成中大中医内科学课件07肢体经络病证

痹证一、定义痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。病情有轻重不同：轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。二、病名源流《内经》提出了痹的病名及分类：《素问·痹论》“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”之“行、痛、着痹”等三痹分类；“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”之“骨、筋、脉、肌、皮痹”等五痹分类；《素问·四时刺逆从论》又有“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”之说。《金匮要略》论有“湿痹、血痹、历节与白虎历节”。《诸病源候论》称“历节风”。《外台秘要》称“白虎病”。《格致余论》称“痛风”（注意与西医的痛风相鉴别）。《证治准绳》对膝关节肿大者称“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”。三、范围西医学的结缔组织病、骨与关节等疾病以及一些神经系统的病变，如有些一侧化的肢体的自发性疼痛是与丘脑病变相关的；有纯感觉障碍的腔隙性脑梗死；脊神经因椎间盘或肿瘤原因而受压时也可表现出中医痹证的特征，此均可以按痹证进行辨证论治，有效果很不错的病例。另外有些肢体的自发性疼痛是与丘脑病变相关的，主要为一侧化的症状与体征。常见疾病如风湿热、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌炎与皮肌炎、强直性脊柱炎、痛风与高尿酸血症、结节性多动脉炎、斯皮格耶氏综合征、白塞氏病、韦格内氏肉芽肿、结节性脂膜炎、变应性亚败血病、多发性大动脉炎、复发性多软骨炎、血栓性血小板减少性紫癜等等。四、病因病机主症疼痛重着麻木肿大变形肢体关节与湿邪有关与湿邪气血虚相关为有形之邪阻滞属表，初起邪侵多气血不通经络痹阻湿性重浊寒凝热壅湿阻风寒湿热六淫湿阻气血不荣瘀血痰浊壅结病久不愈久病入络，久病伤正基本病因：风寒湿三者杂而为痹。发病：多为慢性或潜隐起病，病程一般较长。也有亚急性与急性起病者。基本病机：邪气痹阻经脉是其基本病机。邪气包括风、寒、湿、热、痰、瘀等。病位：多累及肢体筋骨、关节、肌肉，甚至可以影响脏腑。病性：病初邪在经脉，以邪为主，滞留肢体筋骨、关节与肌肉，而正气尚未显现虚衰之象，因此多属于实证；病久耗伤气血，病变损及肝肾，邪气与正衰并见，属虚实夹杂之证。病机转化：基本病因为风寒湿三者杂合而为痹。疾病郁久化热或是随病人的禀赋素质的阳盛与阴盛不同而有热化或是寒化的不同。邪气痹阻经脉，可致瘀血内阻、湿聚为痰、气滞湿阻等变化，并可成瘀血、痰浊、水湿互结之变。邪气久恋不去，必伤正气，损伤气血阴阳，而有正虚邪结之变----决定本病存在“渐进性、反复发作性”的特点。五、诊查要点【诊断依据】1.临床特征：肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利。疼痛可游走不定，或疼痛剧烈，或红肿灼热，甚则关节肿大、强硬、变形----“痹”为“痹阻、阻闭不通”之意，“不通则痛”，因此“疼痛”是其关键特点。2.诱发加重因素：常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。3.年龄特点：可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。【病证鉴别】痹证与痿证鉴别：相似点：病均在肢体筋骨、关节、肌肉；存在肢体活动障碍；甚或肌肉萎缩。不同点：①疼痛症状；②肢体活动障碍的具体表现：无力活动与因痛影响活动；③痿证的肌肉萎缩在起病之初，而痹证为废用性萎缩。【相关检查】风湿全套检查。骨关节的影像检查与相关脏器的功能、结构检查。六、辨证论治【辨证要点】邪气（风、寒、湿、热与痰、瘀等）偏盛：主要根据疼痛的特点与病变关节形态变化进行。风性善行而数变，因此风邪盛者筋骨关节等疼痛游走不定；寒性凛冽，因此疼痛剧烈，遇寒加重者为寒盛；湿性重着，湿胜则肿，因此关节酸痛、重着、温肿者为湿盛；而关节肿胀，肌肤焮红，灼热疼痛者为热邪盛。关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等为瘀。