广西中医大中医内科学讲义29便秘

中医内科学讲稿教材：王永炎.中医内科学.上海.上海科技出版社,1997章节:第四章,第八节(便秘)P200上课时间：一、概述（一）定义：便秘室指由于大肠的传导失司，导致大肠秘结，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。别名：大便难、肠约、热燥、后不利、风秘、风燥、脾约、热秘、阳结、虚秘、阴结、气秘、不更衣、湿秘等（二）源流《素问厥论》：“太阴之厥，则腹满？胀，后不利。”《素问举痛论》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”《医学心悟大便不通》将便秘分为“实闭、虚闭、热闭、冷闭”四种类型。（三）范围功能性便秘、肠道激惹综合症、肠炎恢复期、直肠即肛门疾病所致的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，均可参照本篇辨证论治。二、证候特征（一）表现形式不一或排便次数减少，排便周期延长；或粪质坚硬，便下困难；或排出无力，出而不畅。（二）伴随症状常兼有腹胀、腹痛、头晕头胀、嗳气食少、心烦失眠、肛裂、痔疮、便血、以及汗出、气短、心悸等症状。三、病因病机素体阴盛、热病之后肺热肺燥、过食辛辣肠胃积热（热结）过服热药、过食醇酒厚味忧愁思虑、抑郁恼怒气机郁滞（气滞）久坐少动恣食生冷、外感寒邪阴寒积滞（寒凝）大肠传导失司便秘过服寒凉饮食劳倦、素体虚弱年老体弱、久病产后气虚阳衰（气虚阳虚）病位在肠过食生冷、苦寒攻伐但与肺脾素体阴虚、病后产后肾关系密失血夺汗、年高体弱阴亏血少（阴虚血虚）切辛香燥热四、诊断要点（一）主要依据：排便次数减少，排便周期过长；或粪质坚硬，便下困难；或排出无力，出而不畅。（二）伴随症：可见腹胀、腹痛、纳呆、头晕、口苦、心烦失眠、肛裂、痔疮、排便带血、以及汗出、气短、头晕、心悸等症状。（三）发病常与外感寒热、饮食情志、脏腑失调、坐卧少动、年老体弱、等因素有关。起病缓慢，多表现为慢性病变过程。（四）纤维（电子）结肠镜等有关检查，常有助于部分便秘的诊断。（五）应排除其他内科疾病中所出现觉得便秘症状，本病证中老年多发，女性多见。五、鉴别诊断主要与积聚鉴别相同点：均可见腹部包块不同点：便秘的包块常出现于小腹的左侧；积聚腹部各处均可出现。便秘多扪及条索状物；积聚则形状不定。便秘的包块为燥屎内结，通下排便后消失或减少；积聚的包块则与排便无关。六、辨证论治（一）辨证要点1．辨排便周期便秘多数排便周期延长，日数不定，且伴有腹痛、腹胀、排便艰难；也有排便周期不延长，但大便干结，便下艰难；也有排便周期不延长，大便也不干结，但排出无力或出而不畅者。所以不能单依排便周期论便秘，应结合排便及粪质情况判断。2．辨排便粪质粪质干燥坚硬，便下困难，肛门灼热------燥热内结粪质干结，排出艰难--------------------阴寒凝结粪质不甚干结，排出断续不畅------------气滞粪质不干欲便不出，便下无力------------气虚3．辨舌质舌苔舌红少津、无苔或少苔------------------阴津亏少舌淡少苔------------------------------气血不足舌淡苔白------------------------------阴寒内结舌苔黄燥或垢腻------------------------肠胃积热（二）治疗原则“通下”为主，调理气机，滋润肠道。寒证泻实，虚证补虚（三）分证论治实秘 1．肠胃积热症状：大便干结，数日不通；腹胀腹痛，面红身热，口干口臭，心烦不安，小便短赤；舌红苔黄燥，脉滑数。治法：泻热导滞，润肠通便方药：麻子仁丸大黄、枳实、厚朴---通腑泻热火麻仁、杏仁、白蜜—润肠通便芍药----------------养阴和营临床应用：津伤者，可加生地、玄参、麦冬；肝火盛者，加更衣丸；燥热不甚，药后通而不爽者，用青麟丸；燥热甚者，用大承气汤。2．气机郁滞症状：大便干结或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽；肠鸣矢气，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气频作，食少纳呆；舌苔黄腻，脉弦。治法：顺气导滞方药：六磨汤木香---调气乌药---顺气沉香---降气大黄、槟榔、枳实---破气行滞临床应用：可加用厚朴、香附、柴胡等加强理气；气郁化火者，加用黄芩、栀子、龙胆草；气逆呕吐者，加半夏、旋复花、代赭石；忧郁者，加白芍、柴胡、合欢皮；气滞血瘀者，加桃仁、红花、赤芍。3．阴寒积滞症状：大便艰涩，排出困难；腹痛拘急，胀满拒按，胁下偏重，手足不温，呃逆呕吐；舌苔白腻，脉弦紧。治法：温里散寒，通便止痛方药：大黄附子汤附子---温里散寒大黄---荡除积滞细辛---散寒止痛临床应用：可酌加枳实、厚朴、木香助泻下；加干姜、茴香助散寒。虚秘1．气虚症状：粪质并不干硬，虽有便意，但临厕努挣乏力，便难排出；汗出气短，便后乏力，面白神乏，肢倦懒言；舌淡苔白，脉弱。治法：补气润肠方药：黄芪汤黄芪---补脾肺气火麻仁、白蜜---润肠通便陈皮---理气临床应用：气虚甚者，加人参、白术；气虚下陷者，用补中益气汤；肺气不足者，用生脉散；肾气不足者，用大补元煎。2．血虚症状：大便干结；面色无华，心悸气短，失眠多梦，健忘，口唇色淡；舌淡苔白，脉细。治法：养血润燥方药：润肠丸当归---滋阴养血；火麻仁、桃仁---润肠通便；枳壳---引气下行。临床应用：可加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠；血虚内热者加知母、胡黄连；阴血复，大便干燥者，用五仁丸。3．阴虚症状：大便干结如羊屎状；形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软；舌红少苔，脉细数。治法：滋阴通便方药：增液汤玄参、麦冬、生地---滋阴生津临床应用：可加芍药、玉竹、石斛助养阴；加火麻仁、柏子仁、栝楼仁增润肠功效；胃阴不足者，用益胃汤；阴亏热盛者，用增液承气汤。4．阳虚症状：大便干或不干，排出困难；小便清长，面色晃白，四肢不湿，腹中冷痛，得热则减，腰膝冷痛；舌淡苔白，脉沉迟。治法：温阳通便方药：济川煎肉豆蔻、牛膝---温补肾阳、润肠通便；当归---养血润肠；升麻、泽泻---升清泻浊；枳壳---宽肠下气。临床应用：老人虚冷便秘---用半硫丸；脾阳不足者，用温脾汤；肾阳不足者，用肾气丸。七、转归预后便秘日久，可引起肛裂、痔疮，并影响脾胃纳化功能，甚则浊气上逆，变证丛生。年老体弱，产后病后，体虚便秘者，治疗宜缓缓图之，难求速效。便秘若积极治疗，结合饮食，情志、运动等调护，多能在短期内康复。八、预防与调摄（一）勿食辛辣厚味，或饮酒无度。宜多食清淡，如：新鲜蔬菜、水果。（二）养成定时大便的习惯。（三）心情舒畅戒忧思郁怒。九、小结（一）便秘食临床常见病证，分虚实两类。实多为邪热、寒积、气滞引起邪滞胃肠，壅塞不