医院重要资料部门院感检查表

医院重点部门

院感检查表

层流手术室医院感染

管理工作检查用表

检查时间：年月日

满分扣分

项目及要求

100

1、科室医院感染管理

A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。10

B、有院感自查、外科手消毒检查及整改记录。

2、建筑布局与管理

A、布局与流程合理，洁污区域分开。10

B、各项规章制度、工作流程、操作规范及人员的岗位职责健全。

3、医院感染预防及传染病防控知识培训

5

全科50与以上的人员参加过全院相关培训

4、医院感染相关知识考核（答卷或提问）5

5、外科手消毒达标10

6、净化质■及消毒灭菌效果监测

A、每月对手术部各级别洁净手术室至少进行1间静态空气净化

效果的生物监测并记录；每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒

子的监测，监控各级过滤器的清洁状况并有洁护记录；每半年10

对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。

B、物表、手、消毒液定期监测，有分析，不合格者进行重新消毒

监测。

7、消毒隔离与无菌操作

A、氧气湿化瓶系统、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒，

用毕终末消毒，干燥保存。

B、湿化液应为无菌蒸播水。10

C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。

D、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。

E、医护人员严格执行无菌技未操作。

满分扣分

项目及要求

100

8、一次性使用无菌医疗用品管理

A、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

B、一次性注射（输液、输血）器用后初步毁形100%。10

C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。

D、医疗废物按规范分类收集。

9、手术室管理

A、传染病患者的手术应当在隔离手术间进行手术，手术结束后，

应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

B、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作

衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域10

活动。

C、无菌物品按灭菌口期依次放入无菌柜，过期重新灭菌。

D、碘伏、酒精、戊二醛的容器及无菌贮槽按时灭菌，灭菌、更换、

开启时间与品名浓度等标志清楚。

10、环境卫生学管理

A、手术部用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，

应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清

10

洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5MO

B、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用；拖

布划分区域使用、标记明确,分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。

11、职业暴露管理

A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。10

B、配备足够并正确穿戴防护月品。

反馈及整改情况:

供应室院感

管理工作检查表

检查日期：201年月日

满分扣分

项目及要求

100

科室医院感染管理

培训、自查、消毒灭菌后监测等资料齐全有整改措施。20

1、进入去污区，更换专用鞋、穿防护衣，戴防水袖套，双

层手套，必要时戴面罩，做好个人防护。1

2、操作前清理消毒台面地面，并按要求配制好各种消毒液，

1

加盖备用。

3、预热超声波清洗机，并配制酶洗液（温度35-40℃）。1

运4、回收物品分类处理，不能机洗的器械，物品按其性质不

1

行同可采用手工清洗或超声清洗（3-5分钟）。

质

去5、导管类加酶超声清洗10分钟，再浸泡在消毒液中做初消

1

.毒，再用纯水漂洗，高压水枪、汽枪冲洗管腔，再烘干。

6、特殊感染物品须进行特殊消毒处理后，再分类清洗。1

7、检查包装区返回未清洗干净的物品，须重新处理。1

8、回收车用后洗涤剂冲洗，严重污染时，用1000mg/L有效

1

氯进行擦拭。

1、所有清洗后器械光洁无锈，功能完好，关节灵活，轴节

和齿间无污垢。1

终2、穿剌针功能完好，管腔清洁，针芯净壳，针尖无倒勾，

末针体无弯曲。1

区质

3、不锈钢弯盘及换药碗干净明亮，无变形，无污迹。1

.

