广西中医大中医内科学讲义25呕吐

PAGEPAGE11中医内科学讲稿教材：中医内科学。上海：上海科技出版社，1997章节：第四章。第四节（呕吐）P178上课时间：一概述（一）含义呕吐是指胃失和降，气逆于上，胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声明谓之干呕。呕与吐常同时发生，很难截然分开，故并称为呕吐。呕吐有三种意义：一是属于一种病理现象；二是祛除胃中病邪的保护性反射；三是因势利导的一种治疗手段，如《内经》：“其高者，因而越之”呕逆、呕胆、呕涌、嚏呕、哕，皆为本病之别名。（二）源流六淫之邪能致呕吐：《素问。举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问。六元正纪大论》“火郁之发。。。。疡痱呕逆。”《素问。至真要大论》：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”《素问，至真要大论》“厥阴司天，风淫所胜。。。。食则呕吐。”《素问。至真要大论》：“燥淫所胜，。。。民病喜呕，呕有苦。”《素问。至真要大论》：“太阴之复，湿变乃举，体重中满，食饮不化，阴气上厥，。。。呕而密默，唾吐清液”《素问。脉解篇》：“所谓食则呕者，物盛满而上溢，故呕也。”呕吐除六淫所致外，与饮食停滞有密切关系，同时肝、胆、脾的病变也可出现呕吐。汉代的张仲景对本病的脉因证治有了更详尽的论述，创立了治疗寒证、热、寒热夹杂、痰饮呕吐等许多至今仍行之有效的方剂。（三）范围急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，当以呕吐为主要临床表现时，可参考本节辩证论治。二、证候特征（一）胃中之物从口中吐出，有物有声，或有物无声，或有声无物。食后即吐或良久复出。（二）呕吐常有诱因，多偶然发生，亦有反复发作者。（三）常伴有脘腹满闷不舒，厌食、反酸嘈杂等。三、病因病机胃的生理《内经。灵兰秘典论篇第八》：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《内经。五脏别论篇第十一》：“胃者，水谷之海、六腑之大源也。”《内经。太阴阳明论篇第十九》：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”胃气主降，以下行为顺。若由于各种致病因素使胃的生理功能失常，胃失和降，胃气上逆，则出现呕吐。病因病机风寒暑湿燥火感受外邪邪犯胃腑气机不利秽浊之气过量、油腻饮食不节伤胃滞脾阻滞气机胃气上逆呕生冷、不洁郁怒伤肝肝气犯胃胃失和降吐情志失调忧思伤脾滞脾碍胃劳倦过度脾阳不振聚湿成痰脾胃虚弱久病不愈运化无力停阻上逆热病之后胃阴亏耗胃失润降胃失濡润归纳：1．病位在胃，与脾、肝密切相关。胃居中焦，主受纳腐熟水谷，其气与降为顺，外邪、饮食、情志、脏腑失和。干于胃腑，导致胃失和降，胃气上逆，均引起呕吐。因此病位在胃。病变脏腑除胃腑外，尚与脾肝相关。胃气之和降，有赖于脾气的升清运化以及肝气之疏泄条达，若脾失健运，则胃气失和，升降失职；肝失疏泄，则气机逆乱，胃失和降，均可引起呕吐。2．关键病机：胃失和降，胃气上逆。3．病性：不外虚实两大类。实者由外邪、饮食、痰饮、郁气等邪气犯胃所致；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、润降而发。4．演变一般初病属实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，则由实转虚。