辨别虚实：痹证新发，病程较短，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪阻滞者为实；痹证日久，病程较长，耗伤气血，损及肝肾者为虚，但此时一般病程缠绵，多有痰瘀互结，因此便为痰瘀互结，肝肾亏虚之虚实夹杂之证。【治疗原则】《医宗必读·痹》“治风先治血，血行风自灭”，补血以祛风，补火以祛寒，健脾以除湿。实证----风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气痹阻气血----祛邪通络----祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，并宣痹止痛。虚证----耗伤气血、损及肝肾----益气血、补肝肾。虚实夹杂----扶正与祛邪兼顾。【分证论治】①行痹（风寒湿痹之风气盛）症痹证特点：肢体关节、肌肉之酸楚疼痛。风性特点：游走不定即关节可涉及多个。可有屈伸不利及伴风邪外袭之恶风，发热。舌、脉：舌苔薄白，脉浮或浮缓。理风寒湿邪留滞经脉，以风邪为主闭阻气血。法祛风通络，散寒除湿。方防风汤加减。药防风桂枝麻黄葛根秦艽茯苓当归甘草生姜大枣祛风之药，可以耗津伤液，也会燥血，还能伤阳。②痛痹（风寒湿痹之寒邪盛）症痹证特点：肢体关节疼痛，痛势剧烈。寒证特点：遇寒加剧，得热则痛减。伴随症状：关节屈伸不利，或有寒冷感。舌、脉：舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。理风寒湿邪留滞经脉，以寒为主，闭阻气血。法散寒通络，祛风除湿。方乌头汤加减。药川乌麻黄芍药黄芪甘草③着痹（风寒湿痹之湿气盛）症痹证特点：关节、肌肉重着、酸楚、疼痛。湿盛特点：肿胀散漫，肌肤麻木不仁。伴随症状：关节活动不利。舌、脉：舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。理风寒湿邪留滞经脉，以湿为主闭阻气血。法除湿通络，祛风散寒。方薏苡仁汤加减。药薏苡仁苍术羌活独活麻黄桂枝防风制川乌当归川芎甘草生姜④热痹（风湿热痹）症痹证特点：肢体关节疼痛。热邪郁痹：局部红肿热痛，痛不可触，得冷痛减。伴随症状：可有皮下结节或红斑，或有游走性疼痛，活动不便，或伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌脉：舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。理风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。法清热通络，祛风除湿。方白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。药防己杏仁连翘滑石薏苡仁半夏蚕砂赤小豆皮栀子有痛风之病，重在饮食调理。清泄之品，苦寒伤阳、滞湿。⑤痰瘀痹阻证症痹证特点：关节肌肉疼痛固定不移，或顽麻重着，或僵硬变形，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，或有硬结、瘀斑。伴随症状：面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。病程一般较长。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。理痰瘀互结，留滞肌肤，闭阻经脉。法化痰行瘀，蠲痹通络。方双合汤加减。药桃仁红花地黄芍药当归川芎半夏茯苓陈皮甘草白芥子鲜竹沥生姜汁。⑥肝肾两虚证症痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳萎，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。理肝肾不足，筋脉失于濡养、温煦。法培补肝肾，舒筋止痛。方补血荣筋丸加减。药肉苁蓉牛膝天麻木瓜鹿茸熟地黄菟丝子五味子痹证气血不足、肝肾亏虚者用独活寄生汤；三痹汤（独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、续断、生姜）。阳虚者用阳和汤。尫痹----补肾祛寒、活血通络----①补肾祛寒治尫汤（补肾：川断、补骨脂、附片、熟地、骨碎补、淫羊藿、牛膝；祛寒：桂枝、独活、威灵仙、麻黄、苍术；通络：伸筋草、松节、山甲；止痛：赤白芍）；②宣痹化瘀涤痰汤（通经：露蜂房、乌梢蛇、蟅虫、羌活、伸筋草、豨莶草；涤痰：南星、白芥子；化瘀：片姜黄；和血：当归）。