4、各种精细器械功能完好，清洁无损坏。1

5、各种管腔类通畅，腔内外无污迹。1

1、严格执行消毒隔离原则及各操作流程。1

其

2、物品按其性质分类清洗，不得损坏各种器械及物品功能。1

它

3、清洗消毒机过程检测记录齐全完整，操作者签名。1

项目及要求满分扣分

1、消毒员具有省、市颁发压力容器操作上岗证方可上岗。1

2、每日空锅进行B-D试验，试验不合格及时通知设备维

1I

修组人员维修试验合格后方可使用。

3、检查水、电、汽压是否符合灭菌要求。1

消4、装锅时按物品种类进行，金属类放下面、敷料类放上面，包

11

与包之间间隙大于2.5cm,装量大于10%,小于90%。

J&

行

5、关锅、启动灭菌程序、灭菌过程严禁脱离岗位，严密观察灭

质

毒菌压力，温度变化，出现异常立即关闭电源，并及时报告护1

里

土长，通知设备维修查找原因。

6、物品灭菌完毕，检查所灭菌物品是否符合灭菌要求（批量监

员测PCD合格），达到灭菌要求的物品，方可进入无菌存放间，1

若不符合灭菌要求，及时报告护士长查找原因，重新灭菌。

7、每锅物理、化学、PCD监测并记录，每周进行生物监测，对

新灭菌和经大修后灭菌器均须进行生物监测，合格后方可使

工1

用，每月对灭菌物品抽样进行细菌试验有记录，低温灭菌每

锅次做生物监测。

1、定时进行灭菌器的保养和维修并记录。1

作

终2、所有灭菌后物品必须达到100%无菌。1

末

3、灭菌植入性器械必须做生物监测，合格后方可放行。1

.4、保持灭菌器的灭菌性能，并保证安全操作。新灭菌器

及大修后须进行3次生物监测，3次BD试验，合格后1

方可使用。

其1、负责灭菌器内外的清洁工作。1

它

2、做好物理、化学及PCD监测记录。1

项目及要求满分扣分

1、无菌室值班人员须衣帽整齐、戴口罩，手部洁净，进无菌

室更换工作鞋，每日用500mI/L有效氯擦拭桌面、台面、1

无菌柜内外及地面每日2次。

2、工作时间认真负责，仔细检查物品、质量及时间，做到收

1

发一致，以防差错。

运

行

3、发放物品时，须遵守先远期、后近期原则发放，严禁发出

无质

■过期物品，每三与消毒员共同检查过期物品，进行重新灭1

菌。

菌4、无菌室内物品疑有污染者，均需重新处理灭菌方可入室发

1

出。

室5、室内保持清洁,台面及地面无尘埃，定时通风换气，保持

1

干燥。

1、无菌物品要有入室登记，严格控制有效期内发放。认真统

工

计灭菌物品的数量、名称、锅号、锅次，严格执行追溯制1

度。

作终

末2、无菌物品规范放置，近、远期标志明确。1

质

量

3、每日挑选过期物品，并更换包内刀片、缝合针线及老化胶

1

带。

4、室内卫生符合要求、无菌柜、台面及地面无尘埃。1

其1、认真做好查对制度。1

它

2、严格遵守尢菌技术操作原则。1

满分扣分

项目及要求

1、一次性医疗用品由专人管理。1

2、入库前检查检验合格证，外包装应标记清楚，没有污

1

渍，水渍、霉变、包装无破损，无变形等。

3、入库时检查并记录入库日期，产品名称、规格、数量、

运生产厂家、生产批号、灭菌日期、拆除外包装后方可1

行进入无菌间。

质

・4、发现不合格的产品立即停止发放和使用，并通知相关

1

部门。

次5、一次性物品大小包装必须有生产日期，失效日期。1

性

6、一次性物品不得重复使用。1

用

品1、在使用过程中，及时听取使用方意见，根据具体的情

况进行分析，属产品质量问题者及时上报H停止使用1

管

终追查原因。

理末

质2、一次性医用品置于货架上，摆放有序，定期盘点，并

・1

记录。

3、及时补充货源，不得影响临床使用。1

1、一次性医用品库房干净、整洁、物品按日期摆放，库

1

其房内不得有过期物品。

它

2、定时通风。1

项目及要求满分扣分

1、无菌物品每月一次细菌试验。1

2、每日灭菌前空锅B-D试验。1

3\无菌物品有灭菌标志。1

运

4、每锅批量（PCD）监测、物理监测、化学监测。1

1J

消

质5、每周对灭菌器进行生物监测，低温灭菌器每批生物监测。1

量

毒

6、对无菌区、清洁区空气、物表及工作人员手、灭菌后物品、

\

使用中消毒液进行细菌培养。

供

7、使用中消毒液每日浓度监测，每周记录二次。1

应

1、无菌物品细菌试验阴性、有记录。1

各

2、每日空锅B—D试验合格。1

种3、无菌包内有132℃指示卡，灭菌变黑色，表示灭菌合格，外有

11

终指示标签变黑色为灭菌后标志。

检末