脾胃素虚，复为饮食所伤，饮食停滞，或成痰生饮，则因虚致实，而出现虚实夹杂的复杂病机。四、诊断要点（一）主要依据：呕吐以呕吐食物、痰涎、水液诸物，或干呕无物为主症，一日数次不等，持续或反复发作。（二）伴随症：常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症。（三）起病方式起病或急或缓，常先有恶心呕吐之感，多由气味、饮食、情志、冷热等因素诱发，或因服用化学药物，误食毒物而致。（四）实验室：上消化道X线检查及内窥镜检查，常有助于诊断及鉴别诊断。（如胃炎、幽门梗阻、肠梗阻、食道癌等）五、鉴别诊断呕吐与反胃鉴别呕吐反胃相同点同属胃部病变；病机均为胃失和降，气逆于上；均有呕吐。不同点实证起病较急，食入即吐脾胃虚寒，胃中无火不食亦吐难予腐熟水谷，食入不化，虚证时吐时止，无一定朝食暮吐，暮食朝吐，终止于规律，吐出多为当日完谷吐尽而出，吐后转舒。之食物。呕吐与噎膈鉴别呕吐噎膈相同点皆有呕吐不症状进食顺畅，吐无定时进食不顺畅，或食不得入，或食入即吐，其吐多出现于进食时同病位病位在胃病位在食道预大多病情较轻，病情较短内伤而致，病深而重点后预后较好病情较长，预后欠隹六、辩证论治（一）辩证要点1．辩实呕与虚呕实呕虚呕病因：外邪、饮食、七情病因：脾胃虚寒，胃阴不足起病：发病急骤起病：发病缓慢病程：病程较短病程：病程较长症状：呕吐量多，呕吐物酸腐臭秽症状：呕而无力，时作时止，呕吐物不多伴有表证酸臭不甚，伴有精神萎糜，倦怠乏力脉象：脉实有力脉象：脉弱无力2．辩呕吐物根据呕吐物辩病变的寒热虚实，辩病变的脏腑所在。食积内腐：呕吐物酸腐难闻。（实证）胆热犯胃：呕吐黄水味苦。（病在胆、胃）肝气犯胃：呕吐酸水绿水。（肝、胃）痰饮中阻：呕吐痰浊涎沫胃中虚寒、或有虫积：泛吐清水，或吐出蛔虫。胃阴不足：呕吐粘沫量少。3．辩可吐与止吐呕吐多属病理反应：可用降逆止呕之剂，在祛除病因的同时，和胃止呕。而收邪去呕止之效。但胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物：不可止呕，呕为邪去之路，邪去则呕吐自止，止呕反而留邪，可用探吐之法。4．辩可下与禁下禁下：（1）呕吐之病一般不宜用下法，仲景有“病人欲吐者不可下之”之训。病在胃不宜攻肠，以免引邪内陷。欲吐者不可下之，邪去则呕止。属虚者不宜下之。兼表者不可下。可下：（2）呕吐虽不宜用下法，但亦非绝对胃肠实热，大便秘结，腑气不通，浊气上逆，气逆作呕者，可用下法。通其便，折其逆，使浊气下行，呕吐自止。《金匮要略。呕吐哕下利病脉证治》：“食已即吐者，大黄甘草汤主之“治疗原则：和胃降逆（呕吐的病机主要为胃失和降，胃气上逆所致，故治疗大法当以和胃降逆为本）。由于呕吐分为虚实两大类，故应分虚实辩证施治。实者祛邪：解表、消食、化痰、补以和胃降逆之品，以求邪去胃安呕止。（二）治疗原则虚者扶正：益气、温阳、养阴、补以降逆止呕之药，则胃气自和，呕吐自止。（三）分证论治实证1．外邪犯胃症状：（1）突然呕吐，起病急，发热恶寒，头身疼痛；（2）胸脘满闷，不思饮食；（3）舌苔白，脉濡缓。治法：解表疏邪，和胃降逆方药：藿香正气散藿香、紫苏、白芷——芳香化浊，疏解表邪大腹皮、厚朴、陈皮——理气除满白术、茯苓、甘草——健脾化湿半夏、生姜、大枣——和胃降逆止呕桔梗——调理脾胃气机之升降。临床应用：风寒偏重，恶寒无汗者：加荆芥、防风以疏散寒邪；风热偏重：用银翘散去桔梗之升提，加橘皮、竹茹清热和胃暑湿犯胃，身热汗出，头重脘闷者：选用新加香薷饮解暑化湿；兼食滞，脘闷腹胀，嗳腐吞酸者：去白术、甘草之滋腻，加神曲、鸡内金、山楂、莱菔子等。