广西中医大中医内科学讲义37癃闭

PAGE1PAGE1中医内科学讲稿教材.王永炎．中医内科学．上海：上海科技出版社，1997章节：第六章.第三节(癃闭)P253上课时间：

一、概述(一)定义:癃闭是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种病症。“癃”:小便不利,点滴而短少,尿量少于400ml,病势较缓轻。“闭”:小便闭塞,点滴全无,尿量少于100ml,病势较急重。

东汉时为避讳汉殇帝刘隆,把“癃”改为“淋”,称为“淋病”和“小便不利。(二)源流1.此病首见于《内经》:内经就明确指出本病的病位在膀胱,主要病理机制是膀胱气化不利.2.《诸病源候论》、《丹溪心法》景岳全书中对本病的病因、症状、治法等都有详细的记载.3．《千金方》指出:癃闭也可以导致死亡.(三)范围相当于现代医学中各种原因引起的尿潴留、无尿症.如:神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石梗阻、尿路肿瘤梗阻、前列腺增生、脊髓炎等病所致的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿、无尿症.二、症候特征(一)以尿量减少,排尿困难为主要表现;(二)轻重不一;轻者小便不利,点滴而短少,尿量少于400ml,重者小便闭塞,点滴全无,尿量少于100ml.(三)伴随症状可有小腹胀满,小便欲解不出.三、病因病机1.湿热蕴结辛辣肥甘厚味,湿热下注

下阴不洁,膀胱湿热阻滞膀胱气化不利癃闭(实)下焦湿热素盛,肾移热于膀胱2.肺热气壅热壅于肺,肺失肃降肺热下移膀胱,热气闭阻水道通调不利癃闭(实)3.肝气郁滞七情过极肝气郁结三焦气化失常,水道受阻癃闭(实)

4.尿路阻塞跌打损伤,瘀血停滞肿块砂石,阻塞尿路排尿困难癃闭(实)5.脾气不升饮食劳倦伤脾清气不升

久病体虚浊气不降膀胱气化无权癃闭(虚)

6.肾元亏虚年老久病肾虚

房劳生育不节肾阴不足,水府枯竭癃闭(虚)病因:湿、热、肝郁、尿路阻塞、脾肾亏虚.

病位:主要在膀胱,与肾关系最密切,与三焦、肺、脾都有关.

病机:膀胱气化功能失调.

病性:有虚、实两个方面四、诊断要点(一)主要依据:小便不利,点滴不畅,(二)病史、诱因:老年男性、产后妇女、术后病人、慢性肾病史、泌尿系结石史、盆腔肿瘤史等.

(三)症候特征

1.小便不利,点滴不畅,或闭塞不通,小便量少,无尿意叩诊膀胱无浊音(多为肾功能衰竭引起的少尿或无尿).

2.小便不利,点滴不畅或不通,但小腹胀满,小便欲解不出叩诊膀胱浊音(多为尿潴留).(四)、实验室:

1.B超:膀胱、双肾、输尿管、前列腺

2.X光:腹部平片、静脉肾盂造影.

3.膀胱镜.

4.肛门指诊.五、鉴别诊断

(一)癃闭与淋证共同点:小便量少,排尿困难.

不同点:癃闭--日尿总量少,甚则无尿,无尿痛尿急现象.

淋证--日尿总量正常,伴尿频、尿急、尿痛现象.(二)关格

共同点:小便不通.

不同点:癃闭--无吐逆症状.

关格--是一种独立的疾病,呕吐与小便不通并见.六、辨证论治

(一)辨证要点1.辨主因:(1)热:尿热赤短涩、舌质红、苔黄、脉数.

热壅于肺:口干欲饮、咽干、气促.

热积膀胱:口渴不欲饮、小腹胀满.(2)虚:时欲小便而不得出,神疲乏力.

肾虚命门火衰:年老排尿无力、腰膝酸冷.

脾虚中气不足:小便不利兼少腹胀坠、肛门下坠.(3)瘀:尿线变细或排尿中断、腰酸疼痛、舌质紫暗.2.辨虚实:(1)实证:起病急,病程短,体质好,尿流窘迫,赤热或短涩,舌红、苔黄,脉弦涩或数.多因湿热蕴结、浊瘀阻塞、肝郁气滞、肺热气壅所致.(2)虚证:起病缓,病程长,体质差,尿流无力,精神疲倦,舌淡、脉沉细弱.多因脾气不升、肾阳亏虚、命门火衰、气化不及州都所致.3.辨轻重:轻:小便不利,点滴短少,病势较缓.癃轻重:小便闭塞,点滴全无,病势较急,严重者还可见到头晕、头痛、恶心、呕吐、神昏、喘促、水肿等症.闭重(二)治疗原则根据“六腑以通为用”的原则,着眼于通

实通过清利湿热、散瘀结、利气机--通调水道

虚通过补脾胃、助气化--小便自通

注意点

肺为水之上源,上窍开则下窍自通--提壶揭盖.导尿或针灸在必要时应用.(三)分证证治

1.膀胱湿热

(1)症状

主症:小便点滴不通或量少.

兼症:尿短赤灼热,小腹胀满,口苦口粘,渴不欲饮,大便不畅,舌苔根黄腻,舌红脉滑数有力.

(2)病机概要:湿热蕴结于膀胱,膀胱气化不利.

