2023年医疗质量与医疗安全管理和连续改善方案

2023年医疗质量与医疗安全管理和连续改善方案

医疗质量与安全是医院的发展之本，以患者为中心，保障患者安全是医院

发展的必然规定。为可以对的、有效地实行《医疗质量管理办法》规定，结合

我院实际制订本方案。

一、指导思想

（一）按照《医疗质量管理办法》规定，实行全面质量与安全管理和全程质

量控制。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的平常工作，实行动态监控并

与科室目的责任制结合，保证质控措施的贯彻。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，不断修订完善。

（三）严格遵守18项医疗质量安全核心制度。强化医疗核心制度监督实行,

将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到对的的诊疗方案中。

（四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响

或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措

施。

二、管理体系及其职责

管理体系分为两级：医疗质量与安全管理委员会及下设办公室、科室医疗质

量与安全管理小组。

（一）医疗质量与安全管理委员会职责

1.在院长领导下负责全院的医疗质量与安全工作。

2.制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检查操作程序，

指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。

3.开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗安全进行检查、

评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。

4.开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训

会，共同提高医疗质量与安全管理水平。

5.医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医

疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证连续改

善。

6.加强基础质量建设和环节质量控制，在提高医疗质量的同时努力减少医

疗成本，为病人提供安全、优质、高效、便捷、低耗的医疗服务，并对相关质

量与安全指标进行分析，促进改

（二）科室医疗质量与安全管理小组职责

科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量

与安全管理的第一责任者。科室医疗质量与安全管理小组职责如下：

1.科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，

全面负责本科室的医疗、护理、院感等质量与安全管理工作，对本科室质量进

行实时监控。科室出现的质量与安全不良事件或隐患严格按“不良事件报告制

度”执行。

2.根据医院质量与安全管理规定，结合本科室的质量管理工作，拟定质控

小组年度工作计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督

促贯彻。

3.质控小组全面排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、薄弱环节，检查

本科诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人员岗位职责的贯彻情况，对存在

的问题提出整改意见，根据检查情拟定科室工作人员的奖惩，实现连续改善。

4.根据医院下达的质量管理目的，收集、整理和分析科室质控相关指标与

数据，并掌握和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

5.结合本科室专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室常

见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实行，责任到人。及时通报质量

管理信息，提高医疗质量，保障患者安全。

6.认真贯彻相关法律法规及各项核心制度，医院质量与安全的相关规定，

对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的质量与安全意识和

质量管理能力。

7.每月由科室主任主持科室质量与安全管理质控活动会议（规定有质控

办或职能部门人员或院级领导参与，具体参与人员由质控办邀请决定），将科

室质控小组督查活动内容在科室质控会议上通报，分析讨论科室医疗、护理、

院感等存在的质量问题及整改措施，评价前期问题的整改善度及效果，制定下

月质控计划，并做好记录。

8.科室质控小组活动情况每月上报质控办，由质控办汇总后将存在的问

题反馈至医务科、护理部、医院感染科等职能部门督促整改，各相关职能部门

将整改成效报质控办。

1.员工自觉履行好岗位职责。每位岗位人员履行好职责是环节质量与安全

管理重要一环。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，

自觉接受院、科两级检查。院、科要经常开展履职教育。

2.抓好科室质量与安全管理。科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关

键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质

量与安全管理负责人，要狠抓贯彻。加强对医疗质量与安全关键环节（危重、

疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反映、有创操作、新开展的业

务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、内镜室、产房、消毒

供应室等）的管理。

3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、专科专治等

制度的贯彻贯彻。

（2）抓好核对工作。

（3）做好疑难危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。

（4）抓好临床输血管理，保证用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反映、人员、设备、急救药品等情况随