尚有“尩尪尫痹”：病重而废，病程长，表现为关节痛剧，肿大、变形，活动功能受损。在小关节多为类风湿；在股骨头，多为股骨头坏死，治疗需置换髋；在腰则多为强直性脊柱炎。选药：藤、枝、节类引经达节通络，如海风藤（祛风），络石藤、忍冬藤（清热），鸡血藤（养血），天仙藤（行气血、祛风湿），石楠藤（祛风除湿），桑枝（清热疏风），松节（祛风湿、利关节）等；虫类药以剔络（非虫蚁搜剔不克为功），如全蝎、蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等；大热大毒之品如川、草乌，马钱子（不入煎剂），雷公藤等。风湿病的常见辨治矛盾与处理：一、胃肠耐受差异与苦寒解毒药的矛盾：清热解毒药的选择，尽量选用苦而微寒或甘寒之品，如金银花、蒲公英、半枝莲、紫花地丁、虎杖、重楼等，禁用或慎用黄柏、苦参、龙胆草、板蓝根、木通等苦寒直折。加用温中和胃药，如荜澄茄、干姜、高良姜、生姜、吴萸、荜茇等。加用健脾益气之品，如参、术、苓、草、苡仁之类。二、湿热阻络与阴虚内热的矛盾：阴虚内热为主，丁氏清络饮（银翘知母丹皮秦艽青蒿生地石斛麦冬地骨皮）。湿热阻络为主，四妙丸加二苓泽泻防己独活车前草。三、卫表不固与辛温表散药的矛盾：葛根、麻黄、桂枝、细辛、川草乌等配益气固表或收敛固涩止汗、滋阴降火等。四、火热燥毒与阳虚寒盛的矛盾：禁用或慎用乌头、附子、桂枝、细辛等。宜祛风而不燥之润剂，如秦艽、防风、或藤类。五、关节积液与活血化瘀药的矛盾：活血化瘀药常促进血运而渗出增加，宜先以四妙丸加猪苓、泽泻、土茯苓、防己、车前草等利湿消肿，肿消后再行活血化瘀，或在利水渗湿药的基础上加用川牛膝、鸡血藤、络石藤、海风藤等祛风活血通络药。六、余热内伏与撤减激素的矛盾：加用激素时有阴虚阳亢症状，宜滋阴；而减停激素时有阳气不足的表现，宜温阳。但病初邪毒蕴热者，仍应清热降火。七、未成年患者与温燥药的矛盾：未成年者多纯阳之体，在感受外邪或用温燥药治疗易引起病情的急性发作，亦极易诱使慢性病灶的急性发作。祛风湿药可选用羌活、独活、鹿衔草、老鹤草、海桐皮、青风藤、海风藤、千年健、钻地风等平和之品，避免应用乌、附、桂、辛、苍术等燥烈之品。可加川断、山萸、杜仲、狗脊、骨碎补、补骨脂、淫羊藿等补肾壮骨药。另加全蝎、蜈蚣等追风透骨。八、瘀热互结与血虚出血的矛盾：瘀热而热伤脉络，新血不生，活血可加重出血，加重虚损，止血补血加重瘀血。药选金银花、连翘、生地、赤芍、丹皮、水牛角、小蓟、紫草、知母。可加用三七粉、云南白药、蒲黄、藕节、茜草、白茅根等。痿证一、定义痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。痿：①枯萎、萎缩→患肢枯萎瘦削；②不能行动→软弱无力，不能动作。临床常见下肢痿弱，亦称“痿躄”。二、病名源流《素问·痿论》：脉痿、肉痿、骨痿、筋痿、皮痿等五痿；“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”三、范围AIDP（吉兰-巴雷综合征，原称格林-巴利综合征）、CIDP（慢性炎性脱髓性多发性神经病）、MS（多发性硬化）、MG（重症肌无力）、急性脊髓炎、进行性肌萎缩、周期性麻痹、肌营养不良症、其它中枢神经系统感染疾病并发软瘫的后遗症性病变。证侯特征：一侧或双侧的上肢或下肢痿软无力，甚或不能持物或行走，更甚者出现肢体弛缓、肌肉萎缩病变。四、病因病机肢体痿软无力，功能下降或丧失。变形废用及肌肉萎缩。气血阻滞气血虚衰津血失濡气血失充『病因』外感（六淫邪气浸淫肢体筋脉）与内伤（脾胃虚弱、肝肾亏虚致筋脉失养；或瘀血、痰浊痹阻络脉）1.原发病因：肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏虚2.继发病因：瘀阻脉络、情志失调『病机』发病：因脾胃虚弱、肝肾亏虚和瘀血阻络等引起的一般呈慢性进展；感受温热燥邪、或湿热浸淫者，其发病和演变相对较快，可以急性起病。

病位：四肢肌肉。在脏腑则涉及肺、心（血脉）、脾胃和肝肾等。

病性：有虚有实，虚实夹杂。病势：慢性进展；但因感受温热燥邪或湿热浸淫所致的则发病较快，进展亦快，还可急性发病，并迅速进展。病机转化：因虚致实，或阴损及阳，或阳虚及阴，终至虚实夹杂，阴阳两虚。