(3)治法:清热利湿,通利小便.(4)方药:八正散加减.

本方集车前子、木通、滑石、瞿麦、扁蓄等诸利水通淋之品,清利湿热,伍以栀子清泻三焦之湿热,大黄泻热降火,灯芯导热下行,甘草和药缓急,共奏清热泻火,利水通淋之功效.临床应用:

下焦热甚者:加银花、黄柏.

下焦湿热盛:加四妙散.

心火旺:加导赤散.

肾阴虚火旺:改用滋肾通关丸生地、牛膝、车前子.

日久出现瘀血症状:加丹参、泽兰、蒲黄.

出现中焦湿热者:可用黄连温胆汤加味.2.肺热壅盛症状:

主症:小便不利或点滴不通.

兼症:咽干、烦渴欲饮、呼吸急促或咳嗽、苔薄、黄脉数.(2)病机概要:肺热内盛,通调失职,水道不通.

(3)治法:清肺热,利水道.

(4)方药;清肺饮.方中黄芩、桑白皮、麦冬、清泻肺热,滋养肺阴,车前子、木通、茯苓、山栀等清热通利,使上焦热邪得清,则下焦小便自通.临床应用:

心火旺盛:加川连、灯芯、竹叶.

热胜津伤:加沙参、天冬、茅根.

热结肠腑:加大黄、杏仁等.

兼有表证:加薄荷、桔梗等.3.肝郁气滞症状:

主症:小便不通或通而不爽.

兼症:胁腹胀满,多烦喜恕,舌红苔薄黄,脉弦.病机概要:七情过极,肝气郁滞,疏泄失常,水道不通.(3)治法:疏利气机,通利小便.

(4)方药:沉香散

方中沉香、橘皮疏达肝气,当归.王不留行行气活血,石苇、冬葵子、滑石通利水道.临床应用

气滞重:加六磨饮.气郁化火:加栀子、丹皮、龙胆草.4.尿道阻塞症状:

主症:小便点滴而下,尿线细或尿中断现象.

兼症:小腹胀满疼痛,舌紫暗有瘀点,脉细涩.(2)病机概要:尿道瘀阻,闭塞不通.

(3)治法:行瘀散结,清利水道.

(4)方药:代抵当丸

方中归尾、山甲、桃仁、大黄、芒硝通瘀散结,生地凉血滋阴,肉桂助膀胱气化以通尿闭.临床应用

瘀血明显:加桃仁、红花、牛膝.

气血两虚:加黄芪、丹参、归身.

小便短暂不通,胀痛难忍:加麝香0.09-0.15g置胶囊吞服.

尿路结石:加三金汤、冬葵子、瞿麦、扁蓄等5.脾气不升(1)症状

主症:时欲小便而不得出,或量少而不爽.

兼症:气短,语音低微,小腹坠胀精神疲乏,食欲不振,舌淡,脉细.病机概要:中气不足,清气不升,浊气不降.(3)治法:补气升清,利尿降浊.

(4)方药:补中益气汤合春泽汤.补中益气汤适用于脾胃气虚证及气虚下陷证;春泽汤用于气虚水浊内停证.

人参、黄芪补益中气,桂枝温通阳气,助膀胱气化,升麻、柴胡升清气使浊气易降,二苓、泽泻、白术可健脾利水渗湿

临床应用:

气阴两虚者改用补阴益气煎.

脾虚累及肾气虚者,加用济生肾气丸.6.肾阳衰惫:症状:

主症:小便不通或点滴不爽,排出无力.

兼症:面色苍白,神气怯弱,畏寒怕冷,腰膝冷酸软无力,舌淡苔白,脉沉细弱.(2)病机概要:肾阳不足,命门火衰,气化不及州都.

(3)治法:温补肾阳,化气利尿.(4)方药:济生肾气丸.

方中熟地滋补肾阴,萸肉.淮山滋补肝脾,辅助滋补肾阴,少量桂枝、附子温补肾中阳气,意在微微生长少火以生肾气,泽泻、茯苓、车前子利水渗湿,丹皮清泻肝火,牛膝补阳利水.同时引药下行.本方配伍属“阴中求阳”之类.临床应用:

兼脾气虚者:合用补中益气汤.

兼精血不足者:改用香茸丸.

若小便量少或无尿并呕吐神昏者:可用温经汤合吴茱萸汤,此时病情危重.应同时用西医抢救患者.七.转归预后

(一)先“闭”后“癃”,尿量渐增:是病情好转的标志,预后较好,若正确治疗可望痊愈.

(二)先“癃”后“闭”,尿量全无:提示病情由轻转重.

(三)出现:无尿,恶心呕吐,水肿,烦躁,神昏者提示已转变为“关格”,病情危急,抢救不及时可致死亡.八、预防与调护

(一)锻练身体,增强抵抗力.

(二)保持心情舒畅,免七情过极.

(三)保持外阴清洁,防止外邪从下而入,特别是经期孕期房事前后的卫生.(四)良好的生活习贯:多喝水,定时排尿,不穿过紧的裤子,饮食宜清淡等.

(五)积极治疗石淋、水肿等病九、介绍近几年本病中医药治疗.研究情况1.中药外敷,脐疗,针灸疗法2.单味药研究(大黄.黄芪.人参.丹参3.冬虫夏草及其制剂十、小结1.本病病因多为湿、热、肝郁、尿路阻塞、脾肾亏虚所