时抽查。

（6）抓好值班制度，节假日值班时，技术安全要保证，做好交接班及报告书写,

经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改

署名，准时归档，妥善保存，归档病历不得修改、返回。

（8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好

院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，保证工作正常运转。

（9）实行零缺陷管理，防止差错事故发生。

（10）抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。

（11）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划

价、发药错误、处方错误，应由工作人员核对后积极纠正，严禁让病人往返跑

路。

（12）病人出院结账时，账目核对由科室内部核对，严禁病人参与核对工作，

杜绝病人往返跑路。

（三）终末医疗质量与安全管理

1.单病种质量控制与临床途径管理：

（1）进行单病种与临床途径质量控制。

（2）规范诊疗方案及流程。

（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。

（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平

均医疗费用是否达成目的，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。

2.质量达标管理：作为重点考核内容。

四、医疗质量控制重要目的

（一）医疗质量与安全管理指标

1.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%

2.无发生定性为完全或重要责任的一级医疗事故、二级医疗事故

3.履行对患者各种知情批准的告知率100%

4.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%

5.法定传染病报告率100%

6.危急值登记合格率100%

7.手术部位的标记、辨认合格率100%

8.平均住院日W10天

9.病床使用率85%-93%

10.病床周转次数220次/年

11.入院病人三日确诊率795%

12.入出院诊断符合率290%

13.两周内再入院例数为0

14.一月内再入院例数近1例/月

15.非计划再次手术V2例/年

16.手术前后诊断符合率295%

17.清洁手术切口甲级愈合率297%

18.院内急会诊到位时间W10分钟

19.急诊留观时间《72小时

20.麻醉意外死亡率W0.02%

21.住院急危重症抢救成功率284%

22.重症监护患者入住、出科符合指针290%

23.手术安全核查率100%

24.临床途径管理病种入径率250%

25.临床途径管理病种入径完毕率260%

26.临床途径管理病种平均住院日较前缩短或持平

27.临床途径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、

非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

28.临床途径管理病种治愈及好转率较前升高或持平

29.三基考核合格率100%

30.急诊人员设备操作与技能考核合格率＞85%

31.输血适应证合格率390%

32.输血前五项检查率100%

33.输血室间质控达标合格

34.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间W48小时

35.血、尿、便常规急诊检杳项目自检杳开始到出具结果时间W30分钟：生化、

凝血、免疫等检查项目自检查开始到出具结果时间W6小时，细菌学等检查项目

自检查开始到出具结果时间小4天

36.B超、内镜查完即发报告

37.放射科平片出报告：急诊W30分钟；平诊W2小时

38.医学影像诊断与手术后诊断符合率290%

39.大型X光机检查阳性率250%

40.CT检查阳性率260%

41.检查报告及时性290%

42.临床化学室间质评全年平均及格（VISW120）

43.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）

44.细菌室间质评全年鉴定对的率280%

45.报告单审核率达100%

46.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上

（二）护理质量管理指标

1.年计划目的达标率295%

2.护理人员年培训率达100%

3.护理技术操作合格率N90%

4.护理人员三基理论平均成绩275分

5.基础护理合格率290%

6.特、一级护理合格率290%

7.护理文书书写合格率290%

8.急救物品仪器、药品完好率达100%

9.消毒灭菌物品合格率达100%

10.优质护理服务合格率290%

11.年院内压疮发生率（难免压疮除外）0

12.年护理事故发生次数0

13.一人一针一管执行率达100%

14.高危患者跌倒、坠床风险评估率295%

15.高危患者压疮风险评估率，95%

16.健康教育覆盖率达100%

17.双身份辨认、双向核对率达100%

18.护理工作满意率290%

（三）药事质量管理指标

1.处方复核率295%

2.门急诊处方合格率298%

3.调配处方出门差错率W1/10000

4.无假冒伪劣药品

5.药品收入占总收入比例W32%

6.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减

调整药品率《5%

7.采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%

8.抗菌药物供应目录中头霉素类抗菌药物不超过2个品规，三代及四代头徇菌

素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个

品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喳诺酮类抗菌药物口

服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

9.住院患者抗菌药物使用率不超过60%

10.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

11.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

12.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

13.I类切口手术患者防止使用抗菌药物比例不超过30%

14.I类切口手术患者防止使用抗菌药物时间不超过24小时

15.住院患者手术防止使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产

手术除外）

16.接受非限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检查样本送

检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微

生物检查样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗

菌药物使用前微生物检查样本送检率不低于80%

（四）院感质量管理指标

1.无医院感染暴发流行

2.手卫生依从性＞80%

3.医院感染发病率小3%,现患率＜4%

4.ICU三管感染率：VAP:30%,CA-UTI:15%o,CR-BSI:5%o

5.I类手术切口感染率＜1%,其中疝手术切口感染率为0

6.感染病例样本送检率不低于60%

7.医疗器械消毒灭菌合格率达成100%

（五）病案质量管理指标

L门诊病历书写格式合格率290%

2.甲级病案率295%（无丙级病案）

3.住院病历首页信息对的率295%

4.出院病历7个工作日归档率100%

5.申请单书写合格率295%

（六）综合管理指标

1.对口支援任务完毕率100%

2.万元以上医疗设备、仪器完好率295%

3.大型设备安检率100%

4.急诊器械、仪器完好率100%

5.患者、医师与护理人员对医技医辅科室（功能检查科、放射科、检查科、药

剂科）服务满意度290%

6.食堂患者就餐满意度270%

7.消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%

五、科室质量考核标准

具体见《综合目的考核》（2023版）。

六、医疗质量安全管理与连续改善重点内容

（一）临床医疗质量与安全管理

1.核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，涉及首诊负责制度、三级医师查房制

度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、

术前讨论制度、死亡病例讨论制度、核对制度、医生值班与交接班制度、新技

术、新项目准入制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审核及管理制

度、医患沟通制度、手术安全核查制度、分级护理制度、抗菌药物分级管理制

度、危急值报告制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步实行好各项医疗管理制度的实行，真正

做到制度贯彻。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人48

小时内必须有主治医师查房，入院72小时内必须有一次高级职称医师查房，定

期抽查初次主任（副主任）医师查房及初次主治医师查房制度执行情况、拍查

术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科

间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度的贯彻情况。有效防范、控制医疗

风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2.病历质量管理：

（1）贯彻贯彻《医疗事故解决条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病

历管理规定》等有关规

（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