暑热犯胃，壮热口渴者：可用黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、山栀）秽浊犯胃，呕吐甚剧者：可吞服玉枢丹辟秽止呕。2．饮食停滞症状：（1）呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快；（2）大便或溏或结，气味臭秽；（3）苔厚腻，脉滑实。治法：消食化滞，和胃降逆。方药：保和丸神曲、山楂、莱菔子——消食化滞陈皮、半夏、茯苓——和胃降逆连翘——清散积热临床应用：积滞化热，腹胀便秘者：可用小承气汤通腑泄热，使浊气下行，呕吐自止；若食已即吐，口臭干渴，胃中积热上冲者：可用竹茹汤清胃降逆；误食不洁、酸腐败物，腹中疼痛，欲吐不得者：可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐祛邪。还可辩证使用枳实导滞丸、枳术丸等。3．痰饮内停症状：（1）呕吐多为清水痰涎，头眩心悸；（2）胸脘痞闷，不思饮食，或呕而肠鸣有声；（3）苔白腻，脉滑。治法：温化痰饮，和胃降逆。方药：小半夏汤合苓桂术甘汤。生姜、半夏和胃降逆止呕茯苓、桂枝、白术、甘草温化痰饮临床运用：气滞腹痛者：可加厚朴、枳壳行气除满若脾气受困，脘闷不食者：加砂仁白豆蔻、苍术开胃醒脾；若痰浊蒙蔽清阳，头晕目眩者：可用半夏白术天麻汤；痰郁化热，烦闷口苦者：可用黄连温胆汤清热化痰；还可辩证使用二陈汤、甘遂半夏汤等。4．肝气犯胃症状：（1）呕吐吞酸，嗳气频繁，情志不遂而呕吐吞酸更甚；（2）胸胁胀满，烦闷不舒；（3）舌边红，苔薄腻，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止呕方药：四逆散合半夏厚朴汤柴胡、枳壳、白芍——疏肝理气厚朴、紫苏——行气开郁半夏、茯苓、生姜、甘草——和胃降逆临床应用：气郁化火，心烦口苦咽干者：可合左金丸清热止呕；若兼腹气不通，大便秘结者：可用大柴胡汤清热通腑；若气滞血瘀，胁肋剌痛者：可用膈下遂瘀汤活血化瘀；还可辩证选用越鞠丸、柴胡疏肝散等。虚证1．脾胃虚弱症状：（1）饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，胃纳不隹，面白少华，倦怠乏力，大便溏薄；（2）食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴；（3）舌质淡，苔薄白，脉濡弱。治法：益气健脾，和胃止呕方药：香砂六君子汤四君子汤健脾益气砂仁、木香理气和中陈皮、半夏和胃降逆止呕临床应用：若脾阳不振，形寒肢冷：加附子、干姜。或用附子理中汤温中健脾。胃虚气逆，心下痞硬，干噫食臭：旋复代赭汤降逆止呕。中气大亏，少气乏力：补中益气汤病久及肾，肾阳不足，腰膝酸软，肢冷汗出：附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。还可辩证选用参苓白术散、七味白术散等。2．胃阴不足症状：（1）呕吐反复发作，吐量不多，或仅吐涎沫，时作干呕，口燥咽干；（2）胃中嘈杂，似饥而不欲食；（3）舌红少津，脉细数。治法：滋养胃阴，降逆止呕方药：麦门冬汤人参、麦冬、粳米、甘草——滋养胃阴半夏——降逆止呕临床应用：阴虚甚，五心烦热者：加石斛、沉香、花粉、知母、沙参、绿萼梅、养阴清热。呕吐较甚者：加橘皮、竹茹、枇杷叶和胃降逆阴虚便秘者：可加火麻仁、栝蒌仁、白蜜润肠通便。