五、诊断要点【病名诊断标准】1.一侧或双侧的上肢或下肢经脉弛缓，软弱无力，活动不利，部分甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪。2.病人可伴有睑废（眼睑下垂）、视歧（视物成双）、声嘶低喑、抬头无力，甚至呼吸困难、吞咽无力等（此更多的是MG的症状表现）。3.常有久居湿地、涉水淋雨史，部分病人发病前有感冒、腹泻病史，或有某些毒性药物接触史、家族史。[证类诊断标准]1、肺热津伤：发热多汗，热退后突然出现肢体软弱无力，皮肤干燥，心烦口渴，呛咳咽燥，便干，尿短黄，苔黄，脉细数。2、湿热浸淫：肢体逐渐痿弱无力，下肢为重，麻木不仁，或发热，小便赤涩热痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。3、脾胃虚弱：起病缓慢，渐见下肢痿软无力，时好时差，甚则肌肉萎缩，神倦，气短自汗，食少便溏，面色少华，舌淡苔白，脉细缓。4、瘀阻脉络：四肢痿软，麻木不仁，肝肤甲错，时有拘挛疼痛，舌质紫黯，苔薄白，脉细涩。5、肝肾亏虚：病久肢体痿软不用，肌肉萎缩，形瘦骨立，腰膝酸软，头晕耳鸣，或二便失禁，舌红绛，少苔，脉细数。【病证鉴别】①痹证→后期也可见肢体功能障碍和肌肉萎缩。但病因、证候特征不同。②痱证（风痱）→属中风后遗症：肢体萎软不用，身无痛，时有意识障碍，注意起病快慢与有无神志改变。③偏枯（偏风）→半身不遂，且常有口眼歪邪。④骨繇（骨摇）→站立不稳，“节缓而不收也”，为似痿非痿。【相关检查】神经肌肉病变的相关检查：肌酶谱、肌电图、肌肉活检是肌肉病变必不可少的辅助检查；脑脊液检查、可能还有CT与MRI检查是神经系统病变时所需的检查；若为神经肌肉接头部位病变，也即MG，疲劳试验、腾喜龙试验、乙酰胆碱受体抗体检查等是诊断所必需。六、辨证论治『辨证要点』首先辨脏腑病位：初起发热、咳嗽、咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮肢肿，腹满时胀者，多在脾胃；凡以下肢无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。次辨标本虚实：此为以虚为本，或为本虚标实之证。感受温热毒邪或湿热浸淫者属实证，有发病急，病程短，发展快的特点；因热邪最易耗津伤正，因此早期常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈者，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血等，表现为虚中夹实之病。『治疗原则』虚证：扶正补虚。如肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证：祛邪和络。如肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实夹杂证：扶正与祛邪兼顾。

“治痿独取阳明”----清阳明邪热、补益脾胃、（临证重视辨证论治）。治禁：慎用风药。“痿证断不可作风治而用风药”(《丹溪心法》)，“痿证最忌发表，亦恐伤阴”(《景岳全书》)。『分证论治』①肺热津伤证症痿证特点：肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削。肺热证：起病急，发热，咳嗽，或发热已退。津伤证：皮肤干燥，心烦口渴，干咳少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌、脉：舌质红，苔黄，脉细数。理肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。法清热润燥，养阴生津。方清燥救肺汤加减。药热盛者加强清热散邪；兼胃阴伤者可合益胃汤合运脾之药。②湿热浸淫证症痿证特点：肢体痿软无力，以下肢或两足为多。湿热下注证：起病较缓，肢体困重或微肿，手足麻木。扪之肢体微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌、脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。理湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻。法清热利湿，通利经脉。方加味二妙散加减。药黄柏苍术牛膝当归防己萆薢龟板湿重或热重以及可夹热邪伤阴表现，还可兼夹瘀血为患。③脾胃虚弱证症痿证特证：肢体无力，肌肉萎缩。脾胃虚弱证：起病缓慢，逐渐加重。伴神疲肢倦，少气懒言，纳呆便溏，面色晄白或萎黄无华，面浮。舌、脉：舌淡苔薄白，脉细弱。理脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。法补中益气，健脾升清。方参苓白术散合补中益气汤加减。