（4）加强运营病历的监控与管理，重点检杳与医疗质量和，患者安全相关的内

容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进

行病历书写规范教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住

院病历入院记录、初次病程记录完毕时限情况等，

3.单病种质量管理：

重点为卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。

（2）连续提高诊断、治疗质量，涉及：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经

济。

(3)外科系统还应：

①严格执行手术分级管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度和重大

手术报告、审批制度。

②严格执行术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输

血选择、防止性应用抗菌药物等。

③围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患

者准备充足，与患者签署手术和麻醉批准书、

输血批准书等，手术核对无误；术中：意外解决措施果断、合理，术中改变术

式等及时告知家属或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症防止

措施科学，术后观测及时、严密，初期发现并发症并妥善解决。

4.医疗技术管理：

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应

当是其执业诊疗科目内成熟的医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的

专业技术人员、支持系统，能保证技术应用的安全、有效。

(1)医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻贯彻医疗技术准入、

应用、监督、评价制度，并建立、完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术

风险预警机制，并组织实行。

(2)具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及保证患者

安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，也许影响到医疗技术的安全

和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

（3）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理

和评价，及时发现医疗技术风险，并采用相应措施，以避免医疗技术风险或将

其降到最低限度。

（4）建立新开展的医疗技术档案，以备查。

（5）进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，

充足尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收

取相关费用。

（6）不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

（二）急诊质量安全管理与连续改善

1.急诊专业设立合理，人员相对固定。值班医师可以胜任急诊抢救工作。

2.建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。

及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊

负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间不超过72小时。重点为急诊

检查、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

3.急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率

较高。

4.加强运营病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

5.急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员可以纯熟、对的使用。

6.急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

7.各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运营状态良好。

8.进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写规定执

行，病历质量检查与住院病历相同。

（三）门诊质量安全管理与连续改善

1.依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊诊疗能力，保证门

诊诊疗质量。

2.临床专科门诊有高年资主治医师以上人员把关。

3.医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检

查。

4.提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度?90%。

（四）医学影像质量安全管理与连续改善

1.专业设立及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

2.执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行

质量评价。

3.医学影像资料质量符合临床工作规定。

4.报告及时、准确、规范，有审核制度，报告需经主治医师以上审核署名方可

发出。

5.环境保护与个人防护达成标准。

6.科主任主持每日朝会影像读片

7.严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。

8.严格执行设备专人负责与维修保养制度。

9.积极参与室间质控评价活动，力争取得名次。

10.努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。

（五）检查质量安全管理与连续改善

1.贯彻贯彻《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各

种检查制度。

2.临床检查实验室集中设立，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统

一质控，保证质量。

3.临床检查实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安

全规定。

4.I临床检查项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检查服务。

5.贯彻全面质量管理与改善制度，按照规定开展室内质控、参与室间质评，没

有质控的临床检查项目或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检查报告。

6.室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目天天有质控记

录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改善

措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。

7.室间质控：积极参与临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫项目室间

评价活动，并规定四项所有达标。

8.试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照），无

过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门规定执行。

9.开展项目结果对的，无明显误差及漏检。检查报告及时、准确、规范，可长

期保存，报告单有专人审核。

10.不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的

管理。

11.检查标本采集运送和保存符合规定，结果有信息反馈，急诊和重要标本采

集时间需记录。

12.遵守检查项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检

定不合格的设备与试剂。

13.努力提高患者、医师与护理人员对检查部门服务满意度。

（六）输血质量安全管理与连续改善

1.员彻《献血法》和《临床用血管理办法》、《I临床输血技术规范》等有关规

定。医院严禁非法擅自采血。

2.具有为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

3.制定临床输血管理规范。定期召开输血管理睬议和科学

合理输血知识培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。

4.建立质量监测、考核和信息反馈制度。

5.制定、实行控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

6.贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检查和

核对制度。

7.掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反映及输血感染疾病的登记、

报告和调查解决制度。

8.定期检查血液检测流剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养，

9.定期检查血液出入库专用登记簿记录，核对、检查双署名是否符合规定。

10.严格执行临床用血审核及管理制度。

11.根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血记录及上报工作。

保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。

12.输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗

器械注册证）。

13.努力提高患者与医师、护理