还可辩证使用益胃汤（沙参、麦冬、生地黄、玉竹、冰糖）竹叶石羔汤等。七、转归预后（一）实证：病程短，病情轻，易治愈。（二）虚证：病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。（三）失治误治：由实转虚，虚实夹杂，由轻转重。（四）久病久吐，脾胃衰败，化源不足，易生变证。因此呕吐应及时治疗，防止后天之本受损。还要重视其它疾病过程中的呕吐。八、介绍本病近年中医治疗研究情况九、预防调护（一）饮食要卫生，避免食不洁之物。（二）饮食有节，慎食生冷、辛辣、香燥之品；（三）避免风寒暑湿之邪或秽浊之邪的侵袭；（四）呕吐剧烈者应卧床休息。十、结语1．呕吐的病因为外邪、饮食、情志、脏腑虚弱所致；2．病机上分虚实两大类，实者为邪气犯胃，虚者多为脾胃虚弱，但两者可相互转化。然而总以胃失和降，胃气上逆为基本病机。3．法为和胃降逆。但应审因论治，不可盲目使用重镇降逆之品，以免留邪，应在解表、消食、解郁、化痰、补虚等疗法基础上，辅以和胃降逆之品，标本兼治，则胃气安和，呕吐自止。复习题：1．呕吐的定义是什么？呕吐与反胃、噎膈如何鉴别？2．呕吐的病因病机是什么？3．六个证型的治法及代表方剂是什么？[附]吐酸一、概述（一）、定义：吐酸是指胃中酸水上泛的症状，又叫泛酸，若随即咽下称为吞酸，若随即吐出称为吐酸。可单独出现，但常与胃痛兼见。（二）源流《证治汇补。吞酸》曰：“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，顷刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”《寿世保元。吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”二、证候特征：胃酸过多，酸水随胃气上泛于咽，随即咽下为吞酸，从口中吐出为吐酸。三、病因病机饮食不节——积滞中焦，郁而化热热邪犯胃，胃失和降吐酸——热证肝气郁结，郁而化热情志失调肝气郁结，横逆犯胃——脾胃虚弱，胃失和降——吐酸——寒证无论热证或寒证，总以肝气犯胃为主要病机。四、辩证论治（一）辩证要点辩寒热热证：嗳腐吞酸伴口苦咽干，舌红苔黄，脉数。寒证：吞酸时作伴喜热饮，四肢不温，便溏，舌淡苔白，脉沉迟。（二）分证论治1．热证症状：（1）吞酸时作，嗳腐气秽，口干中苦，咽干口喝；（2）胃脘闷胀，两胁胀满，心烦易怒；（3）舌红苔黄，脉弦数。治法：清泄肝火，和胃降逆。方药：左金丸加味黄连——苦寒泻火（实则泻其子），降逆止呕；吴萸——开郁散结，下气降逆。两药合用有辛开苦降，和胃降逆的作用。可加黄芩、山栀清肝热；加乌贼骨、瓦楞子以制胃酸。2．寒证症状：（1）吐酸时作，喜吐涎沫，饮食喜热，四肢不温，大便溏泄；（2）嗳气酸腐，胸脘胀闷；（3）舌淡苔白，脉沉迟。治法：温中散寒，和胃制酸方药：香砂六君子汤加吴茱萸香砂六君子汤——温中散寒，和胃止呕吴茱萸——温胃散寒，兼以制酸。有寒湿者可加苍术、藿香化湿醒脾。复习题：吞酸2个证型的治法及代表方剂是什么？[附]嘈杂一、概述（一）、定义：嘈杂是指胃中空虚，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，莫可名状，时作时止的病证，可单独出现，又常与胃痛吐酸兼见。（二）源流《丹溪心法。嘈杂》：“嘈杂，是痰因火动，治痰为先。”又说“食郁有热”《景岳全书。嘈杂》：“嘈杂一证，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