药脾虚不运，脾虚湿盛，气虚血亏，气虚血瘀均可为其相关的兼夹证，当随证加减。④肝肾亏虚证症痿证特点：肢体痿软无力，尤以下肢明显，站立困难甚至步履全废，腿胫大肉渐脱。肝肾不足证：缓慢起病，逐渐加重。腰膝酸软，眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或月经不调。舌、脉：舌红少苔，脉细数。理肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。法补益肝肾，滋阴清热。方虎潜丸加减。药知母黄柏熟地黄龟板白芍锁阳陈皮干姜虎骨可有阴损及阳，或精亏而气血化生不足之变。⑤脉络瘀阻证症痿证特证：四肢痿弱，肌肉瘦削。瘀阻特点：久病不愈。手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适。舌、脉：舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。理气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。法益气养营，活血行瘀。方圣愈汤合补阳还五汤加减。药其它疗法针灸：“各补其荥而通俞，调其虚实，和其逆顺”（《素问·痿论》）。康复：根据不同疾病的西药治疗。转归预后预防与调摄结语腰痛一、定义腰脊痛。是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。二、病名源流《素问·刺腰痛论》论述了足三阳、足三阴以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证：足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状……少阳令人腰痛……

循循然不可以俯仰，不可以顾……

阳明令人腰痛，不可以顾，顾如有见者，善恐……

足少阴令人腰痛，痛引脊内廉……

厥阴之脉令人腰痛，腰中如张弓弩弦……

。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《张氏医通》，《杂病源流犀浊》归纳腰痛：风腰痛、寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛。三、范围腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质退行性病变、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部椎旁组织病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本节辨证论治。四、病因病机腰痛腰痛肾之府正虚失濡气血不通外感内伤闪挫肾虚先天禀赋不足后天折丧太过年老疾病劳役湿邪发病：因外感与闪挫引起者多为急性或亚急性起病，而因内伤所致者多为慢性或潜隐起病。基本病机：筋脉痹阻，腰府失养。外感腰痛为风、寒、湿、热等外邪痹阻经脉，气血运行不畅；内伤腰痛则为肾精亏虚，腰府失养；跌仆挫扭，气滞血瘀，经脉不通。病位：腰部。脏腑与肾相关，经脉涉及足太阳膀胱经、任脉、督脉、冲脉、带脉等。病性：有虚实两个方面。虚者多为肾中精气亏虚；实者多为邪气阻滞或是跌仆损伤之气滞血瘀。五、诊查要点【诊断依据】1.急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常明显的按压痛。2.慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。3.本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。【病证鉴别】1.腰痛与背痛、尻痛、胯痛：鉴别要点在于病变部位不同。背在背膂以上；尻在尾骶部；胯在尻尾以下及两侧胯部。2.腰痛与肾痹：肾痹属痹证，为骨痹日久发展而来，表现腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难。【相关检查】风湿免疫类检查：结缔组织病。腰椎及附属结构的影像检查：X线、CT、MRI。腹部脏器病变：如泌尿系与生殖系病变。六、辨证论治【辨证要点】分清外感、内伤与跌仆闪挫之不同病因。外感者，起病较急，腰痛明显，常伴有外感症状。内伤者，起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多见于肾虚。