在年月日前，由为

______________付清所有的医疗费用。

本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持

~（分。

当事人（签名）___________

调解员（签名）____________

______________年月日

医疗纠纷调解申请书4

申请人：姓名：,性别：民族：出生：

日：联系方式：单位或住址：

被申请人：单位名称：法定代表人职务：联

系方式：委托代理人职务联系方式：单位地址

纠纷简要情况：

当事人申请事项：

行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷

行政调解。

申请人：

日期：_____

医疗纠纷调解申请书5

（-）患方当事人基本情况

患者姓名：__________性别：年龄：

身份证号：电话：家庭住址：

委托代理人姓名：电话：