羊场镇卫生院医疗服务整改方案

羊场镇卫生院医疗服务自查整改工作方案

为推进医疗机构管理体制与内部运行机制改革，建立乡

镇卫生院科学管理日勺长期有效机制，尽早实现乡镇卫生院“工

作原则化、管理规范化、环境优美化、服务人性化”的“四化”

目的，提高服务质量、服务能力和服务水平，现实常见病、多

发病不出乡，曲靖市卫生局开展了两轮医疗服务质量评价工

作，我院高度重视乡镇卫生院医疗服务等级评价工作，及时

组织全院职工认真学习了《曲靖市卫生局有关印发〈曲靖市乡

镇卫生院医疗服务评价原则（试行）＞的告知》，统一了思想，

明确了任务，切实加强组织领导，保证各项措施贯彻，认真

按照评价原则，根据曲靖市卫生局在2023年8月开展的第二

轮医疗服务评价工作中，对被抽查单位指出的局限性之处，

有针对性的组织了自检自查，并结合我院实际，开展了大量

工作，按照市卫生局规定，并结合本单位实际状况提出了如

下医疗服务整改方案：

医疗质量与医疗安全

一、医院管理

1.依法执业，严格行业准入制度。

院办要及时对医疗机构执业许可证、母婴保健技术执业许

可证、放射诊断许可证许可内容执业，从事医疗、护理、医技

日勺工作人员对应资质进行清理，及时发现问题，整改到位。

2.强化领导责任，深入贯彻领导职能。制定院领导通过深

入病房、走访群众、定期查房、随机考核计划，定期或不定期

理解医院整体现实状况，要定期召开院长办公会和有关职能

科室质控会议，研讨医疗质量问题，针对存在的问题着力处

埋。

3、要继续建立健全医疗管理体系，充足发挥职能作用。

并结合自身实际，成立医疗质量、药物管理与药物治疗学、院

感、病历和医疗缺陷管理委员会，各职能部门要定期开展有关

体系的督查，充足发挥职能作用，有效的发现问题、整改问

题。

4、要加强全员医疗质量教育力度，牢固树立质量意识。

由医务科定期组织医护、医技人员进行医疗有关法律法规和诊

断技术规范培训，以继续深入开展“三好一满意”活动为契机,

制定切实可行的活动方案，有力提高医院服务。

二、医疗质量管理

1.以“三基”为抓手，着重提高医疗服务能力。医务科及

临床科室按照“三基、三严”规定，结合医院和自身科室需要,

确定方案，定期开展“三基”训练及考核，并根据工作开展状

况进行效果分析和评价，有针对性日勺根据需要进行强化培训,

从而使我院日勺医疗服务能力得到有效提高。

三、2、维护患者合法权益，保障你我他。要高度重视患

者合法权益的维护，尊重患者日勺日勺知情权，建立有

效日勺医患沟通制度，充足告知患者日勺病情及有关注

意事项，并按规定填写常规医疗同意书和有关医疗

文书。院办公室、医务科实行例行检查，重要针对医

患沟通制度的贯彻、切实维护了患者日勺自身利益措施

进行督查，切实保障医院和医护人员的权益。

四、3、严格关键制度执行，保证医疗安全。要深入强化

关键制度学习，规定人人掌握，在实际工作中执行

到位，不放过任何细微隐患。

五、医疗质量管理

1.严格病历书写，规范病案管理。定期开展住院病历质量

评比，规范管理病案，坚决杜绝丙级病历出现，妥善保管病

历，防止病历丢失。

2、我院建立健全检查、影像工作制度和操作规程，结合

医院新引进项目，建立有效危急值汇报制度，提高影像甲片

率。

3、克服由于地理和地区经济等原因，业务发展受到一定

程度的制约困难，积极开展新业务、新技术。加强门诊管理,

定期对门诊进行合理检查、合理治疗、合理用药的监控，杜绝

大处方、药物滥用日勺现象发生。

四、护理质量管理

1.重视护理队伍建设，贯彻护理质量评价。我院有健全的

护理管理体系，责任明确，并构成质控团体，按规定开展活

临床合理运用对照《抗菌药物临床应用指导原则》执行，根据

我院临床需要，与科室及个人签订《抗菌药物合理使用目的责

任书》，定期监测抗菌药物使用的合理性。

4、建立精麻药物管理机构，制定对应管理措施，实行专

人管理、专人负责，严格精麻药物的使用。

六、医院感染管理

1.加强院感管理体系，明确院感目的。我院建立有效可行