跌仆闪挫者，起病急，外伤后出现，疼痛部位固定，瘀血症状明显。一般说来：腰痛不已者属肾虚；痛有定处属死血；往来走痛属痰积；腰冷身重，遇寒即发属寒湿；或痛或止属湿热；而其原无不有关于肾，以腰者肾之府也。【治疗原则】《证治汇补·腰痛》：治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经遂，久痛宜补真元，养血气。《杂病源流犀浊》：肾虚，其本也；风、寒、湿、热、痰饮、血瘀、闪挫，其标也。或从标，或从本，贵无失其宜而已。补虚泻实：感受外邪属实，宜祛邪通络，寒湿者温散，湿热者清利；外伤腰痛，治宜活血祛瘀，通络止痛；内伤者补肾固本为主，兼顾肝脾。虚实兼见者，从其标本主次而适当兼顾。【分证论治】①寒湿腰痛症腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌、脉：舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。理寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。法散寒行湿，温经通络。方甘姜苓术汤加减。药寒重加附子、细辛；湿重加苍术、苡仁；肾虚者加杜仲、桑寄生、续断等补肾壮腰。②湿热腰痛症腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤。舌、脉：舌苔黄腻，脉濡数或弦数。理湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。法清热利湿，舒筋止痛。方四妙丸加减。药③瘀血腰痛症腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。部分病人有跌仆闪挫病史。舌、脉：舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。理瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。法活血化瘀，通络止痛。方身痛逐瘀汤加减。药④肾虚腰痛----肾阴虚症腰痛主症：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈。阴虚火旺征：心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌、脉：舌质红，少苔，脉弦细数。理肾阴不足，腰脊失濡。法滋补肾阴，濡养筋脉。方左归丸加减。药肾虚腰痛----肾阳虚症腰痛主症：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，常反复发作，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻。阳虚征：少腹拘急，面色晄白，肢冷畏寒。舌、脉：舌质淡，脉沉细无力。理肾阳不足，筋脉失于温煦。法补肾壮阳，温煦经脉。方右归丸加减。药补肾方药：杜仲丸：杜仲、龟板、黄柏、知母、枸杞子、五味子、当归、芍药、黄芪、故纸、猪脊髓。青娥丸：补骨脂、杜仲、胡桃肉、大蒜头。河车大造丸：紫河车、熟地黄、杜仲、天门冬、麦门冬、龟板、黄柏、牛膝。补髓丹：杜仲、补骨脂、鹿茸、没药、胡桃肉。颤证一、定义是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。有“振掉”、“颤振”、“震颤”等名称。二、病名源流《素问·至真要大论》：诸风掉眩，皆属于肝。《素问·脉要精微论》：骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。《素问·五常政大论》：“其病摇动”，“掉眩巅疾”，“掉振鼓栗”。《医学纲目·颤振》：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疭，其势为缓。”还有“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也。”三、范围PD与帕金森综合征（俗称震颤麻痹），肝豆状核变性，小脑病变的姿势性震颤，特发性震颤等均可以参照辨证治疗。四、病因病机血虚与阴虚之变，一般与年老、久病、体虚等有关，或是劳倦太过等损伤脾胃、肝肾。风阳一般与肝旺相关，多因情志过极所致。情志过极还可损伤心血，或使脾虚不运而聚湿生痰。痰热之变与脾相关，多为饮食不节所致。肢体震颤风动之象风阳血虚痰热阴虚发病：起病多潜隐，病程较长，多为进展病程。