4、每锅PCD监测、物理监测、化学监测合格。1

质

测量5、灭菌器性能生物监测合格。1

6、无菌区、清洁区空气、物表、工作人员手、使用中消毒液细

1I

菌培养，细菌数不得超过规定标准，且无致病菌。

7、使用中消毒液浓度符合规定要求，每周有记录。1

其1、按时做好各种监测。1

它2、监测指数出现异常有原因分析及纠正措施，改正结果。1

项目及要求满分扣分

1、衣帽整齐、戴口罩、清洁洗手、操作前擦拭消毒台面及地面。1

2、准备好各种型号包单及其他打包用品。1

3、清点临床各科及手术器械、物品数量与去污区人员核对。1

运

行4、检查器械、物品的清洗质量、洁度、器械功能及是否完好，

11

质不合格者退回去污区，重新清洗。

、根据灭菌要求选择使用合适的包装材料，手术包单不少于四

检・5

I

层，一般治疗包不少于二层，干净、无破痕，尺寸规范。

6、按照治疗、手术目的要求，备齐各种器械和物品，规范打包。1

查

1、准备用物齐全，操作台无杂物、干净整齐。1

2、包装物品齐全、各种物品清洁、无破痕、器械性能良好，包

包布干净，无破损、无发黄、包单及敷料清洁尺寸规范、包内

1

有132℃指示卡。包外有指示标签，有品名、灭菌日期，失

终效日期及责任人代号。

*

末3、各种穿剌针配套、锐利、通畅、清洁。

1

质

；4、器械类关节灵活、功能良好、无锈迹、剪刀锐利、刀片一用

区一换。器械包小于7kg,布类包小于5kg,体积小于30X301

X50cmo

5、一次性塑封严密完整，塑封边宽度大于6mm,锐器加保护套。1

6、包内物品、器械齐全，功能完好，不得影响临床手术治疗。1

其1、操作期间，注意力集中，防差错。1

它2、每日操作前后清洁地面及台面，擦拭操作台，并记录。1

反馈及整改情况:

检验科医院感染

管理工作检查用表

检查时间：201年月日

满分扣分

项目及要求

100

1、科室医院感染管理

A、医院感染质量控制本逐月记录，有内涵及整改记录。10

B、有院感自查、手卫生检查及整改记录。

2、消毒灭菌效果监测

A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记

录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，有记录。

10

B、含氯消毒液浓度及特殊消毒皆有记录。

C、科室空气、物表、手、消毒液定期生物监测，有分析，不合格者进

行重新消毒监测。

3、医院感染及传染病防控知识培训

10

全科50%以上的人员参加过全院相关培训。

4、医院感染相关知识考核

10

答卷或提问院感爆发与耐药菌防控措施等。

5、手卫生达标

10

包括洗手、卫生手消毒。

6、消毒隔离与无菌操作

A、止血带一人一用一消毒。

B、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒剂桶应加盖。10

C、掌握常用消毒液的配制浓度和更换时间。

D、医护人员严格执行无菌技术操作。

项目及要求满分扣分

7、一次性使用无菌医疗用品管理

A、一人一针一管执行率100%。

B、一次性采血器、采样容器用后规范处置。10

C、一次性医疗用品无失效、破损、漏气、不洁净。

D、医疗废物按规范分类收集，废物、废水、菌种、毒株规范处置。

8、工作区域管理

A、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，无菌物品按灭菌R期依

次放入无菌柜，过期重新灭菌。10

B、碘伏、酒精的容器按时灭菌。

C、拖布划分区域使用、标记明确、分开清洗、悬挂晾干、定时消毒。

9、微生物监测

A、每季度、年向临床公布药敏试验统计分析及细菌耐药情况，为合理

用药提供充分支持。10

B、积极开展新项目，发现我院从未出现的病原微生物应立即报告院感

办采取相应措施。

1。、职业暴露管理

A、工作人员知晓职业防护措施，定期体检并预防接种有抗体。10

B、配备足够并正确穿戴防护用品。

反馈及整改情况:

管理工作检查用表

被查科室：检查时间：201年月日

满分扣分

项目及要求

100

1、科室医院感染管理

A、医院感染质量控制木逐月记录，有内涵及整改记录。

10

医院感染病历登记本逐月登记、分析、总结，无漏报。

C,有院感自查、手卫生检查及整改记录。

2^消毒灭菌效果监测

A、紫外线消毒登记包括灯管应用时间、累计照射时间、签名及擦拭记

录。新灯管、每半年及每1000小时进行一次照射强度监测，