日勺院感管理各项制度，完善医院感染监控措施和院感事件急

救预案。成立院感小组，定期开展活动，针对缺陷展开整改。

2•定期组织人员到上级医院进行学习，院内进行有关知

识的考核与培训。

3,针对污水处理装置老化，妥善处理修缮问题，保障医

院污水时有效处理。

4.供应室实行集中管理模式，固定人员负责，对全院可

反复使用医疗器械实行统一回收、清洗、消毒、灭菌工作。

5、加强职业暴露及安全防护的培训，有防止利器伤和职

业暴露的详细措施，建立了医务人员职业暴露的汇报处理制

度和应急预案，对发生针刺伤R勺医护人员进行了记录并建立

档案。

6、强化医疗废物管理，对重点部门定期督查。医疗废物

暂存点标识规范、门上锁，有防鼠、防小朋友接触等措施。使

用日勺消毒产品有生产卫生许可证、卫生许可批件、检查汇报等。

七、医疗安全

1.精确识别患者身份，入院病人均佩戴腕带标识，护士

及时精确更新床头卡，24小时内运用有效证件对病人身份

进行深入核算。

2、医务人员之间有效沟通，对的执行医嘱，仅在危重患

者紧急急救状况下使用口头临时医嘱，我院对此特规定

科室组织人员力量进行严格的分工，及时完善急救有关

文书。对“危急值”或检查检查成果，临床科室均建立精

确完整的记录。

3.用药安全

我院诊断区药物定期清理，对高风险药物进行负责人及

到专柜上锁管理，精麻药物使用后安瓶无丢失，且班班交接

有记录。护理执行医嘱时严格查对并签字，严格执行安全输液

操作规范，建立防止输液反应预案，对药物不良反应有观测、

有记录、有汇报，急救车内药物按效期定数定位寄存。

4.防备与减少患者跌倒及坠床

我院加强高危患者日勺识别和与家眷的沟通，在病房、走廊

及卫生间显眼处张贴警示标识，积极采用各项措施防止患者

跌倒及坠床。

5.防备与减少患者压疮时发生

建立压疮风险评估与汇报制度，有压疮诊断及护理规范,

规定护士加强病房巡视，指导卧床病人的家庭护理。

6.鼓励医护人员积极汇报医疗安全不良事件，定期积极

邀请患者参与医疗安全管理，开展工休座谈会，建立意见反

馈机制。

7、开展医疗服务安全培训监督与改善，树立医疗服务安

全意识，减少医疗安全隐患。

我院定期开展全院医务人员医疗服务安全知识日勺教育和

培训，制定适合本院的医疗安全管理制度，定期开展安全监

督、评价及改善，并有记录。

8、我院与辖区内派出所加强联络合作，共同构建警医联

动机制，签订警医联动协议，加强医院周围及内部治安管理。

9、我院承担着辖区内突发公共卫生事件和灾害事件日勺紧

急医疗救援任务，建立了突发事件处置预案，并定期清查院

内消防及供电安全，对过期消防栓进行了更换。

10、我院构建了健全的医疗争议处置机制，推行“负责人”

管理模式，强化院科两级管理职能，积极将问题处理在萌芽

状态。

八、医院服务

1.医德医风

我院建立了医德医风管理的组织体系和有关日勺制度，定

期组织医护人员进行职业道德教育，增设医德医风信箱，院

领导针对反馈的意见进行调查处理。

2.首诉负责制

我院建立健全首诉负责制，对故意见日勺患者及家眷，无

论是哪个科室日勺，第一种和其接触时我院职工都要热情接待、

耐心解释，在自身范围内不能处理日勺，要积极协调和汇报,

畅通投诉渠道，保障患者权益。

3.服务信息

我院规范开展院务工作，适时向职工及外界公开信息，

指定专人负责搜集院内、外对医院服务意见日勺信息，对存在的

问题采用措施切实加以改善，在门诊大厅就患者就医的权利

进行告知。

4.服务行为

我院从事临床诊断活动均就有关事宜告知患者及家眷，

积极获得理解和支持，门诊与临床科室和医技科室均能提供

私密性良好的诊断环境。院领导定期深入病房听取患者意见,

并建立反馈机制。

5.服务流程

按照卫生部规范在门诊大厅设置全面的服务指南，导医

台提供就诊征询、导诊以及其他便民服务。

6.服务收费

我院严格执行物价收费制度，并建立费用审查和责任追

究制度，向社会公告医疗服务价格、常用药物和重要医用耗材

日勺价格。

7、医保及新农合管理

完善医保及新农