基本病机：肝风内动，筋脉失养。有肝阳化风、血虚生风、阴虚风动、痰热动风、以及瘀血生风之不同。病位：在筋脉，脏腑与肝、肾、脾相关。是气血阴精亏虚，筋脉失濡；或痰浊、瘀血等壅阻经脉，气血运行不畅，筋脉失养；或热甚动风而扰动筋脉所致。病性：本虚标实。本虚为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主。标实为风、火、痰、瘀为患（此为该病的病理因素）。病机转化：本病病理性质为本虚标实之证，病机转化存在本虚之间的相互影响、标实之间的相互影响以及本虚与标实之间的相互影响等三个方面的病机转化。本虚为气血阴阳亏虚，可以有气血两虚、气阴两虚、阴虚及阳等变化。标实有风、火、痰、瘀等，阳亢风动或痰热化风，痰湿可郁而化热，病变日久可以导致络脉瘀阻。标实既可因虚而生，如阴虚风动，脾虚聚湿生痰，气虚血运不畅而停瘀，当然邪气又可进一步耗伤阴津气血。五、诊查要点【诊断依据】1.头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。2.常伴有动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。3.多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。【病证鉴别】颤证与瘛疭鉴别：首先分清抽、颤、抖的症状特点。抽为手足屈伸牵引，弛纵交替，四肢发病时对称且可伴有神昏。颤为不自颤动、振摇，手足发病为完全不对称，还可发生在头颈。抖为上下活动表现。其次结合病史分析。【相关检查】PD与帕金森综合征：CT、MRI等影像检查。肝豆状核变性：遗传性疾病，青年发病，肝脏功能受损、铜代谢障碍（血铜测定与铜蓝蛋白测定）、豆状核变性、眼底角膜色素环（K-F环）。甲状腺功能亢进：甲状腺功能测定。六、辨证论治【辨证要点】辨清标本虚实：肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等多为病之标，属实。【治疗原则】初期本虚之象不明显，多为风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、熄风为主。随病程进展，年老体弱，肝肾亏虚、气血不足征象逐渐显露，治疗当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为主，兼以熄风通络。【分证论治】①风阳内动证症颤证主证特征+风阳上扰证：肢体颤动动，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。舌、脉：舌质红，苔黄，脉弦。理郁怒伤肝，化火生风，风阳侵扰筋脉。法镇肝熄风，舒筋止颤。方天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。药②痰热风动证症颤证主证特征+痰热内蕴证：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎。舌、脉：舌体胖大，有齿痕，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。理痰热内蕴，热极生风，筋脉失约。法清热化痰，平肝熄风。方导痰汤合羚角钩藤汤加减。药③气血亏虚证症颤证主证特征+气虚证+血虚证：头摇肢颤，面色晄白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌、脉：舌体胖大，舌质淡红，苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。理气血两虚，筋脉失养，虚风内动。法益气养血，濡养筋脉。方人参养荣汤加减。药④髓海不足证症颤证主证特征+肾精不足证：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年病人常兼有神呆、痴傻。舌、脉：舌质红，苔薄白，或红绛无苔，脉细数。理髓海不足，神机失养，肢体筋脉失主。法真精补髓，育阴熄风。方龟鹿二仙膏合大定风珠加减。药⑤阳气虚衰证症颤证主证特征+肾阳虚衰证：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏。舌、脉：舌质淡，苔薄白，脉沉迟无力。理阳气虚衰，筋脉失于温煦。法补肾助阳，温煦筋脉。方地黄饮子加减。药痉证一、定义痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证。二、病名源流《素问·至真要大论》：“诸痉项强，皆属于湿，”“诸暴强直，皆属于风。”《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折。”《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。”《金匮要略》：表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉。《诸病源候论·风痉候》：“口噤不开，背强而直，如发痫状。”瘛疭----《张氏医通·瘛疭》：“瘛者，筋脉拘急也；疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”《温病条辨·痉病瘛疭总论》：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”三、范围各种原因引起的热性惊厥。某些中枢神经系统病变：中枢神经系统感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑寄生虫病），中毒性脑病，脑血管疾病，中枢神经系统退行性病变等。四、病因病机“诸痉项强，皆属于湿。”“诸暴强直，皆属于风。”“经筋之病，寒则反折筋急。”“督脉为病，脊强反折。”----病变与风寒湿热等外邪相关。表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可致痉。肢体强痉，失去柔和之象寒性收引热灼津伤血不养筋阴虚失濡痰浊阻滞发病：起病可急与缓或潜隐。基本病机：阴虚血少，经脉失养而挛急。外感风寒湿热等邪气壅阻经络或热盛动风；内伤肝肾，阴虚于下，阳亢于上，亢阳化风或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动。病位：在筋脉，脏腑属肝，与心、脾、胃、肾等脏腑关系密切。病性：有虚实两个方面。虚者为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足；实者为邪气盛，与风寒湿热等邪气有关。由于邪气伤正，因此多虚实夹杂之证。五、诊查要点【诊断依据】1.外感起病急，内伤起病缓或潜隐。2.以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为证候特征----筋脉肌肉的拘急挛缩。3.部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。4.发病前多有外感或内伤等病史。【病证鉴别】痉证与痫证：共同点为肢体抽搐、痉挛状态。区别要点在于发作性病程与持续病程。痉证与厥证：可以有共同的突然昏倒、不省人事症状。但厥证一般为发作性，伴四肢逆冷（肢厥+神昏）；痉证以项背强硬、四肢抽搐为特征。痉证与中风：起病时昏仆或恢复期的肢体强硬可与痉证有相似之处。中风以半身不遂，口舌歪邪的一侧体征为特征；痉证是项背强急，肢体抽搐，双侧病变而非偏身症状。痉证与颤证：见后节“颤证”。痉证与破伤风：有共同的项背强急，四肢抽搐，角弓反张。破伤风有金疮破伤病史，是因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪，发痉始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身。【相关检查】脑膜刺激征：双侧半球损伤：中枢神经系统退行性病变：颈椎病：僵人综合征（Stiff-mansyndrome）：临床特征为首先感躯干肌阵痛，数周或数月后变为经常性痛并扩张到肢体。症状进一步发展，肢体、躯干、颈部肌肉呈持续性僵硬，硬度如石头或木板样，使随意运动受限，严重时关节固定形成僵人样姿势，在肌僵硬基础上，突然的刺激可引起痛性痉挛发作，发作时，剧烈的肌肉痉痛使病人嚎哭。睡眠时肌僵硬减轻或消失为与破伤风鉴别的要点。六、辨证论治【辨证要点】1.辨外感与内伤：外感急性起病，多有恶寒、发热、脉浮等表证；内伤发痉则起病缓慢，多无恶寒发热等。2.辨虚证与实证：实证多由外感或瘀血、痰浊所致，表现为颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大。虚证多与内伤所致气血阴津不足有关，表现为手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠。【治疗原则】“急则治标，缓则治本”：标者实证，为有